劉 杰 楊曉秋

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，重慶400016）

神經(jīng)病理性疼痛(neuropathic pain, NP)是由軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)損害或疾病導(dǎo)致的疼痛[1]。NP作為臨床上常見的難治性疾病，由于病因各異，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜以及臨床表現(xiàn)多樣，目前臨床尚缺乏早期、客觀、定量的診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)診斷NP多依據(jù)病史、體格檢查及神經(jīng)電生理檢查。許多病人在早期沒有典型的臨床表現(xiàn)，但已存在神經(jīng)纖維的損傷，尤其小神經(jīng)纖維損傷。以前的神經(jīng)電生理檢查尚無檢測(cè)小神經(jīng)纖維功能技術(shù)。定量感覺檢查[2](quantitative sensory testing, QST)是一種心理物理學(xué)的檢查方法，作為一種重要的神經(jīng)電生理技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，正越來越多的應(yīng)用于臨床神經(jīng)疾病診斷。其中，定量溫度覺檢查(quantitative thermal threshold, QTT)是通過溫度變化來檢測(cè)小神經(jīng)纖維的功能情況，能客觀量化病人神經(jīng)纖維受損程度，客觀評(píng)價(jià)病人病情程度。雖然國(guó)內(nèi)外有一些研究表明QTT在NP早期診斷中有價(jià)值，但相關(guān)文獻(xiàn)較少，且涉及病種范圍窄。故本研究擬對(duì) 462 例四種常見NP病人病變側(cè)與健側(cè)行QTT檢查，觀察其有無變化及與病程、病情的關(guān)系，尋找敏感的QTT檢查指標(biāo)，探討其用于NP診斷的臨床價(jià)值，具有較重要的臨床意義。

方 法

1.一般資料

將2015年11月至2017年12月期間在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科住院、臨床初步診斷為NP病人作為研究對(duì)象，共462例，男性171例，女性291例；年齡19～96歲。分為帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)組：病人120例，男性38例，女性82例；年齡22～96歲；病程1～4周；NRS評(píng)分2～10分。帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)組：病人65例，男性30例，女性35例；年齡37～89歲；病程1～36月；NRS評(píng)分3～10分。三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)組：病人77例，男性34例，女性43例；年齡36～90歲； NRS評(píng)分4～10分。腰椎間盤突出癥(lumbar intervertebral disc herniation, LDH)伴有神經(jīng)根性疼痛組：病人200例，男性69例，女性131例；年齡19～81歲；NRS評(píng)分1～9分。

上述四種NP病人根據(jù)NRS評(píng)分又分為I組：1～3分，II組：4～6分，III組：7～10分。其中 HZ組，I組12例，II組 82例，III組26例。PHN組，I組1例，II組42例，III組22例。TN組，I組0例，II組40例，III組37例。LDH組，I組17例，II組155例，III組28例。HZ組根據(jù)病程又分為：1周(W1) 59例，2周(W2) 30例，3周(W3) 19例，4周(W4) 12例。PHN組根據(jù)病程又分為，病程小于3個(gè)月(M1) 48例，病程大于3個(gè)月(M2) 17例。根據(jù)HZ及PHN病人病變部位再分為頭頸部組P1組HZ18例、PHN12例；軀干組P2組HZ70例、PHN40例；四肢組P3組HZ32例、PHN13例。所有病人簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2013年神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)中制定的NP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]；②符合Jeffery[5]提供的HZ診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合Nalamachu S[6]等提出的PHN診斷標(biāo)準(zhǔn)；④符合2015年的三叉神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)的TN診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；⑤符合Koes[8]等提供的LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人不能配合完成QTT檢查；②雙側(cè)及繼發(fā)性TN病人；③LDH病人無神經(jīng)根性癥狀及有雙側(cè)根性癥狀者；④除納入研究的四種類型以外的其他NP病人；⑤合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人。

