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峽部裂與退變性腰椎滑脫中后方韌帶復(fù)合體損傷情況的研究

2019-10-25 08:08趙昕昊王一鳴趙建輝肖建林
中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué) 2019年10期
關(guān)鍵詞:峽部分度椎弓

趙昕昊,王一鳴,趙建輝,肖建林,顧 銳

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科,吉林 長春130033)

腰椎滑脫癥(lumbar spondylolisthesis)是脊柱穩(wěn)定性丟失的常見疾病,在成年人中發(fā)生率約為6%[1]。依據(jù)不同的病因,可將其分為峽部裂性、退變性、發(fā)育不良性、創(chuàng)傷性和病理性,其中以峽部裂性和退變性最常見[2]。后方韌帶復(fù)合體(PLC)包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶和小關(guān)節(jié)囊,是維持脊柱后方穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[3]。在胸腰椎骨折治療方案的胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(tǒng)(Tlics)中,PLC的完整性是需要手術(shù)干預(yù)的重要因素。

本研究旨在明確峽部裂與退變性腰椎滑脫患者中PLC損失的發(fā)生率及損失情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2018年1月至2018年11月就診于吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院并明確診斷為腰椎滑脫的患者215例,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單純腰椎滑脫病例;(2)影像學(xué)檢查包括:腰椎正側(cè)位X線片,腰椎CT平掃和腰椎MRI 平掃。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有明確外傷史;(2)合并病理性骨折;(3)合并陳舊性骨折;(4)多節(jié)段椎體滑脫;(5)曾行腰椎手術(shù);(6)影像資料不完備。收集符合標(biāo)準(zhǔn)病例共48例,其中男21例,女27例,年齡28歲-83歲,平均59.17歲。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1確定病例滑脫分型、節(jié)段、分度 根據(jù)CT影像中,經(jīng)椎弓層面矢狀位圖像中椎體峽部骨折連續(xù)性是否存在,將病例分為峽部裂性腰椎滑脫組和退變性腰椎滑脫組。利用X線確定滑脫椎體節(jié)段并對滑脫進(jìn)行分度,滑脫分度采用Meyerding 分度標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ度,頭端椎體在尾端椎體上水平向前或向后移位≤25%;Ⅱ度,椎體移位26%-50%;Ⅲ度,椎體移位51%-75%;Ⅳ度,椎體移位≥76%[4]。結(jié)果見表1。

1.2.2評價(jià)PLC損傷情況 參照Pizones等[5]的研究結(jié)果,應(yīng)用MRI檢查中的抑脂序列,以抑脂像中PLC結(jié)構(gòu)對應(yīng)部位高信號或黑色條帶連續(xù)性中斷定義為PLC損傷。并自行定義若PLC損傷發(fā)生于滑脫椎體與其上位椎體間的為A型損傷,發(fā)生于滑脫椎體與其下位椎體間的為B型損傷,二者同時(shí)存在的為C型損傷。按照此標(biāo)準(zhǔn),將兩組存在PLC損傷的病例進(jìn)一步分型。記錄結(jié)果,由一名骨科醫(yī)師和一名影像科醫(yī)師共同確定,一致性良好。

表1 兩組患者椎體滑脫節(jié)段及分度

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對記錄結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,以MRI抑脂序列判斷兩組間PLC損傷的發(fā)生率及PLC損傷分型之間是否存在顯著差異。應(yīng)用SPSS 20.0軟件對參數(shù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者PLC損傷發(fā)生率及PLC損傷情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2、3。節(jié)選其中一名患者詳細(xì)資料(圖1)。峽部裂性腰椎滑脫組中PLC損傷發(fā)生率(95.6%)顯著高于退變性腰椎滑脫組(56.0%),且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。納入的48例腰椎滑脫患者中發(fā)生PLC損傷的總概率很高(75.0%)。對兩組中發(fā)生PLC損傷的患者進(jìn)一步分析可見,峽部裂性組中PLC損傷以A、C型為主,退變性中以B型損傷為主,兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 峽部裂性與退變性腰椎滑脫P(yáng)LC損傷率

