孫賀斌 費建平 王歡鋒 趙 贏 姜 玲

江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 1 麻醉科 2 手術(shù)室 215300

右美托咪定作為麻醉輔助藥物，是一種新型、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有顯著的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性的作用，廣泛應(yīng)用于老年高血壓、冠心病患者手術(shù)麻醉，控制血流動力學(xué)的穩(wěn)定，減少圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生[1-2]。低血壓和竇性心動過緩是臨床應(yīng)用右美托咪定存在的主要不良反應(yīng)，尤其對竇性心動過緩乃至竇性停搏[3-4]的擔(dān)憂成為臨床廣泛應(yīng)用的最大憂患。本研究通過右美托咪定在全身麻醉術(shù)中發(fā)生竇性心動過緩的臨床觀察，探討右美托咪定在全身麻醉術(shù)中竇性心動過緩的安全邊際及應(yīng)對措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2018年2—9月實施的單側(cè)上、下肢手術(shù)80例，包括鎖骨、尺橈骨、掌骨骨折等上肢中、小型手術(shù)22例，脛腓骨、踝部、足部和跟骨骨折等下肢中、小型手術(shù)21例，單側(cè)下肢靜脈曲張抽剝術(shù)37例。依據(jù)手術(shù)順序隨機分為觀察組和對照組。所有患者SASⅠ～Ⅱ級。剔除標(biāo)準(zhǔn)：COPD急性發(fā)作期；嚴(yán)重快速性室上性心律失常，房顫，病竇綜合征，三束支傳導(dǎo)阻滯，明顯ST-T改變合并心悸胸悶等不適；術(shù)前使用美托洛爾(倍他洛克)、普萘洛爾(心得安)等β受體阻滯劑或者硝苯吡啶、異搏定等鈣通道阻滯劑的患者；心臟超聲左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%或中度以上二、三尖瓣反流等異常。試驗組患者術(shù)前竇性心動過緩5例，1例Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯；對照組術(shù)前竇性心動過緩3例，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯2例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。兩組患者上/下肢比例、年齡、性別、身高、體質(zhì)重和手術(shù)時間等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者常規(guī)禁食10h，禁飲6h。兩組患者入室后靜脈注射咪達唑侖0.5mg(≥60歲)或1.0mg，完成超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯或者股神經(jīng)阻滯+腘窩上坐骨神經(jīng)阻滯，局麻藥用0.25%羅哌卡因40ml(上肢)或者48ml(下肢)。兩組均采用外周神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉；觀察組在完成神經(jīng)阻滯后，麻醉誘導(dǎo)開始前10min泵注右美托咪定0.6μg/kg為負(fù)荷量，術(shù)中維持劑量為0.1～0.2μg/(kg·h)；對照組泵注等量生理鹽水。兩組患者依次注射芬太尼0.1mg、依托咪酯乳劑8～14mg、順苯磺酸阿曲庫銨7～10mg，面罩通氣3～5min插入喉罩。術(shù)中維持：劃皮前芬太尼0.1mg,微泵注射瑞芬太尼200～300μg/h、丙泊酚200mg/h、七氟醚吸入濃度0.3%～1.0%，術(shù)中BIS監(jiān)測維持在40～60。