2.檢查方法

采用以色列Medoc公司生產(chǎn)的 TSA—II 定量感覺神經(jīng)測(cè)定分析儀，對(duì)全部NP病人行患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位QTT檢測(cè)。全部病人均由經(jīng)過QTT設(shè)備培訓(xùn)合格的同一名技術(shù)員進(jìn)行檢測(cè)，且在檢測(cè)前向病人充分解釋檢測(cè)步驟及方法。檢測(cè)方法采用極限法，將檢測(cè)探頭沿檢測(cè)部位神經(jīng)走行方向放置，分別檢測(cè)溫覺閾值(warm sensory threshold, WST)、冷覺閾值(cold sensory threshold, CST)、熱痛覺閾值(heat pain threshold, HPT)、冷痛覺閾值(cold pain threshold, CPT)。溫度控制在0～50℃，基礎(chǔ)溫度定為32℃，溫度刺激按1℃/s的速度遞增或遞減，當(dāng)被測(cè)試者感到冷或熱的瞬間，按下按鈕即可獲得相應(yīng)的CST、WST；當(dāng)被測(cè)試者感到疼痛的瞬間，按下按鈕即可獲得相應(yīng)的CPT、HPT；當(dāng)?shù)玫揭桓杏X閾值后，探頭溫度恢復(fù)到設(shè)定溫度，并開始下一次刺激，反復(fù)檢測(cè)4次得到平均溫度覺閾值。

3.觀察指標(biāo)

檢測(cè)并記錄納入研究的HZ、PHN、TN及LDH伴神經(jīng)根性癥狀組全部病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)應(yīng)部位的CST、WST、CPT及HPT閾值。對(duì)全部病人的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理并分析，包括不同NRS評(píng)分及不同病程分組。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(D)表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人一般資料及疾病情況見表1。

2.HZ病人QTT結(jié)果

（1）HZ病人患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高；患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異（P＜ 0.01，見表 2）。

（2）不同NRS評(píng)分組：I組病人患側(cè)CST、HPT與健側(cè)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；II組病人患側(cè)CST、WST、CPT、HPT與健側(cè)對(duì)比，檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異(P＜ 0.01)；III組病人患側(cè)CST、CPT、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。上述三組均表現(xiàn)為患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高。

（3）不同病程組：W1組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，CST、CPT、HPT 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)；W2組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，CST、WST、CPT、HPT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；W3組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異(P＜ 0.01)；W4組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。上述四組均表現(xiàn)為患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高。

（4）不同病變部位組：P1組HZ病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、CPT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)，WST、HPT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)；P2組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、CPT檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異(P＜ 0.01)，WST、HPT差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；P3組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異(P＜ 0.01)。上述不同病變部位均表現(xiàn)為患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高。

3.PHN病人QTT結(jié)果

（1）PHN病人患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高；患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異（P＜ 0.01，見表3）。

（2）不同NRS評(píng)分組：II組病人患側(cè)CST、WST、CPT、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05)；III組病人患側(cè) CST、CPT、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)。上述兩組均表現(xiàn)為患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高。

（3）不同病程組：M1組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異(P＜ 0.01)；M2組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)比，CST、CPT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，而WST、HPT無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。上述兩組均表現(xiàn)為患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高。

（4）不同病變部位組：P1組PHN病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、CPT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，WST、HPT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)；P2組病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、CPT檢測(cè)結(jié)果有顯著性差異(P＜ 0.01)，WST、HPT差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；P3組患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，WST、HPT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，CST、CPT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。上述部位中除四肢部位CST表現(xiàn)為病人較健側(cè)升高外，其余部位均表現(xiàn)為患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高。

4.TN病人QTT結(jié)果

（1）TN病人患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高；患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、WST、CPT檢測(cè)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，HPT檢測(cè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05,見表4）。

（2）不同NRS評(píng)分組：II組病人患側(cè)CST與健側(cè)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；病人患側(cè)CST、CPT、HPT較健側(cè)降低，WST較健側(cè)升高。

III組病人患側(cè)CST、WST、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；病人患側(cè)CST、CPT較健側(cè)降低，WST、HPT較健側(cè)升高。

表1 病人一般資料(n = 462,D)Table 1 General data of patients (n = 462,D)

表1 病人一般資料(n = 462,D)Table 1 General data of patients (n = 462,D)

HZ PHN TN LDH性別（男/女）Gender (M/F) 38/82 30/35 34/43 69/131年齡（歲）Age (Y) 60.89±14.87 69.70±11.20 65.66±10.58 57.43±13.61 NRS 5.33±1.51 6.02±1.42 6.58±1.36 5.06±1.45 I（1-3 分 )（例） 12 1 0 17 II（4-6分）（例） 82 42 40 155 III（7-10分）（例） 26 22 37 28部位（左/右）Position (L/R) 61/59 30/35 31/46 97/102 P1（例） 18 12 - -P2（例） 70 40 - -P3（例） 32 13 - -病程Course 1.87±1.02周(Week) 3.95±6.11月(Month) - -W1（1周）（例） 59 - - -W2（2周）（例） 30 - - -W3（3周）（例） 19 - - -W4（4周）（例） 12 - - -M1（＜ 3月）（例） - 48 - -M2（＞ 3月）（例） - 17 - -

