劉廣交 鐘曉芬 李 琳

廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院一內(nèi)科 514071

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國人口的老齡化不斷加速，心房顫動已成為嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，自法國波爾多團隊于1996年首先嘗試以導管消融治療局灶性房顫以來，至今導管消融已經(jīng)被世界多個主要心律失常學會指南推薦為房顫的一線治療方法，也是房顫唯一的根治方法。射頻消融通過在局部升溫達到破壞心律失常的病灶[1]，冷凍消融則是通過低溫冷凍組織來達到破壞異常心臟傳導系統(tǒng)的目的。自2006年第一代冷凍球囊技術面世以來，經(jīng)過改良后于2012年進入我國[2]，成為心律失常治療領域的一個熱點。本研究旨在對比兩組患者在冷凍消融基礎上加用穩(wěn)心顆粒的療效和安全性,總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選取2016年1月—2018年1月來我院就診，診斷為心房顫動并接受冷凍球囊消融治療的40例陣發(fā)性房顫患者，隨機分為觀察組和對照組各20例，入選對象均經(jīng)過本院倫理委員會通過，簽署知情同意書。觀察組在冷凍消融術基礎上加用穩(wěn)心顆粒，對照組單純行冷凍消融術。其中觀察組男16例，女4例，年齡42～76歲；對照組男15例，女5例，年齡46～76歲；所有入選對象均接受多種抗心律失常藥物而效果欠佳，經(jīng)食道超聲心動圖檢查無左心耳及左心房血栓，術前1d行經(jīng)食管超聲檢查證實無心房血栓，行左心房及肺靜脈CT排除肺靜脈狹窄及畸形，所有患者均排除瓣膜性心臟病或其他嚴重的器質(zhì)性心臟病，符合2014美國房顫管理指南[3]規(guī)定的診斷標準及房顫介入治療指征，均同意接受導管消融治療并簽署手術知情同意書。兩組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、左心室大小、射血分數(shù)等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 冷凍球囊消融方法 (1)房間隔穿刺成功后，應用14F的可控長鞘將導引鋼絲放置在靶肺靜脈，球囊導管經(jīng)鋼絲導引放置在左心房—肺靜脈連接部；(2)充盈球囊；(3)經(jīng)過球囊內(nèi)導引鋼絲的中空管向肺靜脈注射造影劑，如果造影劑無泄漏，即表明球囊完全封堵了靶肺靜脈的血液回流；(4)利用球囊導管尾端連接的制冷系統(tǒng)，將球囊溫度迅速降低，制冷90s后局部溫度迅速降低(上肺靜脈在-45℃以下，下肺靜脈在-40℃以下)，從而達到電隔離肺靜脈的目的。

1.3 術后用藥 (1)口服華法林鈉片(芬蘭奧立安公司，批準文號:H20171095)3個月，用法(2.5～5mg/d)，控制INR2～3之間，根據(jù)患者卒中風險積分確定是否停用；(2)口服抗心律失常藥至術后3個月，若心律持續(xù)為竇性則停用；(3)觀察組在以上用藥基礎上加用穩(wěn)心顆粒(山東步長制藥股份有限公司，國藥準字Z10950026)，用法5g/次，3次/d沖服，連續(xù)服用6個月。

1.4 療效判斷 患者1～6個月后返回醫(yī)院門診隨訪，詢問有無房顫、房撲、房性心動過速及術后并發(fā)癥的相關癥狀發(fā)生，進行常規(guī)心電圖和24h動態(tài)心電圖檢查，以判斷是否出現(xiàn)快速型房性心律失常。如果術后6個月內(nèi)有房顫、房撲及房性心動過速等復發(fā)的相關電學證據(jù)，則判定為冷凍球囊消融治療失敗[4]。

