楊和靜 張燕 鄭雪梅

[摘要]近年來醫(yī)患糾紛的發(fā)生率逐年上升，而神經(jīng)外科因其專科性強(qiáng)、病情變化迅速等特點(diǎn)成為醫(yī)患糾紛的高發(fā)區(qū)，通過中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)醫(yī)患糾紛和不良事件的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的醫(yī)患糾紛是因醫(yī)患溝通不足而引起。筆者結(jié)合近十年的神經(jīng)外科工作經(jīng)歷，從醫(yī)患角度出發(fā)，分析當(dāng)下神經(jīng)外科醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀，總結(jié)醫(yī)患溝通過程中的相關(guān)技巧及如何處理臨床工作中的醫(yī)患摩擦，對(duì)提高醫(yī)患溝通、避免醫(yī)患糾紛有著積極的意義。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科;醫(yī)患溝通;溝通技巧

[中圖分類號(hào)] R197.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）8（b）-0187-03

[Abstract] The incidence of medical disputes has increased year by year， and department of neurosurgery has become a high-risk area for doctor-patient disputes because of its strong specialty and rapid changes. The investigation of doctor-patient disputes and adverse events by the Chinese Medical Association found that most medical disputes are caused by insufficient communication between doctors and patients. Based on the experience of department of neurosurgery in recent ten years and from the point of view of doctors and patients， the author analyzed the current situation of neurosurgery doctor-patient communication， summarized the relevant skills in the process of communication between doctors and patients and how to deal with the the friction between doctors and patients in clinical practice， which has a positive significance for improving doctor-patient communication and avoiding doctor-patient disputes.

[Key words] Department of neurosurgery; Doctor-patient communication; Communication skills

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和人們物質(zhì)生活水平的提高，醫(yī)患糾紛呈逐年上升趨勢(shì)，尤其是惡性的傷醫(yī)和弒醫(yī)事件。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療系統(tǒng)中最為重要的一種關(guān)系，其是以法律法規(guī)為準(zhǔn)繩，以道德為核心，以醫(yī)療職業(yè)為基礎(chǔ)，在醫(yī)療工作中發(fā)展與產(chǎn)生的一種人際關(guān)系[1]。醫(yī)患溝通是醫(yī)患關(guān)系的主體，主要包含了對(duì)患者的診療方案、醫(yī)療費(fèi)用、藥物不良反應(yīng)等信息[2]。神經(jīng)外科是所有臨床科室中涉及危重患者最多、救治最難的科室之一，病情變化迅速，治療預(yù)后不盡人意都是神經(jīng)外科患者常見之事，在這樣的現(xiàn)狀下，醫(yī)、護(hù)、患之間稍有誤解，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在各類醫(yī)療糾紛中，因醫(yī)療技術(shù)原因引起的不到20%，而80%則源于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問題[3]。其中，由于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛的占49.5%[4]，由此可以看出，大多數(shù)醫(yī)患糾紛并不是由于醫(yī)療技術(shù)差與醫(yī)療質(zhì)量低而引起的，更多的是由于醫(yī)患雙方角色認(rèn)知的偏差、對(duì)醫(yī)療過程的不合理期望、對(duì)醫(yī)患糾紛的歸因偏差及醫(yī)患雙方的溝通不足導(dǎo)致[5]。目前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革仍在進(jìn)行，對(duì)于如何減少醫(yī)患糾紛，減少惡性傷醫(yī)事件的發(fā)生，醫(yī)患溝通就顯得尤為重要。筆者結(jié)合近十余年的神經(jīng)外科臨床護(hù)理工作經(jīng)歷，討論神經(jīng)外科的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀，總結(jié)醫(yī)患溝通的技巧。

