曾 旭,李 唐,劉白鷺

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院CT診斷科，黑龍江 哈爾濱150081)

急性腦梗死的致死率和致殘率均較高，及時診斷并進行積極的干預治療是減少患者死亡和減少神經(jīng)損害的關鍵。研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)急性腦梗死的6小時內(nèi)及時進行溶栓治療，對原本缺血的腦神經(jīng)組織細胞進行再灌注，能夠有效的降低損害程度以及減少梗死后并發(fā)癥[1]。即便如此，進行急性期溶栓治療后患者仍會出現(xiàn)預后不良，因此，及早且準確的影像學檢查對于預后評估以及臨床治療方案的選擇極其重要[2]。CT血管成像(CTA)和CT灌注成像(CTP)是臨床上常用的對缺血性腦疾病進行診斷的方法，能夠為急性腦梗死的評價提供更多有價值的信息。本研究通過CTA結合CTP對準備接受溶栓治療的急性腦梗死患者進行檢查，分析其對溶栓治療預后的預測價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至12月在我院接受溶栓治療的80例急性腦梗死患者，其中男53例，女27例，年齡38-80歲，平均年齡(62.52±6.15)歲。所有患者均行CTA和CTP檢查，并根據(jù)檢查結果將患者分為雙陽性組(CTA和CTP均為陽性，共35例)，單陽性組(CTA或CTP其一陽性，共37例)以及陰性組(CTA和CTP均陰性，共8例)。

納入標準：①患者診斷符合第四屆全國腦血管病會議修訂的對急性腦梗死的診斷標準[3]；②從發(fā)生腦梗死到入院進行診斷治療的間隔不超過6 h；③美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分≥ 4分[4]；④患者無嚴重意識障礙或者精神異常無法配合檢查。

排除標準：①患者存在溶栓禁忌癥；②服用過抗凝藥物史且國際標準化比值>1.5，48 h內(nèi)接受過肝素治療者；③患者合并腦腫瘤以及腦外傷等。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，向所有患者及其家屬介紹研究目的、方法及注意事項，并均簽署知情同意書。

1.2 方法①檢查方法：CTA檢查儀器采用GE 128層螺旋CT，掃描范圍自枕骨大孔至顱頂，原始掃描參數(shù)：CT平掃參數(shù)：電壓120 kv，電流120 mA，層厚10 mm，層距10 mm。在前臂淺靜脈以4.5 m/s注射優(yōu)維顯300(德國拜耳公司，批號：國藥準字H10970164)，總量50 ml，10 s后開始掃描，采用shuttle掃描方式。獲得數(shù)據(jù)經(jīng)自帶后處理工作室進行處理。CTP檢查采用GE 128層螺旋CT，首先進行平掃確定病變區(qū)，CTP掃描參數(shù)：80 kv，300 mA，層厚6 mm，矩陣512×512，掃描4 s后注射總量為50 ml的優(yōu)維顯300，然后同步1層/s，持續(xù)40 s進行掃描。圖像傳入Syngo Navigator工作室，用perfusion CT/VA 10B軟件進行圖像處理。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)兩位專業(yè)的影像學醫(yī)師進行確認。②治療方法：應用rt-PA(德國勃林格殷格翰公司產(chǎn)，批號：S20110051)，劑量為0.9 mg/kg，首次在1 min內(nèi)靜脈推入其量的10%，剩余劑量則通過靜脈泵在1 h內(nèi)泵入。③評估方法：近期預后評估采用24 h內(nèi)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)測定，量表得分與患者預后嚴重程度成正比。治療前后評分減少≥4分表明短期療效好，<4分表明短期療效差；遠期預后采用治療3個月后改良Rankin量表(mRS)測定，其得分與預后嚴重程度成反比，mRS評分≤2分表示遠期預后良好，mRS評分>2分表示遠期預后差。

2 結果

2.1 三組患者一般資料對比三組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病史、發(fā)病時間、病變部位、NIHSS等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者臨床資料對比

2.2 三組患者近期預后效果對比治療后雙陽性組NIHSS<4分患者所占百分比明顯高于單陽性組和陰性組，單陽性組NIHSS<4分患者所占百分比高于陰性組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者近期預后效果對比 [%(n)]

注，a與陰性組比較，χ2=7.562，P=0.002,b與陰性組比較，χ2=1.572,P=0.210;c與單陽性組比較，χ2=9.506，P=0.002。

2.3 三組患者遠期預后對比雙陽性組mRS評分>2分患者所占比例明顯高于單陽性組和陰性組，單陽性組mRS評分>2分患者所占比例明顯高于陰性組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者遠期預后對比 [%(n)]