2 結果

40例陣發(fā)性心房纖顫，均恢復為竇性心律，觀察組和對照組各20例陣發(fā)性房顫患者中，各有2例需射頻消融補點后恢復竇性心律，即刻肺靜脈電隔離(PVI)成功率均為90%(18/20)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，6個月內(nèi)隨訪觀察組房顫復發(fā)率(包括房性心動過速、心房撲動和房顫)為10%(2/20)，比對照組的25%(5/20)低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.856,P=0.032<0.05)；其中觀察組有1例陣發(fā)性房撲、1例陣發(fā)性房顫，行二次消融術成功；對照組中房性快速性心律失常發(fā)作5例，其中3例陣發(fā)性房顫及2例房性心動過速，行二次消融術成功。兩組均未出現(xiàn)明確藥物不良反應。

3 討論

陣發(fā)性心房纖顫是臨床最常見的心律失常之一，其發(fā)病率隨著年齡增長而升高，常常合并高血壓、糖尿病、心力衰竭等疾病，與同年齡非房顫患者相比較，生活質(zhì)量相對較差，長期需要藥物治療維持，即使規(guī)范使用藥物治療，仍容易出現(xiàn)血栓栓塞重要臟器及心力衰竭等嚴重的并發(fā)癥，嚴重時可危及生命[5]；可看到，本研究隨機選取的病例均以中老年患者為主，年齡為42～76歲，約一半的患者合并高血壓和糖尿病，需要服用較多的藥物，如降壓藥、降糖藥等，服藥依從性相對差，除此之外，所有患者有個共同特點是曾接受多種抗心律失常藥物，但效果均欠佳，且服用多種藥物容易相互作用發(fā)生不良反應，對肝腎功能亦有一定的影響，所以對于此類病人，如果能根治心律失常，不僅能提高患者的生活質(zhì)量，還能延緩心臟病病程的發(fā)展，從長遠來看，還能減輕患者的經(jīng)濟負擔。按2014美國房顫管理指南[3]，陣發(fā)性房顫患者是經(jīng)皮冷凍球囊導管消融治療的最佳適應證。冷凍球囊機理是利用液態(tài)氧化亞氮(N2O)氣化吸熱，使球囊內(nèi)部溫度降低至-88.47℃[6]，當與球囊接觸的組織溫度<-40℃時，即起到冷凍治療的作用，可分為三部分：局部溫度過低，產(chǎn)生可逆的組織損害；細胞內(nèi)及細胞外冰塊形成，導致組織破壞、細胞破裂；冰塊融化后細胞死亡 (包括壞死和凋亡)。冷凍能量導致機體損傷的機制較為復雜，包括冷凍—融化、出血、炎癥和纖維變性等，最終導致永久性細胞功能破壞[7]。將球囊放置至肺靜脈達到肺靜脈隔離而治療房顫，理論上冷凍球囊消融最適合肺靜脈觸發(fā)的陣發(fā)性房顫患者，在本研究中，筆者體會到冷凍消融對病變組織的消融比以往傳統(tǒng)使用的射頻消融更均勻、更徹底，且患者均無訴明顯疼痛，手術時間也短，有利于提高心房顫動治療的有效性和安全性。

冷凍球囊消融技術治療房顫的有效性目前已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)得到臨床論證。歐美臨床研究報道的冷凍球囊導管消融急性成功率為81.3%～97.5%[6]；冷凍球囊治療心房纖顫近年來在國外有較大發(fā)展，從早期的第一代冷凍球囊發(fā)展到目前的第二代、第三代冷凍球囊，另外冷凍的方式也在不斷改進，冷凍效果得到不斷的提高[8]；其有手術時間短、穩(wěn)定性好、耐受性好、成功率高的特點，有Meta分析顯示，冷凍球囊消融治療AF肺靜脈電隔離成功率高，隨訪12個月手術成功率超過70%[9]，在本次研究中，兩組患者即刻肺靜脈電隔離成功率均為90%，說明成功率較高，另外冷凍消融理論上不會造成靜脈血管狹窄和穿孔，本次所有患者均沒有發(fā)現(xiàn)手術并發(fā)癥。

