仝宗興 洛陽北方企業(yè)集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院麻醉科，河南省洛陽市 471000

隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的逐年增加，人們對術(shù)后鎮(zhèn)痛問題的關(guān)注度也不斷提升[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛管理尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”，理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案在最大限度降低疼痛的同時(shí)應(yīng)具有較低的不良反應(yīng)發(fā)生率[2]。胃腸功能障礙是增加剖宮產(chǎn)術(shù)后住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)的主要因素；因此，維持正常胃腸功能是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案選擇的重點(diǎn)考慮問題之一[3]。目前鎮(zhèn)痛泵的使用多采用靜脈、皮埋、椎管內(nèi)三種方案，相關(guān)研究多集中于鎮(zhèn)痛效果方面[4]，對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響的研究仍十分少見。本文分析了三種鎮(zhèn)痛方案對產(chǎn)婦疼痛及胃腸功能的影響，旨在為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵給藥方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2016年3月—2017年10月間在我院行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦180例。篩選標(biāo)準(zhǔn)：胃腸功能正常，自愿參與本研究，簽署知情同意書；無腹部手術(shù)史和麻醉、鎮(zhèn)痛藥過敏史，圍術(shù)期未使用影響胃腸功能的藥物。隨機(jī)分為靜脈鎮(zhèn)痛泵組、皮埋鎮(zhèn)痛泵組、硬膜外鎮(zhèn)痛泵組，每組60例。靜脈鎮(zhèn)痛泵組中平均年齡(27.3±5.1)歲，平均BMI 30.4±5.6，ASAⅠ/Ⅱ級42/18例，孕周(38.0±1.0)周。皮埋鎮(zhèn)痛泵組中平均年齡(27.0±5.3)歲，平均BMI 30.3±5.5，ASAⅠ/Ⅱ級44/16例，孕周(38.2±0.9)周。硬膜外鎮(zhèn)痛泵組中平均年齡(26.9±5.8)歲，平均BMI 30.6±5.2，ASAⅠ/Ⅱ級40/20例，孕周(38.1±1.3)周。三組一般資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 麻醉方法：剖宮產(chǎn)前禁食12h、禁水6h，入室后開發(fā)靜脈通路并連接監(jiān)護(hù)儀，L2～3間隙硬膜外穿刺，使用試驗(yàn)量為3ml 的2%利多卡因檢驗(yàn)，確診未到蛛網(wǎng)膜下腔和血管后，給予利多卡因復(fù)合羅哌卡因7～10ml，出現(xiàn)麻醉平面后開始消毒鋪巾手術(shù)。鎮(zhèn)痛方法：靜脈鎮(zhèn)痛泵組：剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈滴注負(fù)荷量舒芬太尼 5μg，鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼3μg/kg)連接三通接頭和靜脈套管針；皮埋鎮(zhèn)痛泵組：剖宮產(chǎn)術(shù)后皮下注射負(fù)荷量舒芬太尼 5μg，20號套管針埋置于產(chǎn)婦上臂內(nèi)側(cè)靠近腋窩位置皮下，連接鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼3μg/kg)；硬膜外鎮(zhèn)痛泵組：剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外腔推注負(fù)荷量利多卡因復(fù)合羅哌卡因4ml，鎮(zhèn)痛泵(0.15%羅哌卡因、50μg舒芬太尼)連接硬膜外導(dǎo)管。上述鎮(zhèn)痛泵輸入速度設(shè)定為2ml/h，自控追加鎮(zhèn)痛劑量2ml/次，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，首次下床活動及肛門排氣時(shí)間，術(shù)后48h內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)(腹脹、惡心、嘔吐)。評估術(shù)后6h、12h、24h、36h、48h靜態(tài)和動態(tài)(體位變動、咳嗽)時(shí)的VAS評分，并抽取肘靜脈血5ml，3 000r/min離心10min，Elisa法測定血清TNF-α、IL-6、胃動素水平，試劑盒購于上海邦奕生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 三組剖宮產(chǎn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分均<4分。剖宮產(chǎn)術(shù)后6h、12h、24h，硬膜外鎮(zhèn)痛泵組靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛泵組、皮埋鎮(zhèn)痛泵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；皮埋鎮(zhèn)痛泵組靜態(tài)和動態(tài)VAS評分均明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛泵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及胃腸道不良反應(yīng)比較 硬膜外鎮(zhèn)痛泵組剖宮產(chǎn)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間明顯早于靜脈鎮(zhèn)痛泵組、皮埋鎮(zhèn)痛泵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組剖宮產(chǎn)術(shù)后首次下床活動時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。硬膜外鎮(zhèn)痛泵組剖宮產(chǎn)術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛泵組、皮埋鎮(zhèn)痛泵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