表2 HZ病人QTT結(jié)果(n = 462,D)Table 2 The QTT outcome of patients with HZ (n = 462,D)

表2 HZ病人QTT結(jié)果(n = 462,D)Table 2 The QTT outcome of patients with HZ (n = 462,D)

A：患側(cè)，H：健側(cè)；*P ＜ 0.01,**P ＜ 0.05,與健側(cè)比較A：Affected side, H: Healthy side; *P ＜ 0.01, **P ＜ 0.05, compared with healthy side.

CST（℃） WST（℃） CPT（℃） HPT（℃）A (120) 22.87±5.84* 38.17±3.56* 21.75±7.56* 40.09±4.51*H (120) 26.66±3.33 26.82±2.50 25.25±6.05 38.54±3.64 I A (12) 23.80±3.12** 37.72±3.50 23.32±5.03 39.40±3.69**II H (12) 26.55±2.79 36.14±1.64 26.07±2.87 37.43±2.53 II A (82) 23.17±5.58* 38.41±3.55* 21.38±7.78* 40.49±4.73*III H (82) 26.97±2.95 37.12±2.70 24.96±6.62 39.11±3.79 III A (26) 21.50±7.38* 37.62±3.69 22.80±7.99** 39.12±4.10**III H (26) 25.72±4.47 36.20±2.02 25.80±5.28 37.22±3.17 W1A (59) 24.05±4.09* 37.49±3.29 24.06±5.44* 38.88±4.38**W1H (59) 26.47±3.96 36.57±2.40 25.93±5.87 37.86±3.10 W2A (30) 21.69±6.25* 39.39±3.76** 19.13±8.57* 42.06±4.65**W2H (30) 26.89±2.86 37.48±2.90 23.98±7.53 39.99±4.62 W3A (19) 20.95±8.31* 39.02±3.84* 18.75±8.89* 41.28±3.59*W3H (19) 26.77±1.89 36.56±1.49 24.98±3.43 38.15±1.99 W4A (12) 23.03±6.83 37.14±3.11 21.75±8.91 39.22±4.48 W4H (12) 26.88±3.10 36.81±3.15 25.52±6.20 38.81±4.60 P1A (18) 23.46±7.58** 38.10±4.03 23.02±9.30** 39.59±4.82 P1H (18) 27.98±1.97 36.95±2.77 27.28±3.90 38.01±3.67 P2A (70) 22.47±5.85* 37.62±6.88** 21.07±7.56* 39.70±4.55**P2H (70) 26.02±3.83 36.78±2.320 23.95±7.22 38.72±3.84 P3A (32) 23.42±4.71* 39.42±4.37* 22.54±6.56* 41.21±4.18*P3H (32) 27.33±2.35 36.85±2.20 26.96±2.62 38.43±3.21

5.LDH病人QST結(jié)果

（1）LDH病人患側(cè)與健側(cè)對(duì)稱部位比較，CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表5）。

（2）不同NRS評(píng)分組：I組病人患側(cè)WST、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)；II、III組病人患側(cè)CST、CPT、WST、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。

