——孟津鑫 杜惠麗 梁澤峰 路 偉

安全文化的概念最早由國際原子能機(jī)構(gòu)提出[1]，此后這一概念被航空等高風(fēng)險行業(yè)采用。美國、英國等將航空安全管理經(jīng)驗(yàn)用于醫(yī)療管理，取得了較好效果。美國衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專家Kaiser將安全文化定義為個人或機(jī)構(gòu)行為的一種整體模式，以共同的信仰和價值為基礎(chǔ)，將服務(wù)過程中可能引起的患者傷害降至最低[2]。為了全面了解國際患者安全文化研究的最新進(jìn)展和發(fā)展趨勢，本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量法對Web of Science 核心合集數(shù)據(jù)庫中患者安全文化研究的演進(jìn)路徑、研究熱點(diǎn)和前沿進(jìn)行梳理和分析，以期為國內(nèi)患者安全文化研究提供參考和借鑒。

表1文獻(xiàn)檢索策略與檢索結(jié)果

檢索策略檢索式檢索結(jié)果(篇)#1TS=(safetyculture?ORsafetyclimate?ORcultureofsafe-ty?)20839#2TS=(healthcare?ORhealthcare?ORhealth-careORhosp?ORlongtermcare?ORnursinghome?ORcommu-nit?)1836618#3TS=(patientsafety?)223888#4#1AND#2AND#33341

圖1 Web of Science中收錄的患者安全文化文獻(xiàn)數(shù)量

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于 Web of Science 核心合集的檢索結(jié)果。檢索時間范圍設(shè)定為1986年-2018年，文獻(xiàn)類型選定為“Article”或“Review”，語言限定為英文，檢索策略及檢索結(jié)果如表1 所示(檢索時間為2019年1月3日)，共檢出3 341條題錄數(shù)據(jù)，實(shí)際檢出文獻(xiàn)的出版時間分布為1997年-2018年。首先對檢出文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要、關(guān)鍵詞等進(jìn)行閱讀篩選，去除與患者安全文化無關(guān)的文獻(xiàn)927篇，然后再去除重復(fù)的文獻(xiàn)10篇，最終納入患者安全文化相關(guān)文獻(xiàn)共2 404篇。

1.2 研究方法

應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量分析法，采用美國著名信息可視化專家陳超美博士研發(fā)的CiteSpace軟件[3]作為知識圖譜可視化工具，繪制知識圖譜對國際患者安全文化的研究進(jìn)展進(jìn)行分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量和變化趨勢

患者安全文化文獻(xiàn)發(fā)表和變化情況如圖1所示。1997年-2000年的文獻(xiàn)發(fā)表量較少，增速緩慢；2000年以后，文獻(xiàn)數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢；2005年-2010年，文獻(xiàn)增長速度加快；2011年-2014年進(jìn)入快速增長時期；文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量于2015年達(dá)到頂峰(297篇)；2015年至今，文獻(xiàn)數(shù)量增速減緩。從累計(jì)文獻(xiàn)發(fā)表量來看，國際上患者安全文化的研究仍處于上升期，尚未出現(xiàn)成熟前的“拐點(diǎn)”。

2.2 不同國家和地區(qū)文獻(xiàn)發(fā)表情況

在CiteSpace中設(shè)定時區(qū)為1997年-2018年，設(shè)置時間跨度為 3年，網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)為“Country”，數(shù)據(jù)抽取對象為“Top50”，計(jì)算得出不同國家和地區(qū)在患者安全文化領(lǐng)域的文獻(xiàn)發(fā)表情況。從文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量來看，美國是患者安全文化領(lǐng)域論文發(fā)表的主要國家(1 064篇)，其次為英國、澳大利亞、加拿大和荷蘭。這5個國家的累計(jì)發(fā)文量達(dá)1 754篇，占總收錄文獻(xiàn)的73.1%。中國的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量為54篇，占總收錄量的2.2%。從中心性來看，澳大利亞、中國、瑞士、美國和英國的中心性依次為0.28、0.26、0.25、0.23和0.23。中心性是社會網(wǎng)絡(luò)概念，某個國家的中心性越高，說明這個國家的研究越重要。因此，中國雖然在論文發(fā)表數(shù)量方面與西方發(fā)達(dá)國家存在較大差距，但是其研究成果在國際上具有重要作用。