1神經(jīng)外科醫(yī)患溝通的現(xiàn)狀

1.1醫(yī)患關(guān)系受醫(yī)療行為規(guī)范及社會(huì)道德、法律共同約束

當(dāng)接診到患者的第一秒，醫(yī)患關(guān)系就已經(jīng)確立，然而最先展示在患者面前的不是醫(yī)療技術(shù)水平，也不是醫(yī)療設(shè)備，而是醫(yī)生的溝通能力。目前，醫(yī)學(xué)教育更多強(qiáng)調(diào)的是對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能的培養(yǎng)，而對(duì)醫(yī)學(xué)生的社會(huì)實(shí)踐能力，尤其是與患者溝通能力的培養(yǎng)不夠重視[6]。當(dāng)醫(yī)學(xué)生走進(jìn)醫(yī)學(xué)校園的第一天，就易忽視對(duì)醫(yī)患溝通乃至醫(yī)生綜合能力素質(zhì)的培養(yǎng)，然而在國(guó)外已有系統(tǒng)化教育模式進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[7-10]。據(jù)調(diào)查，在國(guó)內(nèi)僅有40%的學(xué)校開設(shè)了溝通類課程，但課程設(shè)置、授課形式等仍處于探索階段[11]。對(duì)于即將步入臨床工作的醫(yī)學(xué)生們而言，除強(qiáng)化其個(gè)人醫(yī)術(shù)水平外，通過多種手段與途徑，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)及醫(yī)患溝通能力，對(duì)培養(yǎng)全面發(fā)展、德才兼?zhèn)涞尼t(yī)學(xué)專門人才具有極其重要的價(jià)值[12]。

1.2醫(yī)患雙方對(duì)疾病的認(rèn)知有差距

當(dāng)前，醫(yī)患雙方權(quán)利認(rèn)識(shí)的差異前不和諧醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患矛盾的根本源頭[13]。神經(jīng)外科疾病具有復(fù)雜多樣、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)，許多患者及家屬對(duì)其所患疾病的認(rèn)知基本是空白，很多時(shí)候只能是被動(dòng)地接受和順從，缺乏參與意識(shí)。疾病的治療過程以及診治結(jié)果存在著成功與失敗兩種可能，很多患者并不了解醫(yī)學(xué)的特殊性?；颊咄ǔ?duì)短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)難以認(rèn)可，這是導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)醫(yī)療糾紛的主要原因[14]。另一部分則是由于患者及家屬接受的教育層次不同，他們通常會(huì)借助互聯(lián)網(wǎng)、自媒體等尋找相關(guān)知識(shí)，但其信息的準(zhǔn)確性、正確性很難保證，出現(xiàn)“一知半解”的情況。這種信息不均衡性使得醫(yī)患溝通有著截然不同的結(jié)果和意義。

1.3患方對(duì)治療的預(yù)期值過高

經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，引領(lǐng)著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，隨著顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡及血管內(nèi)介入技術(shù)的開展，大大降低了部分疾病的病死率、致殘率，因此患者對(duì)神經(jīng)外科疾病治療期望值過高，然而仍有一些領(lǐng)域不能取得樂觀療效，且部分疾病因其變化快、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，出現(xiàn)低于患者預(yù)期效果的情況，為醫(yī)患溝通埋下隱患。

1.4輿論媒體的錯(cuò)誤導(dǎo)向時(shí)有發(fā)生

部分新聞媒體對(duì)醫(yī)患不良事件的不實(shí)報(bào)道及社會(huì)輿論的扭曲，使得醫(yī)患關(guān)系中“信任危機(jī)”日益嚴(yán)重[15]。有些媒體為博得大眾眼球，常常截取醫(yī)患不良事件中最精彩、矛盾沖突最激烈的部分，并為之加上一個(gè)言過其實(shí)，甚至舍本逐末、斷章取義的標(biāo)題，從而在輿論之中掀起軒然大波，使得大眾對(duì)疾病的不良預(yù)后不能有正確和理性的認(rèn)識(shí)，甚至在輿論的誤導(dǎo)下做出錯(cuò)誤的推斷和揣測(cè)[15]。結(jié)果，患方對(duì)醫(yī)方缺少起碼的信任，繼而出現(xiàn)溝通理解上的偏差及障礙。