注：a與陰性組比較，χ2=8.412，P=0.04；b與陰性組比較χ2=0.752,P=0.386;c與單陽性組比較，χ2=12.46，P<0.01。

3 討論

急性腦梗死因高發(fā)病率、高致殘率而嚴重影響患者生活質量。靜脈溶栓是臨床上治療急性腦梗死最為常用且有效的方法，可以最大限度的促進腦動脈再通、改善腦組織血流灌注，從而挽救缺血缺氧的腦組織，改善預后。靜脈溶栓治療具有操作簡便，創(chuàng)傷小，療效可靠的優(yōu)點，但是其引起治療后同樣存在較大副作用以及危險性[5]。因此在急性腦梗死的相關影像學檢查除了用來對患者做出疾病相關診斷外，還需要對治療防范以及預后進行客觀、準確的評估。

CTA是一種可以通過三維立體顯示顱內(nèi)血管的非侵入性影像學技術，是在外周靜脈快速注入造影劑后通過對梗死部位進行CT容積掃描，采集流經(jīng)血管內(nèi)腔造影劑信息并利用計算機三維影像處理從而獲得顱內(nèi)血管三維圖像[6]。能夠清晰顯示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)分支情況，直觀的評價腦動脈狹窄的部位及程度。由于CTA技術能夠有效降低部分容積效應，從而提高了對病變顯示準確性。較多研究均證明，CT平掃結合CTA能夠對急性腦梗死的最終梗死體積、梗死灶擴大、梗死后側支循環(huán)建立、腦水腫以及溶栓治療后臨床反應做出較為準確的預測[7,8]。CTP則是經(jīng)靜脈注射造影劑并在同一時間快速進行動態(tài)CT掃描并觀察分析造影劑密度的變化，主要觀察靶掃描區(qū)域血流灌注情況。通過注射對比劑后利用示蹤劑原理根據(jù)時間密度曲線計算腦血流灌注圖，從而獲得多個腦灌注參數(shù)圖，反映腦血流灌注情況[9,10]。CTP具有安全簡單、快速成像的優(yōu)點，能夠敏感的反應病變區(qū)域細微的血流動力學改變，通過偽彩圖可直觀的分析診斷急性早期腦缺血病和缺血半暗帶的存在，通過客觀的時間測量則能夠清晰的顯示病變的各項灌注參數(shù)，從而指導臨床診療。CTP及CTA聯(lián)合應用，能夠同時顯示責任腦梗死病灶的部位、數(shù)量、大小等形態(tài)學特征，還可能明確顯示責任血管狹窄程度及長度，客觀的顯示病變部位腦組織血流灌注情況。CTP與CTA數(shù)據(jù)相結合，不僅能夠提高對梗死部位以及梗死面積的診斷準確性，而且還能夠為進一步診治提供有效指導[11,12]。在對靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者預后評估研究上，Dankbaar等發(fā)現(xiàn)，如果CTA或CTP檢查顯示陽性的患者比檢查陰性的患者預后好[13]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，三組患者近期預后效果對比治療后雙陽性組NIHSS<4分患者所占百分比為71.43%，明顯高于單陽性組和陰性組，而單陽性組NIHSS<4分患者所占百分比明顯高于陰性組，差異均有統(tǒng)計學意義，提示在短期療效預測中，CTP及CTA均為陽性多提示預后不良。以往研究顯示[14,15]，CTP及CTA不但能夠為急性腦梗死提供有價值的診斷信息，還能夠對患者遠期預后進行預測。在長期療效的評價中，本研究顯示，雙陽性組mRS評分>2分患者所占比例(68.57%)明顯高于單陽性組和陰性組，差異有統(tǒng)計學意義，這說明CTP及CTA聯(lián)合應用能夠對急性腦梗死患者腦血流灌注不足的療效進行評價，CTP及CTA均為陽性的患者遠期療效較差。

綜上所述，由于CTP和CTA能夠早期精確發(fā)現(xiàn)血管異常情況以及腦組織血流灌注情況，兩者聯(lián)合應用對急性腦梗死做出迅速、正確的診斷，因此便于指導早期進行靜脈溶栓，使患者病變部位盡早恢復灌注，從而提高了患者的近期和遠期預后。CTP及CTA均為陽性的急性腦梗死患者近期及遠期療效均較差。