2.3 作者和機(jī)構(gòu)分布

在CiteSpace中將網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)依次改為“Author”和“Institution”，其他設(shè)置不變，分別得到患者安全文化研究的作者和機(jī)構(gòu)分布情況。由表2可知，來自美國的Sexton J B和Pronovost P J是患者安全文化領(lǐng)域的兩位核心作者，其文章發(fā)表數(shù)量均達(dá)30余篇，文章的平均被引次數(shù)分別達(dá)到95.4次和62.2次。而Singer S J以第一作者身份發(fā)文最多，文章平均被引次數(shù)達(dá)40.1次。文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量前十的機(jī)構(gòu)(表3)主要來源于美國和英國，美國的哈佛大學(xué)、約翰霍普金斯大學(xué)和密歇根大學(xué)位列前3。

表2患者安全文化領(lǐng)域文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量前十的作者

序號作者國家文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量(篇)平均被引次數(shù)(次)第一作者發(fā)文數(shù)量(篇)1SextonJB美國3195.452PronovostPJ美國3162.253WagnerC荷蘭2615.724ThomasEJ美國2284.925SingerSJ美國2040.1106SchwendimannR瑞士1915.647BraithwaiteJ澳大利亞162168AusserhoferD瑞士1514.359SaintS美國1419.4410TurunenH芬蘭126.81

注：文獻(xiàn)被引頻次截止2019年1月3日。

表3患者安全文化領(lǐng)域文獻(xiàn)發(fā)表量前十的機(jī)構(gòu)

順位機(jī)構(gòu)名稱發(fā)文量(篇)1哈佛大學(xué)812約翰霍普金斯大學(xué)603密歇根大學(xué)504多倫多大學(xué)405匹茲堡大學(xué)386曼徹斯特大學(xué)367加利福尼亞大學(xué)舊金山分校338斯坦福大學(xué)339華盛頓大學(xué)2810杜克大學(xué)27

表4患者安全文化領(lǐng)域關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)(按時間排序)

序號年份(年)作者關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)期刊名稱被引頻次(WOS)(次)中心性12000SextonJBError,stress,andteamworkinmedicineandavia-tion:crosssectionalsurveysBMJ-BritishMedicalJournal8130.0922002MoreyJCErrorreductionandperformanceimprovementintheemergencydepartmentthroughformalteam-worktraining:evaluationresultsoftheMedTeamsprojectHealthServicesResearch5080.1532003SingerSJThecultureofsafety:resultsofanorganization-widesurveyin15CaliforniahospitalsQualitySafetyinHealthCare2640.1542005PronovostPJImplementingandvalidatingacomprehensiveunit-basedsafetyprogramJournalofPa-tientSafety3100.1152005CollaJBMeasuringpatientsafetyclimate:areviewofsur-veysQualitySafetyinHealthCare2820.1162006SextonJBTheSafetyAttitudesQuestionnaire:psychometricproperties,benchmarkingdata,andemergingre-searchBMCHealthServicesRe-search6030.1872006FlinRMeasuringsafetyclimateinhealthcareQualitySafetyinHealthCare2140.1582009SingerSJRelationshipofsafetyclimateandsafetyperform-anceinhospitalsHealthServicesResearch2030.1092009SingerSJPatientsafetyclimatein92UShospitals:differ-encesbyworkareaanddisciplineMedicalCare1100.10102010SorraJSMultilevelpsychometricpropertiesoftheAHRQhospitalsurveyonpatientsafetycultureBMCHealthServicesRe-search1140.11112011SextonJBAssessingandimprovingsafetyclimateinalargecohortofintensivecareunitsCriticalCareMedicine1040.12