討 論

NP的患病率為0.9%到17.9%[9]，在一般人群或研究人群中的總體發(fā)病率約8.2/（1 000人/年）[9]。NP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣、治療困難、病情容易遷徙。長(zhǎng)期的慢性疼痛不僅影響病人睡眠、工作和生活能力，還導(dǎo)致抑郁、焦慮等情感障礙，造成嚴(yán)重的家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于NP早期識(shí)別、診斷極為重要，這樣才能對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)的治療，進(jìn)而減少并發(fā)癥等后續(xù)問題。目前，臨床診斷NP主要依靠病史、體格檢查、神經(jīng)電生理等輔助檢查以及診斷性治療。IASP 2008年推薦的神經(jīng)病理性疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。②病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾病。③至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)疼痛符合神經(jīng)解剖范圍。④至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的損害或疾病。符合上述1～4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為肯定的神經(jīng)病理性疼痛；符合上述第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)為很可能的神經(jīng)病理性疼痛；符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)為可能的神經(jīng)病理性疼痛[4]。粗的有髓鞘感覺神經(jīng)纖維（Aα及Aβ）傳導(dǎo)輕觸覺及震動(dòng)覺,細(xì)的有髓鞘纖維及無髓鞘纖維（Aδ及C）介導(dǎo)痛溫覺[10]。而感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)由有髓的Aδ纖維和無髓鞘C纖維兩種小直徑纖維組成，快傳導(dǎo)的Aδ纖維傳導(dǎo)冷覺及快痛覺，慢傳導(dǎo)的C纖維傳導(dǎo)溫覺及慢痛覺[11]。NP病人中小神經(jīng)纖維受損比大神經(jīng)纖維受損更常見，傳統(tǒng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SCV)和肌電圖的檢查雖然可靠且可重復(fù)性高，但僅用于評(píng)價(jià)粗的有髓神經(jīng)纖維（Aα及Aβ）功能。QTT作為一種無創(chuàng)的神經(jīng)電生理技術(shù)，通過檢測(cè)四種溫度覺閾值，能更好地反映小神經(jīng)纖維的功能?？梢詫?duì)NP病人神經(jīng)功能損傷進(jìn)行定量檢測(cè)。目前QTT是檢測(cè)小神經(jīng)纖維的唯一電生理技術(shù)[12]。且國(guó)內(nèi)外已有研究報(bào)道將QST應(yīng)用于NP的早期診斷，如糖尿病周圍神經(jīng)病變的早期診斷[13,14]。

表3 PHN病人QTT結(jié)果 (n = 65,D)Table 3 The QTT outcome of patients with PHN (n = 65,D)

表3 PHN病人QTT結(jié)果 (n = 65,D)Table 3 The QTT outcome of patients with PHN (n = 65,D)

A：患側(cè)，H：健側(cè)；*P ＜ 0.01，**P ＜ 0.05,與健側(cè)比較A：Affected side, H: Healthy side; *P ＜ 0.01, **P ＜ 0.05, compared with healthy side.

CST（℃） WST（℃） CPT（℃） HPT（℃）A (65) 21.42±6.92* 39.59±4.00* 17.93±7.68* 41.86±4.61*H (65) 25.24±5.01 37.82±3.15 23.31±6.46 39.47±3.75 I A (1)I H (1)II A (42)II H (42)III A (22)III H (22)M1A (48)M1H (48)M2A (17)M2H (17)P1A (12)P1H (12)P2A (40)P2H (40)P3A (13)P3H (13)- -- -- -- -21.63±7.05**25.18±4.89 20.99±6.98*25.83±4.92 21.55±6.74*25.16±5.36 21.07±7.62**25.45±3.98 22.26±5.58*27.28±1.08 20.61±7.72*25.36±4.64 23.15±5.22 22.99±7.28 39.61±3.91*37.70±2.61 39.03±3.54 37.52±3.22 39.40±4.14*37.66±3.22 40.10±3.62 38.27±2.98 38.73±4.40 38.35±1.86 39.76±3.97*37.85±3.56 39.85±3.93**37.23±2.80 17.99±7.85*23.28±5.93 18.14±7.57*23.86±7.25 18.09±8.32*23.15±6.68 17.48±5.70*23.75±5.97 20.64±8.88**26.77±1.87 16.93±7.43*21.99±6.75 18.52±7.19 23.18±7.25 41.40±4.65*38.93±3.29 42.35±4.33**40.00±3.94 41.46±4.60*39.16±3.54 42.98±4.58 40.32±4.28 40.70±4.56 39.83±2.70 42.44±4.55*39.80±4.12 41.11±4.88**38.10±3.23

表4 TN病人QTT結(jié)果 (n = 77,D)Table 4 The QTT outcome of patients with TN (n = 77,D)

表4 TN病人QTT結(jié)果 (n = 77,D)Table 4 The QTT outcome of patients with TN (n = 77,D)

A：患側(cè)，H：健側(cè)；*P ＜ 0.01，**P ＜ 0.05，與健側(cè)比較A：Affected side, H: Healthy side; *P ＜ 0.01, **P ＜ 0.05, compared with healthy side.

