陳立峰 甘宗仁 福建省中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院神經(jīng)外科，福建省福鼎市 355200

高血壓腦出血是最常見的腦出血病因之一，該病起病急，具有較高的致死率和致殘率[1]。通過手術(shù)清除血腫和止血是常用的治療方式，而根據(jù)不同出血量和出血部位，手術(shù)方式選擇也不同，將直接影響患者的預(yù)后。傳統(tǒng)的手術(shù)入路是經(jīng)皮層進(jìn)入血腫腔，但該種術(shù)式常面臨并發(fā)癥發(fā)生率高的問題[2]。經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)是較新的一種手術(shù)方式，本文主要探討經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2015年6月—2018年6月在我院就診的接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為高血壓腦出血；(2)發(fā)病在24h內(nèi)，血腫量30 ～60ml，有手術(shù)指征；(3)同意手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在80歲以上；(2)有手術(shù)禁忌；(3)合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾??；(4)術(shù)前已經(jīng)腦疝，尤其雙側(cè)瞳孔散大，考慮需要去骨瓣減壓者。最終納入94例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，分為對照組和觀察組。對照組47例，男30例，女17例，年齡(59.32±6.08)歲，其中GCS評分>8分27例、5～8分17例、<5分3例；觀察組47例，男28例，女19例，年齡(58.93±6.26)歲，其中GCS評分>8分28例、5～8分15例、<5分4例。兩組患者的年齡、性別和GCS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會的許可。在入組前，已取得患方的知情同意。

1.2 方法 兩組患者全身麻醉后，對照組接受經(jīng)皮層造瘺入路血腫清除術(shù)，具體為根據(jù)血腫位置，在血腫同側(cè)以馬蹄形顳瓣開顱，骨瓣直徑為6～8cm；“X”字型剪開硬腦膜，顯微鏡下在顳中回或顳上回血管稀疏處皮層造瘺，看到血腫后，清除血腫并徹底止血，之后進(jìn)行原位嚴(yán)密縫合硬腦膜，放回骨瓣，逐層關(guān)顱；觀察組患者接受經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)，血腫同側(cè)標(biāo)出側(cè)裂的投影位置，作改良翼點(diǎn)入路切口，一般為顳部耳前1cm，長6～8cm，小骨窗開顱，骨瓣直徑為3～4cm，無須處理蝶骨嵴；“X”字型剪開硬腦膜，在顯微鏡下于側(cè)裂區(qū)的額側(cè)銳性切開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，充分保護(hù)重要側(cè)裂靜脈血管及大腦中動脈分支，分離顯露出島葉，在島葉血管稀疏處造瘺，見到血腫后清除血腫并徹底止血，之后進(jìn)行原位嚴(yán)密縫合硬腦膜，放回骨瓣，逐層關(guān)顱。

術(shù)后，兩組患者均給予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療措施，術(shù)后48h復(fù)查頭顱CT，觀察血腫清除情況，測量殘余血量，出院后行康復(fù)治療并常規(guī)隨訪半年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后48h殘余血量、術(shù)后7d的GCS評分以及住院時(shí)長。(2)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率：包括再次出血、腦梗死、繼發(fā)性癲癇和顱內(nèi)感染。(3)兩組患者神經(jīng)恢復(fù)情況：采用ADL分級法，對兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行評價(jià)，1級為完全恢復(fù)日常生活，2級為部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活，3級為需人幫助，拄拐行走，4級為臥床但保持意識，5級為植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、48h殘余血量和住院時(shí)長均顯著小于對照組，術(shù)后7d的GCS評分則顯著高于對照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

注：*與對照組比，P<0.05。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組的再次出血、腦梗死、繼發(fā)性癲癇和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者的恢復(fù)情況比較 末次隨訪時(shí)，觀察組的ADL分級顯著優(yōu)于對照組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

注：*與對照組比，P<0.05。

表3 兩組患者ADL分級比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血起病急、病情發(fā)展快，常引起腦組織嚴(yán)重?fù)p傷，而顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)還會誘發(fā)腦疝形成，引起患者死亡。因此對于出血量大的高血壓腦出血的治療，通過手術(shù)開顱清除血腫是最有效的治療方式之一，既可以止血也能快速降低顱內(nèi)壓，這對于改善患者的預(yù)后具有非常重要的臨床意義[3]。隨著基層醫(yī)院神經(jīng)外科?？漆t(yī)師的培養(yǎng)和顯微鏡等設(shè)備的普及，越來越多的高血壓腦出血患者，可以在基層醫(yī)院得到更及時(shí)、有效的救治。而傳統(tǒng)的經(jīng)皮層入路的方式并發(fā)癥多，最終的手術(shù)效果并不理想，發(fā)展和應(yīng)用新的手術(shù)術(shù)式就顯得非常必要。

經(jīng)側(cè)裂入路是一種較為新型的手術(shù)入路方式，由于高血壓腦出血在腦表面的投影是以側(cè)裂為中心，因此經(jīng)側(cè)裂—島葉到達(dá)血腫部位的路徑也較短。相比經(jīng)皮層入路，它的優(yōu)勢在于[4-5]：(1)縮短了手術(shù)時(shí)間，在最短的時(shí)間內(nèi)快速解除血腫對腦組織的壓迫，可以挽救更多存活的腦細(xì)胞；(2)通過釋放的腦脊液，可以快速降低顱內(nèi)壓同時(shí)減少了不必要的機(jī)械牽拉；(3)不通過顳葉皮層入路則避免了對顳葉皮層的損傷，尤其位于優(yōu)勢半球的高血壓腦出血，減少手術(shù)操作對于腦功能區(qū)的損傷，這對于促進(jìn)患者術(shù)后功能的恢復(fù)具有重要的意義；(4)結(jié)合顯微外科技術(shù)，更容易暴露和控制出血部位，可以快速止血，減少殘余血量；(5)血腫的充分清除，減輕了術(shù)后腦水腫，加速了神經(jīng)功能的修復(fù)；(6)如果遇到動脈瘤等突發(fā)狀況，更方便進(jìn)行處理。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)后相比對照組，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間顯著縮短，血腫得到更大程度的清除，術(shù)后的殘余血量顯著減少，且術(shù)后1周的GCS評分顯著高于對照組，說明經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)改善了患者的短期預(yù)后；在長期預(yù)后方面，末次隨訪時(shí)，觀察組的ADL分級顯著優(yōu)于對照組，這顯示經(jīng)側(cè)裂入路也促進(jìn)了患者遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能的修復(fù)，提高了患者的自理生活能力，同時(shí)并發(fā)癥監(jiān)測也發(fā)現(xiàn)，觀察組的發(fā)生率均顯著低于對照組，充分論證了經(jīng)側(cè)裂入路的安全性。

綜上所述，對于接受手術(shù)治療的高血壓腦出血患者，經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)具有更好的治療效果，可更加徹底清除血腫，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。