陶 萍 廈門大學附屬第一醫(yī)院，福建省廈門市 361000

隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展，玻璃化冷凍技術(shù)在生殖醫(yī)學領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用，冷凍胚胎復(fù)蘇移植術(shù)(FET)的臨床結(jié)局有了較好的改善[1]。影響FET臨床結(jié)局的因素很多，其中最重要的影響因素之一是解凍的胚胎質(zhì)量[2]。目前較多的研究結(jié)果傾向于優(yōu)先選擇囊胚解凍移植，但在實際的工作中每例病人凍融的胚胎情況不盡相同。因此如何選擇最優(yōu)胚胎進行移植，盡量減少FET次數(shù)，并減少多胎率是臨床工作需要解決的問題。本文回顧性分析了我中心2017年2月—2018年3月487例FET周期，按照胚胎移植的個數(shù)、卵裂胚或囊胚、胚胎質(zhì)量進行分組，通過比較各組臨床妊娠率，以期為臨床選擇胚胎移植提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院在2017年2月—2018年3月期間行FET治療患者487例，患者的年齡<40歲，同時排除子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥患者，所有胚胎均以玻璃化快速冷凍法進行冷凍。按照胚胎移植的個數(shù)、卵裂胚或囊胚、胚胎質(zhì)量分為四大組：雙囊胚組(91例)、雙卵裂胚組(175例)、單囊胚組(176例)和單卵裂胚組(45例)。其中單囊胚組下分：A單優(yōu)質(zhì)囊胚組、B單可用囊胚組、C單次級囊胚組；單卵裂胚組中的優(yōu)質(zhì)卵裂胚分為：D單Ⅰ級組，E單Ⅱ級組。

1.2 方法

1.2.1 卵裂期胚胎評分。按Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)，將胚胎分為4級。Ⅰ級：細胞大小均勻，形狀規(guī)則，胞質(zhì)均勻清晰，透明帶完整，無顆?，F(xiàn)象，無碎片或碎片<10%；Ⅱ級：細胞大小略不均勻，形狀略不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆粒現(xiàn)象，碎片在10%～20%之間； Ⅲ級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形狀不規(guī)則，胞質(zhì)可有顆?，F(xiàn)象，或碎片在21%～50%之間；Ⅳ級：細胞大小嚴重不均，胞質(zhì)可有嚴重的顆?，F(xiàn)象，或碎片>50%。細胞數(shù)在6細胞及以上的Ⅰ級、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)卵裂胚。

1.2.2 囊胚培養(yǎng)及觀察。將d3選擇繼續(xù)囊胚培養(yǎng)的胚胎從卵裂胚培養(yǎng)液(G1 Virtolife 瑞典)轉(zhuǎn)移到新鮮囊胚培養(yǎng)液(G2 Virtolife 瑞典)微滴中，置培養(yǎng)箱培養(yǎng)至d5～6，觀察胚胎發(fā)育情況，根據(jù)Garnder囊胚分級法將囊胚分為6級。1級：早期囊胚, 囊胚腔體積小于囊胚總體積一半；2級：囊胚腔體積大于囊胚總體積一半；3級：囊胚腔占滿整個囊胚；4級：膨大囊胚，透明帶變??；5 級：正在孵化的囊胚：6級：完全孵化出的囊胚。3～6級囊胚還需對內(nèi)細胞團(Inner cell mass,ICM)和滋養(yǎng)層細胞(Trophectoderm,TE)分級。ICM 評分:A級，細胞多,結(jié)合緊；B級，細胞較少,結(jié)合較松散；C級，細胞數(shù)極少。TE評分：A級，細胞多,鐮刀狀；B級，細胞較少,較松散；C級,細胞數(shù)極少。將評分在AA、AB、BA級的囊胚定為優(yōu)質(zhì)囊胚， BB級為可用囊胚，帶C的均為次級囊胚。

1.2.3 冷凍解凍。本生殖中心胚胎的冷凍解凍采用玻璃化冷凍法，選用Kitazato(日本)的玻璃化冷凍液和玻璃化解凍液，冷凍解凍步驟按試劑說明書要求操作，所有囊胚冷凍前進行激光皺縮操作，移植前均進行激光輔助孵化操作。

