吳紅林

作者單位：114200 沈陽，沈陽中大骨科醫(yī)院骨科

脛骨是人體下肢重要的承重骨，從形態(tài)學(xué)來說其骨干切面為三棱形，在中、下1/3交界處逐漸變化為四邊形，因此中、下1/3部分，即形態(tài)學(xué)變化之處為骨干骨折好發(fā)部位[1]。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，脛骨骨干骨折約占全身骨折的6.8%[2]，因此脛骨骨干骨折是骨科常見的損傷之一。目前，臨床上治療脛骨骨干骨折的主要方法為內(nèi)固定，非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)是常用的手術(shù)方法之一。然而，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)即便是骨折程度相似的患者，其骨折愈合速度也存在一定差異[3]。因此，回顧性分析我院近年來收治的采用非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的脛骨骨干骨折病例，對(duì)影響骨折愈合的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集我院2012年1月—2018年12月收治的脛骨骨干骨折患者265例，全部患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為脛骨骨干骨折。入組條件：?jiǎn)渭兠劰枪歉晒钦?，未合并其他部位骨折者；術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)資料完善，可用于評(píng)價(jià)骨折愈合情況者；單純采用非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療者；無導(dǎo)致脛骨骨折的器質(zhì)性疾病，如骨腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌者；精神狀態(tài)正常，能配合隨訪調(diào)查者。排除條件：脛骨骨干合并平臺(tái)骨折者；骨折愈合期間出現(xiàn)二次骨折者；合并其他器質(zhì)性疾病對(duì)本研究有潛在影響者；無意愿接受本研究調(diào)查者。

1.2 研究方法根據(jù)術(shù)后是否存在骨折延遲愈合將患者分為延遲組82例和對(duì)照組183例。

1.2.1 相關(guān)定義 延遲愈合：術(shù)后3個(gè)月初診患側(cè)肢體局部仍有壓痛；X線片示斷端邊緣不整齊、模糊，甚至呈囊性改變，骨質(zhì)吸收、疏松，無明顯骨痂生長，斷端間隙增寬[4]。吸煙史：吸煙量≥1支/d，連續(xù)或累積吸煙≥12個(gè)月[5]。飲酒史：飲酒≥1次/周，連續(xù)或累積飲酒≥6個(gè)月[6]。內(nèi)固定質(zhì)量：以術(shù)后X線復(fù)查結(jié)果作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，髓內(nèi)釘長度適宜且遠(yuǎn)端固定牢靠為良好，否則為不良。

1.2.2 數(shù)據(jù)獲取 比較兩組患者的基線資料及治療情況?；€資料包括：性別、民族、年齡、體重指數(shù)(BMI)、教育程度、職業(yè)、戶籍、吸煙史、飲酒史。治療情況包括：早期活動(dòng)、內(nèi)固定質(zhì)量、骨折端不穩(wěn)、功能鍛煉、術(shù)前牽引。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 28.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素及多因素回歸分析均采用Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較兩組患者年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、過早活動(dòng)、內(nèi)固定質(zhì)量、骨折端不穩(wěn)、功能鍛煉情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而性別、民族、教育程度、職業(yè)、戶籍情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 延遲愈合單因素分析單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、BMI、過早活動(dòng)、內(nèi)固定質(zhì)量、骨折端不穩(wěn)、功能鍛煉與術(shù)后骨折延遲愈合有關(guān)(P＜0.05)。見表2。

2.3 延遲愈合多因素分析多因素Logistic回歸分析顯示，在剔除年齡和BMI后，過早活動(dòng)、內(nèi)固定質(zhì)量、骨折端不穩(wěn)、功能鍛煉仍與術(shù)后骨折延遲愈合有關(guān)(P＜0.05)。見表3。

3 討論

脛骨骨折是常見的四肢骨高能量暴力損傷之一，臨床常用手術(shù)固定方式包括髓內(nèi)釘和鋼板兩大類。從固定效果來看，交鎖髓內(nèi)釘由于改變了骨骼的偏心應(yīng)力，因此在應(yīng)力平衡性上優(yōu)于鋼板治療[7]。而從手術(shù)步驟上來說，在打入髓內(nèi)釘之前既可以采用擴(kuò)髓方式，也可以采用非擴(kuò)髓方式。然而，有關(guān)兩種方式的比較目前仍存在較大爭(zhēng)議，各個(gè)研究結(jié)果莫衷一是。目前，由于各方面條件所限，我院治療脛骨骨干骨折多采用非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式。從相關(guān)研究報(bào)道來看，非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定相對(duì)較差，會(huì)造成局部的微小活動(dòng)，容易使殘留的空腔滋生細(xì)菌，最終引發(fā)傷口不愈合或感染，造成不良手術(shù)結(jié)局[8]。因此，我們開展相關(guān)研究旨在探討導(dǎo)致延遲愈合的原因，以期減少手術(shù)不良結(jié)局。

本研究中，我們選擇的入組患者均為接受非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的脛骨骨干骨折患者，其中出現(xiàn)延遲愈合者82例，占30.94%。通過單因素及多因素Logistic回歸分析顯示，在剔除年齡和BMI后，過早活動(dòng)、內(nèi)固定質(zhì)量、骨折端不穩(wěn)、功能鍛煉仍與術(shù)后骨折延遲愈合關(guān)系最為密切。過早活動(dòng)：患者術(shù)后過早活動(dòng)很可能會(huì)影響新生骨膜的生成，甚至是破壞創(chuàng)口血供恢復(fù)；加之脛骨中、下1/3交界處天然血供薄弱，因此極大地增加了延遲愈合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)固定質(zhì)量：本研究中，我們將髓內(nèi)釘長度適宜且遠(yuǎn)端固定牢靠定義為良好。從手術(shù)目的上來說解剖復(fù)位是基礎(chǔ)，只有骨折復(fù)位并且對(duì)合穩(wěn)定才能保證后續(xù)功能的恢復(fù)，因此任何影響內(nèi)固定效果的不利因素都會(huì)給延遲愈合埋下伏筆[9]。骨折端不穩(wěn)定：骨折端不穩(wěn)勢(shì)必影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性，內(nèi)固定不穩(wěn)定容易導(dǎo)致微骨折反復(fù)發(fā)生，因此延長骨折愈合時(shí)間，即延遲愈合。功能鍛煉：術(shù)后合理的功能鍛煉有利于恢復(fù)骨骼肌肉的收縮力，對(duì)于穩(wěn)定骨折具有積極意義；而且通過合理的功能鍛煉，能夠刺激血供恢復(fù)，為后續(xù)功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[10]。

表1 正常組和延遲組患者基線資料比較

表2 延遲愈合單因素Logistic回歸分析

表3 延遲愈合多因素Logistic回歸分析

綜上所述，對(duì)于非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨干骨折的患者，應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致延遲愈合的因素給予提前干預(yù)，以期減少延遲愈合的發(fā)生。