1.5醫(yī)患溝通的時(shí)間有限

決定服務(wù)過程質(zhì)量的關(guān)鍵是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者投入的診察時(shí)間[15]。近些年，隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)理念的大力倡導(dǎo)，醫(yī)療重點(diǎn)已逐漸轉(zhuǎn)至“以人為本”的原則，對(duì)于醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)已明顯提高，然而良好的醫(yī)患溝通需要有充裕的時(shí)間。隨著車禍外傷、腦腫瘤、腦血管病等發(fā)病率逐年提高以及因?yàn)獒t(yī)療環(huán)境、收入等原因?qū)е箩t(yī)務(wù)人員的流失，致使神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)的工作量越來越大，日常診治工作已經(jīng)是疲于應(yīng)付，溝通工作就更無法得到保證了。

2神經(jīng)外科醫(yī)患溝通的技巧

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部對(duì)三家綜合醫(yī)院的醫(yī)療投訴進(jìn)行分析，結(jié)果顯示80%的醫(yī)療糾紛與醫(yī)患溝通不到位有關(guān)，只有不到20%的案例與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)[16]。受患者個(gè)體差異及文化水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)等的影響，只有18.8%的患者能完全理解醫(yī)生的談話，有43.2%的患者大部分理解，36.5%的患者一般理解和少部分理解，另有1.5%的患者完全不理解[16]。這些數(shù)據(jù)提示患者在接受醫(yī)生提供的信息時(shí)，有79.7%的患者都存在不同程度的理解障礙[17]，因此，通過有效溝通使病患獲取信息量的最大化，是保證溝通效果的關(guān)鍵所在。

2.1保持職業(yè)化狀態(tài)

首先溝通應(yīng)選擇在安靜、相對(duì)舒適的環(huán)境，屏退閑雜人員后進(jìn)行，這有助于緩解患者緊張、焦慮的情緒;醫(yī)務(wù)人員需衣裝整潔，表情平和，同時(shí)懷著自信、同情及關(guān)心的姿態(tài)，務(wù)必端正服務(wù)理念，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，努力營(yíng)造一個(gè)相互信任、相互尊重、相互理解、相互幫助的溫馨和諧的溝通氛圍。醫(yī)務(wù)人員要正確理解醫(yī)患關(guān)系的位置，為患者提供熱情周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這樣才能真正贏得患者的信任，才能更好地為患者服務(wù)，這也是提高醫(yī)患溝通技能，搞好醫(yī)患關(guān)系，建立和諧關(guān)系的重要前提[18-19]。

2.2溝通的藝術(shù)性

溝通內(nèi)容應(yīng)具體、形象，溝通過程中應(yīng)真實(shí)說出困難與風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提出應(yīng)對(duì)困難、風(fēng)險(xiǎn)的方案及相關(guān)有利因素，讓患方感覺疾病診治過程中的困難和風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，同時(shí)也能感受到醫(yī)護(hù)方的預(yù)判和努力，在患方心里構(gòu)建出一條“醫(yī)患聯(lián)盟戰(zhàn)線”。希波克拉底有句名言：了解什么樣的人得了病比了解一個(gè)人得了什么病更重要[20]。根據(jù)溝通對(duì)象的文化水平、職業(yè)，采用形象的語言解釋病情，互換溝通角色，使用通俗易懂的語言或生活中的常識(shí)，利用比喻、類比等方式為其解釋。以“顱內(nèi)膠質(zhì)瘤”為例，如需向患者家屬解釋術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，筆者習(xí)慣用生活中“割韭菜”的比喻來解釋;再如“腦梗死”的患者介入手術(shù)治療后血管再通而腦功能無法完全恢復(fù)甚至加重時(shí)，可以用“水和魚”的例子來解釋，即“將腦組織梗死后的缺血缺氧比作魚離開水很快死亡，血管再通，就好比將死亡的魚再扔到水里仍然無法存活，相反死魚對(duì)水中的活魚還有影響”，如此就避免了專業(yè)術(shù)語解釋的困難，而且道理通俗易懂。如遇到患方讓醫(yī)護(hù)方估計(jì)概率時(shí)，不要回避或者抵觸，這樣會(huì)導(dǎo)致患方的逆反情緒。如果對(duì)方是個(gè)農(nóng)民，就會(huì)反問“你種了一輩子稻子，你能告訴我今年這畝地能有多少收成？我們看病跟你種稻子一樣，能控制的是用好的稻種，施足夠的肥料，按時(shí)除蟲害，細(xì)心照料，收成還要看天啊！”如果他是老師，就會(huì)問“你們班學(xué)生接受同樣的教育，你能估計(jì)今年考上大學(xué)的有多少嗎？我們希望病情轉(zhuǎn)歸良好，正如你期盼個(gè)個(gè)金榜題名一樣”，這些例子雖登不上大雅之堂，卻能使得醫(yī)患溝通“平民化”。