注：被引頻次截止2019年1月2日。

2.4 演進(jìn)路徑分析

在CiteSpace中將網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)選為“Reference”，閾值選擇“Top 10%”，選擇“Path-Finder”算法對患者安全文化研究文獻(xiàn)共被引情況進(jìn)行分析，根據(jù)中心性篩選關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)，梳理患者安全文化研究的演進(jìn)路徑?；颊甙踩幕芯课墨I(xiàn)共被引情況如表4所示?？紤]到被引頻次和中心性，本研究取中心性大于等于0.09的為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)，共11篇。根據(jù)時間順序和主題內(nèi)容，將11篇關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)分為4類。

第一類包含文獻(xiàn)1，主題為患者安全問題的提出和討論。2000年，Sexton 等[4]調(diào)查并對比了手術(shù)室和重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員與航空機(jī)組成員對于差錯、壓力和團(tuán)隊(duì)合作的態(tài)度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)療差錯問題非常重要但難以討論，并否認(rèn)壓力和疲勞會對工作表現(xiàn)產(chǎn)生影響，這引發(fā)了學(xué)者們對患者安全問題的討論。

第二類包括文獻(xiàn)5、6、7和10，主題是患者安全文化的測量研究。Colla等[5]和Flin等[6]分別于2005年和2006年發(fā)表綜述，對患者安全文化調(diào)查問卷進(jìn)行梳理和分析，指出調(diào)查問卷在理論基礎(chǔ)、心理測量標(biāo)準(zhǔn)等方面存在的問題。2006年Sexton等[7]設(shè)計(jì)了安全態(tài)度調(diào)查表，2010年Sorra等[8]進(jìn)一步對美國AHRQ醫(yī)院患者安全文化調(diào)查表進(jìn)行完善。這兩個調(diào)查表已成為最常用的患者安全文化測量工具，推動了患者安全文化測量研究。

第三類包括文獻(xiàn)8，主題是患者安全文化對患者安全的影響。Singer等[9]分析了患者安全文化和患者安全指標(biāo)之間的關(guān)系，指出患者安全文化較好的醫(yī)院，不良事件發(fā)生數(shù)量也較少，揭示了患者安全文化對提升患者安全的作用。

第四類包括文獻(xiàn)2、3、4、9和11，主題是患者全文化提升策略研究。2002年，Morey等[10]借鑒航空機(jī)組人員管理經(jīng)驗(yàn)，對急診室人員進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)合作可以顯著減少臨床差錯的發(fā)生。Singer等在2003年和2009年的研究中指出，患者安全文化在不同機(jī)構(gòu)、不同科室和崗位之間存在較大差異，因此患者安全文化提升策略應(yīng)該根據(jù)學(xué)科和工作特點(diǎn)量體裁衣[11-12]。2011年，Sexton等[13]評價了密歇根州重癥監(jiān)護(hù)室首個基于科室的安全綜合計(jì)劃對患者安全文化的影響，結(jié)果顯示，該計(jì)劃顯著提升了科室的患者安全文化得分。Pronovost等[14]提出了階梯式改進(jìn)患者安全的8個步驟，并將該方法用于ICU管理中，取得較好效果。

表5患者安全文化領(lǐng)域名詞術(shù)語分類(頻次≥40次)

類別NounPhrase(英文)NounPhrase(中文)頻次(次)1.患者安全文化與安全事件PatientSafety患者安全1117SafetyCulture/Climate安全文化/氛圍644PatientSafetyCulture/Climate患者安全文化/氛圍478OrganizationalCulture組織文化120AdverseEvent不良事件305PatientCare患者照護(hù)188MedicalErrors醫(yī)療差錯124Medicationerror用藥錯誤972.醫(yī)療服務(wù)單元HealthCare衛(wèi)生保健255HealthcareProfessionals醫(yī)務(wù)人員84IntensiveCareUnit重癥監(jiān)護(hù)室97WorkingCondition工作環(huán)境77PrimaryCare基本衛(wèi)生保健72HealthcareSystem醫(yī)療體系60HealthCareOrganization醫(yī)療服務(wù)組織63OperatingRoom手術(shù)室63RegisteredNurse注冊護(hù)士58NursingHomes護(hù)理之家44EmergencyDepartment急診室433.測評工具和方法HospitalSurvey醫(yī)院調(diào)查164ResponseRate應(yīng)答率139ConfidenceInterval置信區(qū)間102SignificantDifference顯著性差異103SafetyAttitudesQuestionnaire安全態(tài)度問卷102PsychometricProperty心理測量屬性72Cross-SectionalSurvey橫斷面調(diào)查66FocusGroup專題小組66Semi-StructuredInterviews半結(jié)構(gòu)訪談71SystematicReview系統(tǒng)綜述594.患者安全改進(jìn)PatientOutcomes患者結(jié)果117QualityImprovement質(zhì)量提升100ClinicalPractice臨床實(shí)踐76InfectionControl感染控制55ImprovingPatientSafety提升患者安全85IncidentReporting事件報告47