1.2.4 移植結(jié)局。術(shù)后4～5周行B超檢查探及妊娠囊，確定為臨床妊娠，未探及妊娠囊判定為未臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學方法 本次試驗探究中所有數(shù)據(jù)全部采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理分析，計量資料采用t檢驗，當P<0.05時差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四大組基本情況比較 四組的平均年齡、不孕年限、不孕因素、基礎(chǔ)FSH、移植日內(nèi)膜厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 四大組臨床結(jié)局比較 四組中雙囊胚組臨床妊娠率和多胎妊娠率均最高(P<0.05)，單卵裂胚組流產(chǎn)率最高(P<0.05)，單囊胚組與雙卵裂胚組臨床妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單囊胚組多胎妊娠率顯著低于雙卵裂胚組(P<0.05)。見表2。

表1 四大組基本情況比較

表2 四大組臨床結(jié)局比較(%)

注：與其他組比，*P<0.05，單囊胚組與雙胚胎組比，#P<0.05。

2.3 單囊胚組與單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組內(nèi)臨床結(jié)局比較 五組單胚胎移植組中A組妊娠率最高(P<0.05)。A組和B組妊娠率均高于單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組(P<0.05)。單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組中D組妊娠率顯著高于E組(P<0.05)。五組中C組妊娠率最低(P<0.05)。ABD組流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，C、E組因妊娠例數(shù)過少未進行比較。見表3。

表3 單囊胚組與單優(yōu)質(zhì)卵裂胚組內(nèi)臨床結(jié)局比較(%)

注：與其四他組比，*P<0.05，與CDE組比#P<0.05，與其他四組比，△P<0.05，與E組比□P<0.05。

3 討論

因為移植當日激素水平過高、宮腔積液過多而取消移植的全胚冷凍周期和新鮮周期移植失敗的患者都需要行FET。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，玻璃化冷凍技術(shù)被廣泛應(yīng)用到臨床后，減小了冷凍解凍對胚胎質(zhì)量的損傷，F(xiàn)ET的臨床結(jié)局有了很大的提升，能夠獲得與新鮮移植周期相當甚至更好的妊娠結(jié)局[3-4]。目前關(guān)于復(fù)蘇時胚胎的選擇策略有很多，的確雙囊胚移植可以獲得較高的臨床妊娠率(70.3%)，但其多胎妊娠率也是相當可觀(48.4%)。為了減少輔助生殖帶來的雙胎及多胎妊娠的不良妊娠結(jié)局，許多中心已經(jīng)逐漸展開單囊胚移植的應(yīng)用[5]。有研究認為，對于預(yù)后好的不孕癥患者，移植1個胚胎與2個胚胎的妊娠率并無差異[6]。這一點在本次研究中也得到了驗證，單囊胚組與雙卵裂胚組比較，臨床妊娠率沒有顯著差異(44.3%VS 42.3%)，但單囊胚組明顯降低多胎妊娠風險(2.6%VS 37.8%)。同時雖然單卵裂胚組獲得了比單囊胚組更低的多胎妊娠率(0%VS 2.6%)，但其臨床妊娠率相比較而言也遜色了很多(28.9% VS 44.3%)。在單胚胎組的比較中，單優(yōu)質(zhì)囊胚和單可用囊胚均比優(yōu)質(zhì)卵裂胚獲得了更佳的臨床結(jié)局，但單次級囊胚組臨床妊娠率卻低于單優(yōu)質(zhì)胚胎組，說明優(yōu)質(zhì)卵裂胚比次級囊胚擁有更佳的胚胎發(fā)育潛能。

綜上，在FET周期中，為獲得相對較高的臨床妊娠率和較低的多胎妊娠率優(yōu)先移植單優(yōu)質(zhì)囊胚，其次是可用囊胚，是較為理想的選擇。但在僅余次級囊胚和單優(yōu)質(zhì)卵裂胚的情況下，優(yōu)選單優(yōu)質(zhì)卵裂胚能夠獲得更佳的臨床結(jié)局。