2.3重視情感交流

溝通時(shí)切記情緒激動(dòng)、感情淡漠，要先處理情緒再處理事情[21]。當(dāng)患方情緒激動(dòng)時(shí)，不要短兵相接，激化矛盾，注意洞察患方的心理活動(dòng)和趨向。神經(jīng)外科眾多病種發(fā)生突然，預(yù)后極差，對(duì)家庭打擊重大，抉擇十分困難[22]，經(jīng)常會(huì)遇到救與不救結(jié)局一樣的情況，在此種情況下，醫(yī)護(hù)方需克服淡漠、旁觀的情緒，應(yīng)該從治療效果、患方意愿、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素綜合考慮，給予家屬精神援助、理性分析、人文關(guān)懷，這種適度情感共振能極大地培養(yǎng)信任情緒。

2.4正確處理醫(yī)患摩擦

神經(jīng)外科疾病大多數(shù)起病急且變化快，故而在診療過程中發(fā)生醫(yī)患間的大小摩擦在所難免。遇到上述情況時(shí)不要慌張、逃避，更不要有抵觸、沖動(dòng)的行為，耐心傾聽患方訴求，耐心解釋、勸導(dǎo);鼓勵(lì)患者或家屬使用互聯(lián)網(wǎng)等載體獲取疾病知識(shí)，建議其咨詢醫(yī)療技術(shù)更好的醫(yī)院，并主動(dòng)為其提供病歷及影像學(xué)資料，必要時(shí)利用身邊的關(guān)系為其聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生或?qū)＜?對(duì)外院請(qǐng)來會(huì)診的醫(yī)生、專家持歡迎態(tài)度，展現(xiàn)出公開、自信、豁達(dá)的姿態(tài)。對(duì)于硬膜外出血、腦疝、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂等分秒必爭(zhēng)的疾病時(shí)，切不可因醫(yī)患溝通的僵持而耽誤最佳的治療搶救時(shí)間;相反對(duì)于顱內(nèi)深部腫瘤或預(yù)后不理想的疾病，術(shù)前需給予足夠的考慮時(shí)間，不可因醫(yī)患溝通的僵持草率決定。對(duì)于有尋釁滋事的情況，應(yīng)避其鋒芒，避免直接發(fā)生沖突，及時(shí)地引入第三方（警方或衛(wèi)生監(jiān)督人員），這對(duì)恢復(fù)和控制局面有一定的幫助，避免醫(yī)患摩擦升級(jí)為醫(yī)患糾紛，同時(shí)也是對(duì)自身安全的保護(hù)。

2.5落實(shí)溝通制度

新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)后要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的前提下，規(guī)范操作規(guī)程，尤其要充分尊重患者的知情同意權(quán)[23]，嚴(yán)格履行告知義務(wù)，同時(shí)應(yīng)將醫(yī)療溝通地點(diǎn)、時(shí)間、溝通的內(nèi)容、診療措施、可能出現(xiàn)的不良后果及應(yīng)對(duì)策略以知情同意書的方式讓患者或家屬簽字，給病患一種規(guī)范及儀式感，做到從溝通到診療全過程有法可依、有據(jù)可依。

綜上所述，要從心理、語言等多角度、全方位、藝術(shù)化處理醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)患溝通能力[24]。在目前的醫(yī)療環(huán)境下，加強(qiáng)醫(yī)患溝通是緩解醫(yī)患矛盾的根本，是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的橋梁[25]。良好的醫(yī)患溝通會(huì)使醫(yī)患雙方形成共識(shí)從而建立信任合作聯(lián)盟的關(guān)系。構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，有助于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療服務(wù)安全，避免和減少醫(yī)療糾紛，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的目的。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李小艷，陳國(guó)棟，唐濤，等.開設(shè)醫(yī)患溝通課程提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的價(jià)值研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（13）：128-131.