按中醫(yī)理論AF屬于“心悸”“胸痹”及“怔仲”范疇，其證候?qū)W研究是患者存在氣陰兩虛、心脈瘀阻兩證，穩(wěn)心顆粒由純中藥制劑組成，含有成分如甘松、黨參、黃精、三七、甘松、琥珀等，其中黨參、黃精益氣養(yǎng)陰、健脾化源；琥珀寧心復脈、活血利水；三七、甘松理氣化瘀、開郁醒脾[10]。而陣發(fā)性心房纖顫患者中的心房電重構(AER)的發(fā)生、持續(xù)及其引起的一系列心房功能改變，而離子通道的變化是AER的電生理學基礎[11]。穩(wěn)心顆粒是近年來國家批準生產(chǎn)的第一個治療心律失常的純中藥制劑，對治療心房纖顫具有良好的療效，同時又不具有其他抗心律失常藥物的不良反應及副作用[12]。穩(wěn)心顆粒是純中藥制劑，其通過膜抑制和延長動作電位的作用，能阻斷折返激動，從而達到治療房顫、室性早搏及房性早搏等心律失常的目的[13]，因穩(wěn)心顆粒的確切抗心律失常作用，很多學者對穩(wěn)心顆粒的主要成分甘松的提取物纈革酮進行大量的研究，最后發(fā)現(xiàn)其主要作用于心肌細胞膜上的離子通道而產(chǎn)生抗心律失常的作用，其抑制鈉離子的內(nèi)流，促進鉀離子的外流，還能延長心房肌、心室肌及傳導系統(tǒng)的動作電位時間，能打斷折返激動，降低心肌細胞的自律性，從而達到治療心房纖顫的目的[12]；眾所周知，抗心律失常藥物中胺碘酮可以使心房纖顫的患者恢復竇性心律[14]，有研究表明，穩(wěn)心顆粒能起到類似胺碘酮的作用，且不良反應明顯較胺碘酮少[15]，在臨床中，常常用穩(wěn)心顆粒來治療房性、室性、房顫等心律失常，是一個廣譜的抗心律失常中成藥，基于此，筆者對觀察組患者在冷凍消融的基礎上，通過聯(lián)合應用具有抗心律失常作用穩(wěn)心顆粒，可以看到兩組患者的PVI相同，但觀察組的房顫、房撲、房性心律失常的復發(fā)率明顯低于對照組，其遠期療效更好，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，得出穩(wěn)心顆粒確實能起到類似胺碘酮的療效。

目前，根據(jù)2014年美國心房纖顫指南中，陣發(fā)性心房纖顫治療推薦使用導管消融替代抗心律失常藥物，為臨床一線的治療方法[16]，和射頻消融比，冷凍球囊消融一般不會產(chǎn)生疼痛，容易被患者接受。目前已有將冷凍應用于嬰兒心房顫動介入治療的研究報道，其應用范圍得到不斷擴大，需要進一步完善改良導管技術，并對其機制及長期有效性、安全性等方面做進一步臨床研究。

由于冷凍消融具有標測和消融的雙重功能即在一定的溫度范圍內(nèi)可以造成可逆性損傷，允許試探消融靶點的特殊功能。冷凍消融從組織攝取熱量，使局部溫度降低，對組織的損傷較小，可以在很大程度上減少心肌穿孔和血栓形成的危險，目前隨著技術的不斷發(fā)展，冷凍消融技術已成為治療陣發(fā)性心房纖顫患者的可靠治療手段，為陣發(fā)性心房纖顫患者的治療提供了新的方向，這項技術在臨床的應用會越來越廣泛，使越來越多的房顫患者獲益。本研究中術后聯(lián)合穩(wěn)心顆粒后心房纖顫復發(fā)律得到明顯減少，為中西醫(yī)結合治療心律失常提供一定的臨床經(jīng)驗，但由于本文病例相對少，其作用的確切機制及遠期療效尚需進一步的臨床循證醫(yī)學證實。