劉聰聰 馬明祥 河北省清河縣中心醫(yī)院 054800

神經源性膀胱是一類由中樞和周圍神經系統(tǒng)病變導致的膀胱和(或)尿道功能障礙(即儲尿/排尿功能障礙)，進而產生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。排尿不暢或者尿潴留是臨床最常見的癥狀，由此導致腎盂腎炎、腎積水等并發(fā)癥，腎功能衰竭往往是導致死亡的主要原因。目前通過神經系統(tǒng)檢查、尿常規(guī)檢查、尿動力學檢查及膀胱尿道造影、泌尿系彩超等，神經源性膀胱的診斷已不再困難，但臨床上一直沒有十分滿意的治療方法。筆者一直在研究探索一種療效確切、有長期效應的治療方案，可以使患者規(guī)律排尿，減少殘余尿，盡可能提高和改善患者生活質量，延長患者的壽命。本文旨在評價在口服藥物和間歇導尿的基礎上，給予低頻電刺激物理因子治療和中醫(yī)傳統(tǒng)針灸相結合，治療神經源性膀胱的有效性與安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均來自2016年8月—2018年10月我院神經內科與康復科住院患者，所選患者均愿意接受治療方案并簽署治療知情同意書。其中男32例，女28例，年齡34～83歲，平均年齡48.6歲，病程2個月～2年，平均病程5個月。臨床表現(xiàn)以排尿障礙為主，表現(xiàn)出不同程度的排尿困難。隨機分為兩組：對照組男17例，女13例，年齡36～83歲；治療組男15例，女15例，年齡34～80歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷依據(jù) 神經源性膀胱診斷標準：符合亞洲神經源性膀胱診斷和治療指南中神經源性膀胱的診斷標準[2]；中醫(yī)診斷：符合國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》“癃閉”的診斷標準[3]。

1.3 排除標準 (1)合并尿道或膀胱損傷、畸形和狹窄；(2)并發(fā)嚴重的良性前列腺增生；(3)有腎積水、嚴重尿路感染等患者;(4)完全性脊髓損傷患者；(5)伴有嚴重精神心理障礙患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組給予藥物控制：凡膀胱殘余尿量較多，不論是否有尿頻、尿急、尿失禁和其他逼尿肌反射亢進的癥狀，應使用α受體阻滯劑減少殘余尿量。如果單獨的α受體阻滯劑無效，則可以同時使用增加膀胱收縮性的藥物，例如新斯的明。間歇性導尿：當尿管第1次拔除時，如果患者完全不能自發(fā)排尿，則每4～6h導尿1次，或者根據(jù)膀胱充盈程度來確定導尿時間。每次導管插入術之前允許患者在正常排尿過程中模擬排尿，并定期測定殘余尿量。根據(jù)殘余尿量，確定間歇性導尿時間；間歇導尿頻率：2次導尿間自排尿多于100ml，殘余尿<300ml，導尿1次/6h；自排尿200ml以上，殘余尿少于200ml，導尿1次/8h；殘余尿100～200ml，導尿1～2次/d；當殘余尿<100ml或為膀胱容量<20%時，停止導尿。每月定期檢查尿液樣本，發(fā)現(xiàn)尿路感染及時治療；控制飲用水：每日飲用水嚴格限制在2 000ml，三餐時每次飲用400ml水，10：00、16：00、20：00每次飲用200ml，然后在6：00前不要喝水。

1.4.2 治療組在對照組基礎上給予低頻電刺激：選用KT-90B型神經肌肉電刺激儀(北京耀洋康達醫(yī)療儀器有限公司)進行低頻電療。膀胱的位置由身體表面解剖位置和叩診確定，將一組電極片貼在膀胱頂部的兩側，另一組電極片貼在骶尾關節(jié)上2～3cm。根據(jù)患者的最大耐受程度來確定電流強度，感覺減弱或消失的患者，以出現(xiàn)適量肌肉收縮為準，并且不超過50mA，頻率為20min/次，1次/d，6d/周，4周為1個療程。針灸治療：取穴：俞募配穴加八髎穴，募穴取關元、中極；俞穴?。耗I俞、膀胱俞，其他配穴：陰陵泉、三陰交、太溪、足三里。針刺關元、中極時令患者松動褲帶，排空小便，以1.5寸針慢慢入針，直刺0.8～1寸深，得氣即可。采用3寸針深刺八髎穴，上髎穴平刺約為15°，次髎穴和中髎穴則須分別采用約45°、30°的角度斜刺入孔。當患者側臥位進行針刺時，由于姿勢的擺放，直刺下髎穴即能將針深入骶后孔中，將針體全部針入穴位后稍提出1～2mm，每次治療30min,1次/d，6d/周，4周為1個療程,連續(xù)治療3個月[4]。