[2]閆薇，蔣獻(xiàn).在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段開展醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].華西醫(yī)學(xué)，2009，24（10）：2692-2693.

[3]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì).全國(guó)部分省市調(diào)查“醫(yī)鬧”的分析報(bào)告[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2007，2（1）：57-59.

[4]陳小琴，焦海燕，梁自芬.醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)患溝通的地位[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（1）：153-154.

[5]尚鶴睿.醫(yī)患關(guān)系的心理學(xué)研究[M].北京：中央編譯出版社，2011：5.

[6]陳翔.論臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧的缺失及對(duì)醫(yī)德教育的啟示[J].中醫(yī)教育，2011，30（3）：48-50.

[7]Pincus T，Yazici Y，Bergman MJ.Beyond RAPID3-practical use of the MAHAQ to improve doctor-patient communication[J].Bull NYU Hosp Jt Dis，2010，68（63）：223-231.

[8]Breen GM，Wan TT，Zhang NJ，et al.Improving doctor-patient communication：examining innovative modalitiesvis-a-vis effective patient-centric care management technology[J].J Med Sys，2009，33（2）：155-162.

[9]王睿.美國(guó)兩所醫(yī)學(xué)院醫(yī)患溝通課程初探[J].新課程研究：高等教育，2013，1（2）：181-184.

[10]Stein TS，F(xiàn)rankel RM，Krupat E.Enhancing clinician communication skills in a large healthcare organization：a longitudinal case study[J].Patient Educ Couns，2005，58（1）：4-12.

[11]彭麗，冉素娟.醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通課程教學(xué)設(shè)計(jì)現(xiàn)狀與反思[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（25）：2594-2595.

[12]張麒.醫(yī)患溝通專項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)提高醫(yī)學(xué)生溝通能力的效果研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（24）：186-188.

[13]郭靈東.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，共建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（27）：140-143.

[14]白宏治，張銀峰，張桂榮，等.加強(qiáng)醫(yī)患溝通及減少醫(yī)療糾紛的對(duì)策[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（14）：141-142.

[15]萬文，陳敏生，陳英耀，等.現(xiàn)行門急診服務(wù)流程民意調(diào)查[J] .中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29（6）：37-38.

[16]陳發(fā)俊，樊嘉祿.知情同意的臨床實(shí)踐存在的問題和對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2003，24（1）：29-31.

[17]姜蘭姝，杜治政，趙明杰，等.知情不同意社會(huì)心理因素分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32（5）：43-45.

[18]龔麗莉，丁麗麗.醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因與應(yīng)對(duì)策略[J].醫(yī)院管理，2014，8（9）：1228-1229.

[19]王靜，任佳康，張圍文.醫(yī)患關(guān)系緊張的思考和對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（36）：162-165.

[20]賀錦花，杜友紅，龔鐵逢，等.醫(yī)患溝通和告知細(xì)節(jié)的現(xiàn)狀調(diào)查分析與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2011，12（7）：70-72.

[21]湯建華，謝青松.人文溝通技能在醫(yī)療糾紛處理中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2013，34（3）：34-36.

[22]黃斌，魏建彬.顱腦外傷如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（19）：277.

[23]陳汝雪，趙強(qiáng)元，王光磊，等.住院患者知情告知現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)病案，2010，11（8）：49-50.

[24]馮利霞，賈君芳.加強(qiáng)醫(yī)患溝通構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防治，2010，26（3）：292-293.

[25]黃鶴沖，陳沛軍，陳志明.關(guān)于醫(yī)院患者滿意度的研究綜述[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2015，15（3）：109-110，112.

（收稿日期：2018-12-13? 本文編輯：祁海文）