1.3 觀察項目與方式 觀察和采集患者入室后10min(T0)、喉罩插入后10min(T1)、手術(shù)開始后15min(T2)、喉罩拔出后10min(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。觀察并統(tǒng)計術(shù)中(手術(shù)開始至術(shù)畢喚醒前)心室率變化情況：(1)心室率變動范圍，術(shù)中最慢心率和最快心率。(2)術(shù)中最慢心率分段統(tǒng)計，最慢心率≤60次/min、≤50次/min和≤45次/min的例數(shù)和占比。(3)心率穩(wěn)定性定義：術(shù)中心室率變動≤5次/min且持續(xù)時間超過30min。(4)圍術(shù)期不良反應(yīng)：突發(fā)心律失常、新出現(xiàn)的室性早搏、循環(huán)呼吸不穩(wěn)以及干預(yù)措施等。設(shè)定圍術(shù)期HR≤38次/min為干預(yù)目標(biāo)值，靜脈注射阿托品0.35mg；將10mg/ml的鹽酸去氧腎上腺素稀釋至100ml(0.1mg/ml)備用；將鹽酸麻黃堿30mg/ml稀釋至10ml(3mg/ml)備用；將鹽酸異丙腎上腺素2mg/ml稀釋至50ml備用。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中循環(huán)改變與不良反應(yīng) 所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未使用阿托品、麻黃堿、鹽酸去氧腎上腺素等心血管活性藥物；圍術(shù)期無呼吸、循環(huán)等不良反應(yīng)發(fā)生。T0時，兩組血壓、心率等基礎(chǔ)值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與T0比較：兩組T1、T2、T3時 MAP、HR均下降，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；與對照組比較：觀察組T1時MAP及T1、T2時HR下降有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術(shù)期循環(huán)改變

注：①與同組T0時比較，P<0.001；②與同時間對照組比較，P<0.05。1mmHg=0.133kPa。

2.2 術(shù)中心率分層分析 從手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束(術(shù)畢催醒前)，觀察組最慢心率39～70次/min，對照組最慢心率45～68次/mim，組間比較差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；觀察組最快心率48～75次/min，對照組最快心率53～81次/mim，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組與對照組患者術(shù)中心率波動范圍比較,差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。與對照組比較，觀察組術(shù)中最慢心率≤45次/min、≤50次/min和最快心率≤60次/min發(fā)生例數(shù)均明顯增加，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組心室率≤60次/min且持續(xù)時間超過30min(心率波動≤5次/min)的患者有37例，其中20例患者心室率≤52次/min持續(xù)時間超過30min(心率波動≤5次/min)。見表3。

表3 術(shù)中心率分層分析

注：與對照組比較，▲P<0.001。

3 討論

本試驗以右美托咪定對全身麻醉復(fù)合外周神經(jīng)阻滯手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生竇性心動過緩作為觀察對象。上肢手術(shù)均采用鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，與肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯比較，對頸神經(jīng)叢、迷走神經(jīng)或者膈神經(jīng)的影響較小[5]，避免對術(shù)中觀察效果的干擾；剔除股骨、肱骨等深部組織手術(shù)，選擇鎖骨、尺橈骨遠(yuǎn)端、掌骨切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)鏡下肩袖成型術(shù)、脛腓骨和足、踝部內(nèi)固定取出術(shù)、單側(cè)下肢大隱靜脈切除術(shù)等手術(shù)創(chuàng)傷及刺激強度較小手術(shù)，減少術(shù)中手術(shù)操作及創(chuàng)傷對患者交感神經(jīng)的刺激。與T0時比較，兩組患者T1、T2、T3時的MAP、HR均降低(P<0.001)；與T0時比較，MAP下降幅度<30%，在臨床可以接受的安全范圍之內(nèi)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前開始微泵注射右美托咪定，藥物注射15min內(nèi)起效，與對照組比較，觀察組T1時MAP及T1、T2時HR下降(P<0.05)。本實驗采用外周神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩通氣全身麻醉，術(shù)中有效地阻斷手術(shù)刺激的不良影響，有效抑制術(shù)中交感神經(jīng)興奮性，兩組手術(shù)患者術(shù)中最快心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組誘導(dǎo)前微泵注射右美托咪定，患者術(shù)中最慢心率低于對照組(P<0.001)、術(shù)中心率波動范圍小于對照組(P<0.001)；37例(占92.5%)患者術(shù)中發(fā)生竇性心動過緩，術(shù)中心動過緩持續(xù)時間超過30min，而且心率波動范圍≤5次/min；其中20例患者心室率≤52次/min，持續(xù)時間超過30min(心率波動≤5次/min)；畢清醒后，患者心室率都能夠緩慢回升，沒有出現(xiàn)1例竇性停搏或者任何心肌缺血性改變。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有效抑制圍術(shù)期交感神經(jīng)興奮性，增強迷走神經(jīng)沖動導(dǎo)致血管舒張和心率減慢[6]；右美托咪定預(yù)處理對缺血再灌注損傷具有明顯的多臟器保護作用，可以調(diào)節(jié)心臟多條信號通路，促發(fā)心肌保護因子釋放, 減少缺血再灌注心律失常發(fā)生[7-8]；過SDNN測量的心率變異性(HRV)與心率間存在獨特的指數(shù)衰減關(guān)系，即心率越低，心率變異性越大[9]。文獻報道[10-12]單次使用小劑量右美托咪定(0.4～0.6μg/kg)能改善和提高患者的HRV，使交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)更趨平衡，穩(wěn)定心血管反應(yīng)。與β受體拮抗劑直接作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不同，心臟自律性和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的敏感性不受影響，能夠在較低心室率時保持心臟節(jié)律的穩(wěn)定性。在麻醉蘇醒期或術(shù)后喚醒時，交感神經(jīng)興奮性刺激，心室率緩慢回升；在預(yù)實驗中，當(dāng)患者心室率下降至40次/min時，靜脈注射阿托品0.3～0.35mg，患者心臟保留對阿托品的反應(yīng)性，心室率上升至45～59次/min。