2.5 研究熱點(diǎn)分析

在CiteSpace中將網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)選為“Term”，術(shù)語類型選擇“Noun Phrase”，閾值選擇“Top 10%”，進(jìn)行患者安全文化的研究熱點(diǎn)分析?；颊甙踩幕I(lǐng)域名詞術(shù)語的分類和頻次如表5所示。圍繞患者安全文化這一核心主題，其研究熱點(diǎn)可以分為以下四類：第一類是患者安全文化與安全事件，主要研究患者安全文化對患者照護(hù)或者患者安全事件的影響；第二類是醫(yī)療服務(wù)單元，主要對不同層面的醫(yī)療服務(wù)單元的患者安全文化問題進(jìn)行分析，從宏觀的醫(yī)療體系到中觀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與科室，再到微觀的醫(yī)務(wù)人員個人層面，研究呈現(xiàn)出多層次特點(diǎn)，研究的醫(yī)療服務(wù)單元越來越細(xì)；第三類是測評工具和方法，最常見的是通過問卷調(diào)查等工具進(jìn)行的量化研究，同時近些年也加入了專題小組討論和半結(jié)構(gòu)訪談等形式的質(zhì)性研究，二者有機(jī)結(jié)合是深入分析患者安全文化的重要途徑和方法；第四類是患者安全改進(jìn)，目前的改進(jìn)策略研究主要關(guān)注質(zhì)量提升、感染控制、事件報告等方面。

2.6 研究前沿分析

利用CiteSpace軟件中提供的突現(xiàn)詞探測技術(shù)和算法，探測出頻次變化率高的詞，揭示患者安全文化研究的前沿領(lǐng)域。患者安全文化領(lǐng)域的突現(xiàn)詞探測結(jié)果如表6所示，其研究前沿共有兩類，兼具研究熱點(diǎn)和研究前沿雙重特點(diǎn)。第一類是不良事件，特別是藥物不良事件、用藥錯誤和醫(yī)院感染，是患者安全管理的重要內(nèi)容。第二類是患者安全文化與安全改進(jìn)，重點(diǎn)是如何在臨床實(shí)踐過程中提升患者安全文化，促進(jìn)患者安全。目前主要有加強(qiáng)組織安全氛圍、組織患者安全提升活動、進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育等措施，從實(shí)踐中學(xué)習(xí)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，減少醫(yī)療差錯和醫(yī)院感染的發(fā)生。

表6患者安全文化領(lǐng)域突現(xiàn)詞分類表

類別突現(xiàn)詞(英文)突現(xiàn)詞(中文)起始年份(年)結(jié)束年份(年)突現(xiàn)強(qiáng)度1.不良事件MedicalErrors醫(yī)療差錯200120098.25MedicationErrors用藥錯誤200320096.45AdverseEvent不良事件199720085.87AdverseDrugEvent藥物不良事件200320114.64CentralLineAssociatedBloodstreamInfection 中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染201220143.37 2.患者安全文化與安全改進(jìn)Safetyclimate安全氛圍200920115.93ImprovingPatientSafety提升患者安全200120075.73OrganizationalCulture組織文化200420125.13PatientSafetyInitiatives病人安全提升活動200220094.52ErrorReduction減少差錯200120074.44MedicalEducation醫(yī)學(xué)教育200020114.12InfectionControl感染控制201320143.71PracticeImplications實(shí)踐啟示200720093.34