39.12±3.77 39.33±4.44 40.36±3.70**38.65±4.59 CST（℃） WST（℃） CPT（℃） HPT（℃）A (77) 24.62±5.76* 37.52±2.64* 24.00±6.11** 39.71±3.76 H (77) 26.91±3.38 36.52±2.67 25.47±5.34 39.01±4.50 I A (0)I H (0)II A (40)II H (40)III A (37)III H (37)- -- -- -- -24.00±6.05*26.61±3.90 25.29±5.43**27.23±2.72 37.60±2.75 37.14±2.82 37.44±2.55*36.06±2.43 24.26±5.99 25.45±6.22 23.71±6.30 25.48±4.28

表5 LDH病人QTT結(jié)果 (n = 200,D)Table 5 The QTT outcome of patients with LDH (n = 200,D)

表5 LDH病人QTT結(jié)果 (n = 200,D)Table 5 The QTT outcome of patients with LDH (n = 200,D)

A：患側(cè)，H：健側(cè)；*P ＜ 0.01，**P ＜ 0.05，與健側(cè)比較A：Affected side, H: Healthy side; *P ＜ 0.01, **P ＜ 0.05, compared with healthy side.

39.64±4.20 38.08±3.41**40.29±4.22 39.93±4.36 39.89±4.25 39.36±3.92 37.89±3.57 CST（℃） WST（℃） CPT（℃） HPT（℃）A (200) 25.11±4.57 37.53±3.05 24.22±5.82 39.69±4.24 H (200)I A (17)I H (17)II A (155)II H (155)III A (28)III H (28)25.51±4.82 26.54±4.51 23.10±7.56 24.85±4.73 25.66±4.49 25.71±3.52 26.16±4.30 37.76±3.31 36.39±2.08*38.87±3.67 37.66±3.09 37,87±3.30 37.49±3.29 36.46±2.84 24.36±6.32 25.24±6.68 23.95±8.86 23.97±6.06 24.15±6.32 25.03±3.50 25.91±4.11

HZ是一種常見的NP，是由潛伏在人體脊髓背根神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus, VZV) 再激活、復(fù)制引起的疾病。通過VZV激活，引起模式識(shí)別受體識(shí)別病毒、免疫細(xì)胞的浸潤(rùn)、細(xì)胞因子的釋放及 T 淋巴細(xì)胞亞群的相互作用，最后導(dǎo)致神經(jīng)組織的損害[15]。早期無皰疹HZ病人，常根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，缺乏早期客觀診斷指標(biāo)。本研究中，HZ病人患側(cè)與健側(cè)CST、WST、CPT、HPT檢測(cè)結(jié)果具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，說明HZ病人存在嚴(yán)重的感覺神經(jīng)功能損傷從而引發(fā)疼痛，這與冀亞男[16]的研究結(jié)果一致。從HZ病人的病程來看，患病第1周的病人，QTT中有CST、CPT、HPT三種檢查結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，說明HZ病人起病早期就出現(xiàn)了感覺神經(jīng)功能的損傷；HZ病程第2、3周的病人，QTT全部（CST、WST、CPT、HPT）檢查結(jié)果均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，說明隨著HZ病程的進(jìn)展，病人神經(jīng)損傷的程度隨之加重，而QTT的結(jié)果也與之成正相關(guān)；但HZ病程4周的病人QTT結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，可能因皰疹病毒感染的自限性，以及前期治療受損神經(jīng)纖維自我修復(fù)。或因該組病人樣本數(shù)量較少有關(guān)。從不同NRS評(píng)分HZ病人組的結(jié)果可以看出，隨著病人NRS評(píng)分的升高，病人患側(cè)與健側(cè)QTT結(jié)果中，QTT有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的類型增多，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的顯著性也在增加，所以提示病人臨床疼痛程度和QTT結(jié)果有一定一致性性變化。HZ病人不同部位QTT結(jié)果提示，人體不同部位QTT結(jié)果存在差異。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，HP病人對(duì)CST、CPT敏感性高于WST、HPT。