臨床一般將竇性心率≤50次/min或≤52次/min作為臨床干預(yù)指標(biāo)，把心率≤45次/min定義為嚴(yán)重竇性心動過緩[13]。本研究選擇出血少、創(chuàng)傷小、對植物神經(jīng)干擾較小的手術(shù)作為研究對象，術(shù)中發(fā)生竇性心動過緩時，對照組患者術(shù)中心率在48～52次/min區(qū)間波動與調(diào)整；觀察組患者術(shù)中心率能夠在43～48次/min區(qū)間維持循環(huán)與心臟節(jié)律的穩(wěn)定，打破了一般經(jīng)驗性的認(rèn)識或禁忌，值得深入探究。

觀察組患者發(fā)生竇性心動過緩時，有心室率自我調(diào)整表現(xiàn)：(1)心率減慢呈階梯狀緩慢下降、平臺長期維持的特點，在57～60次/min、48～52次/min、43～45次/min區(qū)間橫盤滯留較長時間再向下調(diào)整心率。(2)心率一過性下降至39～41次/min時，自動恢復(fù)上升2～3次/min并持續(xù)穩(wěn)定。鐘毅等[14]認(rèn)為右美托咪定對竇房結(jié)功能的抑制與劑量、濃度相關(guān)，在負(fù)荷量注射完成后尤為明顯，隨著時間延長，心率變異性分析顯示LF/HF逐漸恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，推測當(dāng)迷走神經(jīng)過度興奮后，交感神經(jīng)拮抗也增強。說明右美托咪定通過調(diào)整患者心率變異性影響心室率，保護植物神經(jīng)的自我調(diào)節(jié)功能，在呼吸、循環(huán)平穩(wěn)基礎(chǔ)上，長時間維持竇性心動過緩仍然安全。

實驗中收集15例老年患者(年齡≥65歲)的術(shù)前24h動態(tài)心電圖檢查報告，對最快、最慢心率及心率變異性時域指標(biāo)SDNN進行分析，結(jié)果：SDNN 73～133(91.71±16.64)，平均心率54～76(64±8.28)次/min， 1例患者最慢心率為39次/min，其余患者最慢心率在43～56次/min之間，與觀察組最慢心率區(qū)間相吻合，因而43～45次/min可能是心臟維護自身節(jié)律穩(wěn)定的最后防御區(qū)間和安全邊際。

結(jié)論：在全身麻醉手術(shù)中給予負(fù)荷量為0.6μg/kg的右美托咪定，通過提高心率變異性調(diào)整植物神經(jīng)功能，發(fā)生長時間竇性心動過緩仍然能夠保持循環(huán)穩(wěn)定，心室率43～45次/min是竇緩發(fā)生時的安全邊際，建議設(shè)定心室率43次/min作為臨床干預(yù)的指標(biāo)，小劑量使用阿托品(0.3～0.35mg)防止竇性停搏安全有效。