3 討論

本研究運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法分析了國際上患者安全文化領(lǐng)域的研究機(jī)構(gòu)分布、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)、當(dāng)前的研究熱點(diǎn)和研究前沿。其中，文獻(xiàn)增長趨勢、國家、作者與機(jī)構(gòu)分布、關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)等分析結(jié)果與羅云婷等的研究基本一致[15]。與之相比，本研究納入的文獻(xiàn)范圍更大。除醫(yī)院以外，本研究還考慮了護(hù)理之家、社區(qū)等機(jī)構(gòu)的患者安全文化研究，而且在文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)方面相對寬松，因此納入的文獻(xiàn)數(shù)量較多，可以較全面地分析國際患者安全文化的研究進(jìn)展。此外，本研究納入了2017年以后的相關(guān)研究，從中心性的角度對國際上患者安全文化研究的演進(jìn)路徑進(jìn)行剖析和解讀，并重點(diǎn)分析了國際上患者安全文化研究的熱點(diǎn)和前沿問題，指出了今后我國患者安全文化研究可能的研究重點(diǎn)和方向。

從研究增長趨勢來看，雖然目前國際上患者安全文化研究的增速有所減緩，但依然受到世界各國研究者的持續(xù)廣泛關(guān)注。美國是該領(lǐng)域的主要研究力量，在患者安全文化研究中發(fā)揮著重要作用。通過中心性分析發(fā)現(xiàn)，雖然中國學(xué)者發(fā)表的英文論文較少，但是這些研究與美國、澳大利亞、英國等多個國家都存在直接或間接的合作關(guān)系，表明中國學(xué)者的研究在國際舞臺上扮演著的重要角色，開展國際合作研究的趨勢也越來越明顯。

從關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)的分析來看，近二十年來，國際上患者安全文化的研究歷經(jīng)了多個發(fā)展階段，其中患者安全文化測量研究對該領(lǐng)域的發(fā)展具有重要貢獻(xiàn)，這一點(diǎn)在2005年后患者安全文化相關(guān)研究的快速增長趨勢上得到印證。患者安全文化改進(jìn)問題備受研究者關(guān)注，相關(guān)研究呈現(xiàn)出多樣化特點(diǎn)，注重實(shí)踐和干預(yù)，強(qiáng)調(diào)改進(jìn)策略應(yīng)與評價單元的特點(diǎn)相結(jié)合。Sexton J B、Singer S J和Pronovost P J等是患者安全文化關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)文獻(xiàn)代表作者，這與其分析結(jié)果相一致。

從研究熱點(diǎn)來看，醫(yī)療差錯和不良事件始終是該領(lǐng)域研究者關(guān)心的患者安全問題，圍繞這些問題，研究者們從不同角度展開了患者安全文化研究。在安全文化測量方面，評價單元從醫(yī)院整體逐漸細(xì)化到科室和團(tuán)隊(duì)，以發(fā)現(xiàn)和挖掘更深層次問題。國外對患者安全文化的概念分析和理論應(yīng)用已經(jīng)比較成熟，在量化研究基礎(chǔ)上加入了訪談法、專題小組討論等質(zhì)性研究方法，對患者安全文化的研究更加細(xì)致和深入。需要注意的是，患者安全文化評估是基礎(chǔ)，而提升患者安全文化有賴于有效的干預(yù)措施，這也是研究者和醫(yī)院管理者共同關(guān)心的問題。

目前，我國患者安全文化的研究以經(jīng)驗(yàn)交流為主，關(guān)于安全文化測評工具開發(fā)的文獻(xiàn)較少[16]，缺乏深入的質(zhì)性研究，同時研究單元主要是醫(yī)院和科室，對安全文化的探討相對較淺，對更深層次患者安全問題的挖掘不夠，阻礙了我國患者安全文化的提升。國際患者安全文化研究進(jìn)展的分析結(jié)果提示，未來研究的重點(diǎn)應(yīng)該放在藥物不良事件和醫(yī)院感染等關(guān)鍵安全事件上，結(jié)合量化和質(zhì)性研究方法，開展更加細(xì)化的患者安全文化研究，并提出有效的干預(yù)措施，從而提高患者安全文化，保障患者安全。