1.5 療效評定標準 參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》并通過彩超確測定殘余尿量。顯效:小便通暢，癥狀及體征消失，膀胱殘余尿<50ml；有效:臨床癥狀明顯減輕，膀胱殘余尿50～100ml或降至治療前30%～50%；無效:患者癥狀無改善，尿殘余量>100ml[5]。

2 結果

治療組總有效率高于對照組，治療后兩組殘余尿量均比治療前減少，且治療組殘余尿量更少，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 兩組療效比較[n(%)]

表2 兩組患者治療前后殘余尿量比較

3 討論

神經源性膀胱的發(fā)病率在臨床上并不低，由于神經功能障礙，從而引起支配膀胱逼尿肌的神經受損，造成膀胱逼尿肌收縮無力，膀胱中的殘余尿量逐漸增加，由于膀胱內壓過度增高，還會造成膀胱輸尿管返流，導致嚴重腎積水，如果腎積水持續(xù)存在，會導致腎實質受壓迫而萎縮變薄，繼而導致腎功能下降，嚴重的患者會出現(xiàn)腎衰、死亡。早期介入治療可以最大限度地發(fā)揮下尿路殘存功能、保護上尿路功能,減少并發(fā)癥，提高患者生活質量。對于神經源性膀胱的患者來說，及時地引流尿液是十分重要的，即通過留置導尿管的方法來引流尿液，但長時間的留置導尿管容易引發(fā)泌尿系感染，并且給患者帶來諸多不便。間歇導尿作為幫助排空膀胱的金標準，國際尿控協(xié)會推薦作為治療神經源性膀胱的主要方法，它可以使膀胱周期性擴張，有利于保持膀胱容量，避免膀胱過度充盈造成膀胱壁損傷，刺激膀胱收縮功能恢復，它還避免了長期導尿造成的心理負擔，甚至免除了膀胱造瘺的痛苦，同時減少泌尿系感染和菌尿的發(fā)生，為進一步治療創(chuàng)造了條件。通過低頻電流刺激，引起局部肌肉節(jié)律性運動，誘發(fā)逼尿肌的有效收縮，改善膀胱血液循環(huán)，促進神經興奮，喚醒感覺神經傳導功能的恢復，排尿反射神經通路本身具有低壓、低頻，無電解和對感覺、運動神經產生強刺激的特點，其機械作用、熱效應、理化效應起到治療作用[6]。神經源性膀胱所引起的排尿困難屬中醫(yī)“癃閉”的范疇，癃閉之名，首見于《內經》，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！薄鞍螂撞焕麨轳?。小便的通暢，有賴于膀胱的氣化，因此，本病的病位在膀胱。《素問·經脈別論篇》又曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”水液的吸收、運行、排泄，還有賴于三焦的氣化和肺脾腎的通調、轉輸、蒸化，故癃閉的病位還與三焦、肺脾腎密切相關。上焦之氣不化，當責之于肺，肺失其職，則不能通調水道，下輸膀胱；中焦之氣不化，當責之于脾，脾氣虛弱，則不能升清降濁；下焦之氣不化，當責之于腎，腎陽虧虛，氣不化水，腎陰不足，水府枯竭，均可導致癃閉。基本病機可歸納為三焦氣化不利，導致腎和膀胱氣化失司，氣機不暢，下焦決瀆無力，導致尿潴留。針灸治療，中極為膀胱的募穴，關元為小腸的募穴，又是足三陰經與任脈的交會穴，按中醫(yī)理論，尿液的生成與小腸的分清泌濁功能有密切聯(lián)系，所以選中極、關元穴能達到利于尿液生成、貯藏與排泄的作用，與膀胱的背俞穴膀胱俞、足少陰腎經的背俞穴腎俞相配，屬輸募配穴法，可調理膀胱氣化功能，通順阻滯；而水液的代謝與調節(jié)，有賴于肺脾腎三臟功能的正常與否，故選足三陰經的交會穴三陰交，共同主持水液代謝、使小便恢復正常；陰陵泉清利下焦?jié)駸?、通利小便；太溪滋補腎陰，調理沖任；足三里扶正培元，清熱化濕。以上諸穴合用，標本兼治，共奏溫陽行氣，通利小便之功效。排尿反射中樞涉及脊髓初級中樞和大腦高級中樞，目前有研究[7]表明八髎穴的作用機制主要是因為刺激骶神經而產生的，它的興奮可以使逼尿肌收縮、膀胱內括約肌松弛，促進排尿，只有針刺深度達到一定程度(至少進入骶后孔)才能對骶神經產生有效刺激，因此采用3寸長針深刺八髎穴才取得良好的治療效應。本研究顯示在傳統(tǒng)的藥物治療基礎上結合間歇導尿、低頻電刺激與針灸聯(lián)合治療神經源性膀胱療效更好，且易于操作，經濟安全。其療效與安全性的確定建議進行下一步大樣本雙盲臨床試驗。