a=8.041P<0.01

表3 兩組病例中PLC損傷分型

a=20.052P<0.01

3 討論

脊柱是人體中的承重主體,其獨(dú)特而重要的作用使得脊柱在保持生理曲度、力學(xué)平衡中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。腰椎滑脫病因的發(fā)生機(jī)制目前尚無明確定論,除先天性腰椎滑脫,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腰椎滑脫系外傷和勞損引起[6]。有研究顯示[7]正常人直立時(shí),身體軀干的重量通過L4、L5椎體傳達(dá)到骶骨,由于腰骶角的存在,L4、L5為主要承重的椎體。腰椎椎弓峽部為解剖學(xué)上的狹窄薄弱部,卻是應(yīng)力的集中點(diǎn)。在腰椎伸展時(shí)容易發(fā)生疲勞性骨折。峽部裂性腰椎滑脫的基本病變在上下關(guān)節(jié)突間椎弓峽部骨質(zhì)連續(xù)性中斷,又稱為“真性滑脫”,而退變性腰椎滑脫則由于長時(shí)間下腰不穩(wěn)或應(yīng)力增加使相應(yīng)的小關(guān)節(jié)發(fā)生磨損,退行性改變,但峽部仍保持完整,故又稱為“假性滑脫”[8]。兩者間疾病的發(fā)生機(jī)制上存在本質(zhì)上的差別。無論哪種類型的滑脫都會(huì)不同程度上的帶動(dòng)后方結(jié)構(gòu)韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)突、棘突產(chǎn)生異常活動(dòng)[9]。這種長期反復(fù)的牽張、異常應(yīng)力作用可使韌帶組織、腰背肌、椎間盤等處于勞損狀態(tài),嚴(yán)重時(shí)產(chǎn)生不同程度的損傷。這種反復(fù)刺激,炎癥浸潤可能是腰椎滑脫導(dǎo)致復(fù)雜下腰痛的原因之一,同時(shí)也是本研究認(rèn)為PLC廣泛損傷的機(jī)制所在。而峽部裂性腰椎滑脫由于椎弓峽部連續(xù)性中斷,失去骨性穩(wěn)定后,對后方結(jié)構(gòu)的牽拉、帶動(dòng)更為明顯,PLC所受到的異常應(yīng)力作用也更大,本研究結(jié)果中峽部裂性組更高的PLC損傷發(fā)生率也證實(shí)了這一猜想。

圖1 患者吳某某 58歲 男性患者 雙側(cè)L4峽部裂性腰椎滑脫Ⅰ度伴PLC C型損傷 ①為腰椎側(cè)位平片 Meyerding分級Ⅰ度 ②為腰椎CT經(jīng)椎弓矢狀位 可見峽部明顯骨質(zhì)不連續(xù) ③為腰椎MRI T2抑脂序列 可見滑脫椎體L4與其L3、L5椎體間PLC存在高信號,故為C型損傷。

以L4椎體滑脫為例,前移的椎體對后方結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的異常應(yīng)力,經(jīng)椎弓、棘突傳遞,但棘突呈疊瓦狀斜向下排列,故應(yīng)力并非是水平的,而是有向下的分力作用[10]。在峽部裂性患者中,由于雙側(cè)椎弓峽部完全斷裂,后方椎體附件處于半游離狀態(tài),最為堅(jiān)固的骨性連接丟失,導(dǎo)致椎體失去了后方的把持力而向前滑移,這種異常的牽引力又無法通過骨性結(jié)構(gòu)向下傳遞,所以導(dǎo)致了峽部裂性組中,PLC損傷以A型損傷為基礎(chǔ),伴多發(fā)節(jié)段損傷即合并C型損傷。而退變性組中,由于其發(fā)病機(jī)制的差異,椎弓峽部骨質(zhì)連續(xù)性尚存,異常應(yīng)力可以沿棘突向下正常傳遞,故退變性組中PLC損傷呈現(xiàn)以B型損傷為主的現(xiàn)象[11]。

Heuer[7]等在新鮮人體標(biāo)本中逐層切除PLC的各韌帶,發(fā)現(xiàn)對L4-5節(jié)段的前屈、后伸、側(cè)彎活動(dòng)產(chǎn)生了顯著的影響,并認(rèn)為棘上韌帶是影響腰椎穩(wěn)定性的關(guān)鍵韌帶。腰椎滑脫會(huì)對PLC產(chǎn)生異常的牽引作用從而產(chǎn)生損傷,而PLC的損傷又反過來會(huì)進(jìn)一步加重椎體穩(wěn)定性的丟失,從而形成了惡性循環(huán)。

目前,對于腰椎滑脫的治療方案,是否需要手術(shù)干預(yù),該采取何種術(shù)式尚無統(tǒng)一定論;特別是對于退變性腰椎滑脫輕度患者的爭議較大,Ghogawala等[12]對66例I度退變性腰椎滑脫的患者進(jìn)行了長達(dá)4年的隨訪,發(fā)現(xiàn)減壓加椎體融合組與單純減壓非融合組相比,患者對療效滿意度的主觀評價(jià)上無明顯差異,但融合組對患者脊柱生理曲度的改良更好,可能對更遠(yuǎn)期的臨床效果產(chǎn)生影響。腰椎滑脫患者中普遍存在的PLC損傷情況,可以為解決這一爭議領(lǐng)域提供一種新的視角。

本研究對PLC損傷的判定主要依靠MRI檢查,并未采取手術(shù)中直視判定的金標(biāo)準(zhǔn)。原因?yàn)镻izones等[5]研究顯示,MRI對PLC損傷檢測的靈敏度高達(dá)91%,特異度達(dá)100%?;究梢蕴娲g(shù)中判定的標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述,在峽部裂性與退變性腰椎滑脫患者中普遍存在PLC損傷,峽部裂性患者更為高發(fā)。在存在PLC損傷的患者中,峽部裂性組以A型損傷為基礎(chǔ),可伴多發(fā)損傷即C型;退變性組中主要以B型損傷為主。

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