——肖朝文 簡偉研

急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死[1]。其發(fā)病急，發(fā)病率、病死率高[2]，費(fèi)用高，預(yù)后差[3]，是冠心病中非常危急的病種。其中，引起廣泛關(guān)注的是急性ST段心肌梗死(STEMI)，占AMI的69.6%[4]，已成為全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題之一[5]。目前，國內(nèi)外STEMI診斷和治療指南十分明確并已形成專家共識[6-7]。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按指南對STEMI予以規(guī)范救治，是提升醫(yī)療質(zhì)量和社會效益的關(guān)鍵[3]。因此，對STEMI開展醫(yī)療質(zhì)量研究非常必要。

表1STEMI醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)定義及來源

序號指標(biāo)說明或定義來源1繞行CCU未在心內(nèi)科或CCU停留,直接進(jìn)入導(dǎo)管室實(shí)施PCI由專職護(hù)士收集填寫,首診醫(yī)生或診治醫(yī)生核對,中國胸痛中心總部數(shù)據(jù)填報(bào)平臺專職工作人員查看病歷資料、會診記錄、急診記錄得到224h內(nèi)強(qiáng)化他汀治療入院24h內(nèi)服用他汀類藥物3進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療除使用阿司匹林外,再聯(lián)合使用氯吡格雷和替格瑞洛中任意一種4首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間小于等于10min雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間減去首次醫(yī)療接觸時(shí)間小于等于10min5出院后繼續(xù)服用β阻滯劑出院醫(yī)囑帶藥繼續(xù)服用β阻滯劑6出院后繼續(xù)服用他汀類藥物出院醫(yī)囑帶藥繼續(xù)服用他汀類藥物7入院90min內(nèi)實(shí)施PCI治療確診為STEMI即實(shí)施PCI,不超過入院90min由導(dǎo)管護(hù)士填寫、診治醫(yī)生核對,中國胸痛中心總部數(shù)據(jù)填報(bào)平臺專職工作人員通過查看導(dǎo)管室手術(shù)登記本、患者簽署知情同意書得到8院內(nèi)死亡院內(nèi)被診斷臨床死亡并填寫死亡證明由專職護(hù)士收集填寫,診治醫(yī)生核對,中國胸痛中心總部數(shù)據(jù)填報(bào)平臺專職工作人員查看死亡記錄、搶救記錄得到

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究所用STEMI數(shù)據(jù)來源于中國胸痛中心總部數(shù)據(jù)庫。選取2018年1月1日-6月30日華中某地區(qū)5家醫(yī)院共計(jì)1 172例STEMI病例信息，從中提取年齡、性別、住院天數(shù)、住院費(fèi)用等基本信息以及8項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)信息，包括：(1)是否入院90 min內(nèi)實(shí)施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)；(2)是否繞行心臟重癥監(jiān)護(hù)室(Cardiac Intensive Care Unit, CCU)；(3)是否進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療；(4)首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間是否小于等于10min；(5)是否入院24h內(nèi)強(qiáng)化他汀治療；(6)是否出院后繼續(xù)使用β阻滯劑；(7)是否出院后繼續(xù)服用他汀類藥物；(8)是否院內(nèi)死亡。指標(biāo)定義及來源見表1。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對象基本特征

2018年1月-6月，在1 172例STEMI患者中，年齡最小21歲，最大94歲，平均(64.68±12.63)歲。患者主要集中在61歲～80歲，共629例，占53.7%；其次是41歲～60歲，共388例，占33.1%；40歲以下和81歲以上共155例，占13.2%。所有患者中，男性880例，占75.1%；女性292例，占24.9%，男女比例為3.01：1。平均住院日、次均住院費(fèi)用分別為(8.24±4.91)天和(3.88±3.31)萬元。

2.2 醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行情況

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)方面，各指標(biāo)執(zhí)行和控制較好的有3個(gè)：繞行CCU、進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療和院內(nèi)死亡；執(zhí)行率超過80%的有2個(gè)：入院24h內(nèi)強(qiáng)化他汀治療和出院后繼續(xù)服用他汀類藥物；執(zhí)行率低的有3個(gè)：入院90min內(nèi)實(shí)施PCI、首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間小于等于10min、出院后繼續(xù)使用β阻滯劑。見表2。