注：與靜脈鎮(zhèn)痛泵組相比，aP<0.05；皮埋鎮(zhèn)痛泵組，bP<0.05。

表2 剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)及胃腸道不良反應(yīng)比較

注：與靜脈鎮(zhèn)痛泵組相比，aP<0.05；皮埋鎮(zhèn)痛泵組，bP<0.05。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6、胃動素水平比較 剖宮產(chǎn)術(shù)后6h、12h、24h、36h、48h硬膜外鎮(zhèn)痛泵組TNF-α、IL-6水平明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛泵組、皮埋鎮(zhèn)痛泵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；硬膜外鎮(zhèn)痛泵組胃動素水平明顯高于靜脈鎮(zhèn)痛泵組、皮埋鎮(zhèn)痛泵組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于腹部手術(shù)的一種，對產(chǎn)婦胃腸功能影響較大，手術(shù)操作、疼痛、麻醉藥種類、胃腸激素分泌、炎癥反應(yīng)等原因均會導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后胃腸功能障礙。理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案應(yīng)在保證鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)上，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，盡早恢復(fù)產(chǎn)婦胃腸功能，減輕消化道不適癥狀，保證恢復(fù)飲食時(shí)間，達(dá)到加速康復(fù)，減少住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用的目的[5]。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)目前臨床尚無統(tǒng)一評定標(biāo)準(zhǔn)，本文以術(shù)后客觀指標(biāo)變化情況為判定標(biāo)準(zhǔn)，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣和下床活動時(shí)間、胃腸道不良反應(yīng)以及炎性因子、胃動素。

本文顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛泵組剖宮產(chǎn)術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間較靜脈鎮(zhèn)痛泵和皮埋鎮(zhèn)痛泵明顯縮短，腹脹、惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯降低。其可能原因如下：舒芬太尼為選擇性較高的阿片受體強(qiáng)效激動劑，可抑制腸道蠕動，減弱消化道分泌能力，硬膜外鎮(zhèn)痛泵中使用的羅哌卡因降低了舒芬太尼的劑量，有助于緩解對胃腸功能的不良作用。同時(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛泵組剖宮產(chǎn)術(shù)后6h、12h、24h的VAS評分明顯低于靜脈鎮(zhèn)痛泵和皮埋鎮(zhèn)痛泵組，說明硬膜外鎮(zhèn)痛泵術(shù)后24h內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果更佳，有助于促進(jìn)產(chǎn)婦盡早下床活動，有利于胃腸功能的恢復(fù)。炎癥反應(yīng)可抑制胃腸道正常生理功能，手術(shù)、麻醉等因素均可誘發(fā)機(jī)體釋放大量的炎性因子，其中TNF-α、IL-6是典型的炎性因子，能夠敏感反映出炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度[6]，本文中硬膜外鎮(zhèn)痛對TNF-α、IL-6的抑制作用明顯優(yōu)于靜脈和皮埋鎮(zhèn)痛泵，可能與羅哌卡因作為長效局麻藥能夠抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)。胃動素水平與術(shù)后胃腸功能密切相關(guān)，其含量與胃腸動力呈明顯正相關(guān)；本文中硬膜外鎮(zhèn)痛泵組胃動素水平明顯高于靜脈鎮(zhèn)痛泵組、皮埋鎮(zhèn)痛泵組，說明術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛胃腸道功能恢復(fù)更快。

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)TNF-α、IL-6、胃動素水平比較

注：與靜脈鎮(zhèn)痛泵組相比，aP<0.05；皮埋鎮(zhèn)痛泵組，bP<0.05。