HZ和PHN從本質(zhì)上看是一種疾病不同的病程階段。但是，這兩種NP從病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理改變、臨床表現(xiàn)以及治療方面都有著明顯的差異，且臨床上亦將分為兩種疾病來診治。故不因簡(jiǎn)單的看做是同一疾病的不同階段，因此，本研究未將HZ和PHN作為同一疾病的不同階段來討論。PHN的發(fā)病機(jī)制涉及感覺神經(jīng)損傷誘導(dǎo)初級(jí)感覺神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)的變化，從而引起外周敏化、初級(jí)傳入纖維廣泛變性壞死、潛伏的VZV再次被激活后大量復(fù)制，導(dǎo)致外周神經(jīng)纖維大量壞死[17]。本研究中，PHN病人患側(cè)與健側(cè)CST、WST、CPT、HPT的檢測(cè)結(jié)果均具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，提示PHN病人存在嚴(yán)重的感覺神經(jīng)損傷，故臨床表現(xiàn)為難以忍受的疼痛。PHN病程小于3個(gè)月的病人，CST、WST、CPT、HPT結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，病程大于3個(gè)月的病人CST、CPT結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，說明在PHN病人不同病程階段，都存在神經(jīng)功能損傷。同樣，PHN不同NRS評(píng)分組病人，患側(cè)與健側(cè)QTT部分或全部結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，提示PHN病人神經(jīng)損傷較嚴(yán)重。PHN病人與HZ病人一樣，亦對(duì)CST、CPT敏感性高于WST、HPT。PHN病人頭頸部患側(cè)與健側(cè)WST、HPT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，而CST、CPT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，且CST表現(xiàn)為患側(cè)較健側(cè)升高，究其原因需要進(jìn)一步研究探索。

TN是三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。關(guān)于三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說，其中血管壓迫學(xué)說、三叉神經(jīng)損傷理論均表明TN是由于各種內(nèi)外因素導(dǎo)致神經(jīng)受損引起一系列病理生理改變引發(fā)疼痛[18]。本研究中，TN病人患側(cè)與健側(cè)CST、WST的檢測(cè)結(jié)果有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.01)，CPT的檢測(cè)結(jié)果亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，HPT的檢測(cè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，說明QTT也可檢測(cè)出TN病人的感覺神經(jīng)功能受損，此外，TN對(duì)CST、CPT、WST敏感，而對(duì)HPT不敏感，這與Herta Flor[19]、張昆林[20]等的部分結(jié)果一致。推測(cè)原因可能是三叉神經(jīng)痛病人傳導(dǎo)冷痛覺的Aδ纖維比傳導(dǎo)熱痛覺的C纖維受損更嚴(yán)重。TN病人不同NRS評(píng)分組均有QTT結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，且病人疼痛程度與QTT結(jié)果呈現(xiàn)一致性變化。

LDH是由于腰椎間盤突出、纖維環(huán)破裂、髓核脫出等一系列改變，導(dǎo)致神經(jīng)根受到機(jī)械性壓迫、全身及局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致神經(jīng)水腫、缺血[21]等，從而出現(xiàn)腰痛或伴有下肢放射痛、麻木、乏力、感覺障礙等臨床癥狀。在本研究中，LDH病人患側(cè)及健側(cè)CST、WST、CPT、HPT的檢測(cè)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)；從疼痛程度而言，NRS評(píng)分1～3分組，患側(cè)WST、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05)，4～6分組(II)、7～10分組(III)，患側(cè)CST、CPT、WST、HPT與健側(cè)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)。然而，在肖守允[22]等的研究中，其對(duì)腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛病人進(jìn)行療效評(píng)估研究，分別對(duì)保守治療組病人（病側(cè)與健側(cè)）及手術(shù)治療組病人（病側(cè)）小腿外側(cè)部、足背外緣行QTT及外踝行振動(dòng)覺檢測(cè)。結(jié)果顯示：與手術(shù)組相比，保守治療組病人病側(cè)及健側(cè)小腿外緣、足背的熱覺、熱痛覺，外踝部的振動(dòng)覺差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果中LDH病人QTT結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)原因可能是LDH為脊神經(jīng)根受到壓迫及炎癥反應(yīng)的刺激作用引起疼痛，而神經(jīng)末梢未受損，此外，脊神經(jīng)為混合型神經(jīng)，既有感覺神經(jīng)纖維，也有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，而QTT主要檢查感覺神經(jīng)等小神經(jīng)纖維功能。

通過本研究得出以下結(jié)論：①Q(mào)TT能早期發(fā)現(xiàn)NP病人小神經(jīng)纖維的損傷，CST和CPT對(duì)NP有更好的敏感性，故可作為NP早期診斷的輔助檢查，尤其對(duì)HZ及PHN的診斷；②QTT可對(duì)小神經(jīng)纖維功能損傷進(jìn)行量化評(píng)估，且與NP病人病程與病情呈正相關(guān)，故可用于評(píng)估病情程度及療效。當(dāng)然，本研究也存在一些局限性：四種NP病人QTT缺少與正常人群的數(shù)據(jù)對(duì)照以及與其他神經(jīng)電生理診斷技術(shù)的對(duì)照，此將是我們下一步深入研究的方向。