2.3 不同醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量差異分析

線性概率模型結(jié)果顯示，入院90 min內(nèi)實(shí)施PCI治療和繞行CCU執(zhí)行率偏低，且4家三級甲等醫(yī)院均與醫(yī)院5有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。入院90 min內(nèi)實(shí)施PCI治療，醫(yī)院1～醫(yī)院5調(diào)整后執(zhí)行率分別為29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%；繞行CCU，醫(yī)院1～醫(yī)院5調(diào)整后執(zhí)行率分別為31.43%、36.44%、37.04%、30.54%、20.69%。進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療4家醫(yī)院均與醫(yī)院5無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間小于等于10min，僅醫(yī)院1與醫(yī)院5存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，醫(yī)院1、醫(yī)院5的執(zhí)行率分別為34.1%、40%。入院24h內(nèi)強(qiáng)化他汀治療，醫(yī)院1、醫(yī)院3、醫(yī)院4均與醫(yī)院5有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，調(diào)整后執(zhí)行率分別為85.00%、86.35%、74.22%、64.15%。出院后繼續(xù)使用β阻滯劑，醫(yī)院1、醫(yī)院3均與醫(yī)院5有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，調(diào)整后執(zhí)行率分別為63.39%、68.08%、56.45%。出院后繼續(xù)服用他汀類藥物，醫(yī)院1、醫(yī)院3均與醫(yī)院5有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，調(diào)整后執(zhí)行率分別為84.83%、84.30%、75.81%。調(diào)整年齡和性別后，院內(nèi)死亡率分別為6.45%、6.18%、6.19%、6.35%、6.18%，各醫(yī)院與醫(yī)院5均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行情況及醫(yī)院極值

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行例數(shù)(執(zhí)行率)[例(%)]執(zhí)行率95%CI入院90min內(nèi)實(shí)施PCI治療727(65.9)(63.01,68.61)繞行CCU786(92.0)(90.08,93.72)進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療1016(94.8)(93.32,95.99) 首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間小于等于10min353(33.4)(30.6,36.28)入院24h內(nèi)強(qiáng)化他汀治療752(84.0)(81.51,86.31)出院后繼續(xù)使用β阻滯劑724(71.3)(68.49,74.05)出院后繼續(xù)服用他汀類藥物843(83.1)(6.61,9.99)院內(nèi)死亡32(3.1)(30.68,36.47)

在控制年齡、性別后，雖然是在同一地區(qū)，但不同醫(yī)院間醫(yī)療質(zhì)量差異較大。5家醫(yī)院中，入院90 min內(nèi)實(shí)施PCI治療、繞行CCU、進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療、首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間小于等于10min、入院24h內(nèi)強(qiáng)化他汀治療、出院后繼續(xù)使用β阻滯劑、出院后繼續(xù)使用他汀類藥物，質(zhì)量最好的醫(yī)院執(zhí)行率依次是質(zhì)量最差的醫(yī)院執(zhí)行率的1.64倍、1.79倍、1.09倍、1.14倍、1.35倍、1.21倍、1.12倍。院內(nèi)死亡率差異最小，最好的醫(yī)院是最差的醫(yī)院的1.04倍。

3 討論

3.1 本研究主要發(fā)現(xiàn)

良好的醫(yī)療質(zhì)量，已經(jīng)成為我國醫(yī)改的重要目標(biāo)[8]。有研究表明，我國醫(yī)療質(zhì)量存在較大的不穩(wěn)定性和不平衡性，即使是在發(fā)達(dá)地區(qū)的三甲醫(yī)院，最好的醫(yī)院和最差的醫(yī)院急性心肌梗死住院死亡率的差異也達(dá)到了6倍[9]。本研究主要有4個(gè)方面的發(fā)現(xiàn)：(1)院間質(zhì)量差異大。各醫(yī)院之間繞行CCU執(zhí)行率差異最大，最好質(zhì)量的醫(yī)院幾乎是最差質(zhì)量的醫(yī)院的2倍(1.79倍)，其次是入院90min內(nèi)實(shí)施PCI(1.64倍)。除院內(nèi)死亡率相近外，進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療院間差異最小。即便是同為三甲醫(yī)院(醫(yī)院5除外)，醫(yī)療質(zhì)量差異也較大，如入院90 min內(nèi)實(shí)施PCI治療、入院24h內(nèi)強(qiáng)化他汀治療、首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間小于等于10min執(zhí)行最好的醫(yī)院分別是最差的醫(yī)院的1.26倍、1.32倍、1.34倍。(2)關(guān)鍵措施執(zhí)行率低，可能是導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量差異大但結(jié)果死亡率卻相近的主要原因。作為救治STEMI的重要有效措施，入院90min內(nèi)實(shí)施PCI和CCU繞行率均低。調(diào)整年齡、性別后更低，入院90min內(nèi)實(shí)施PCI治療5家醫(yī)院分別僅為29.35%、30.73%、35.07%、36.87%、22.58%。尤其是在醫(yī)院5，入院90min內(nèi)實(shí)施PCI和CCU繞行率均最低，分別為22.58%、20.69%。醫(yī)院5收治人數(shù)最少(65例)，死亡率卻最高(6.45%)。(3)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院等級相關(guān)，更高級別醫(yī)院表現(xiàn)更好。醫(yī)院5是縣級醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)條件相對較差，除進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療(100%)高于其他醫(yī)院和首次醫(yī)療接觸時(shí)間至雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間小于等于10min(40%)略高于醫(yī)院1和醫(yī)院2外，其余指標(biāo)均低于其他醫(yī)院，說明三甲醫(yī)院在PCI等關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)、社會經(jīng)濟(jì)條件等方面優(yōu)于二甲醫(yī)院。(4)部分醫(yī)院住院日過長。China PEACE的研究[3]表明，2011年平均住院日為11 天。本研究所有對象平均住院天數(shù)為(8.24±4.91)天，較之有所縮短，但醫(yī)院1的住院天數(shù)仍較高，均數(shù)為(11.01±4.60)天。

3.2 原因分析

導(dǎo)致STEMI醫(yī)療質(zhì)量整體偏低、差異較大主要有以下兩方面原因：

一是政府考核乏力。隨著醫(yī)改推進(jìn)，雖然政府和醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注度提高，但由于政府對醫(yī)院管理過程的考核較少，考核成本過高，致使政府對醫(yī)院管理運(yùn)營是否有效、醫(yī)療措施是否執(zhí)行到位等難以做出科學(xué)、客觀、有效的考核評價(jià)，造成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)動力不足，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)只能依靠醫(yī)院自愿進(jìn)行[8]。

二是醫(yī)院內(nèi)部管理和執(zhí)行不力。醫(yī)療質(zhì)量尚未成為醫(yī)院之間競爭的重點(diǎn)，各醫(yī)院管理者質(zhì)量意識普遍較差，過分追求短期經(jīng)濟(jì)效益，質(zhì)量監(jiān)管流于形式。就STEMI而言，首診醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)，?？谱o(hù)理人力不足[10]，都難以保證PCI等措施的及時(shí)實(shí)施。有研究表明，33.3%的醫(yī)院管理者認(rèn)為需要流程再造[11]，部分醫(yī)院對質(zhì)量重視程度不一，尤其是老醫(yī)院布局不合理、管理水平不高、關(guān)鍵診療技術(shù)不均衡，是造成醫(yī)療質(zhì)量差異較大的主要原因。

3.3 改進(jìn)建議

針對以上問題，本研究提出如下建議：

一是強(qiáng)化質(zhì)量考核，倒逼質(zhì)量改進(jìn)。國家衛(wèi)生行政主管部門和醫(yī)院要制定嚴(yán)格的醫(yī)院質(zhì)量評估辦法，建立健全政府層面的醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)，為分析和考核醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考，建立健全有效的績效考評和激勵(lì)機(jī)制，獎優(yōu)罰劣，以此倒逼醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改善。

二是狠抓醫(yī)院內(nèi)部管理，提高執(zhí)行效率。21世紀(jì)是質(zhì)量的世紀(jì)[12]。醫(yī)院未來的競爭將是醫(yī)療質(zhì)量的競爭。醫(yī)院管理者要轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，注重醫(yī)療質(zhì)量管理和改進(jìn)，對于STEMI這類急癥、常見病，尤其要強(qiáng)化時(shí)間觀念，鍛造關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)，條件合適的醫(yī)院建議建立行之有效的心血管專科急診[13]，推進(jìn)胸痛中心建設(shè)，著力提升心梗等急危重癥鑒診、診療技術(shù)和救治能力。