于春剛 李健東

首都醫(yī)科大學(xué)電力教學(xué)醫(yī)院（北京100073）

顳骨高分辨率CT（High Resolution Computed Tomograph，HRCT）是指采取薄層掃描及高分辨率骨算法重建圖像的影像學(xué)檢查技術(shù)。具體技術(shù)定義：（1）圖像重建采用具有高空間分辨率的骨算法；（2）大矩陣；（3）薄層厚(≤1mm)；（4）高電流值。顳骨HRCT采取薄層掃描消除了解剖結(jié)構(gòu)上的重疊，在顯示顳骨內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)上具有明顯的優(yōu)勢(shì)。隨著軟硬件技術(shù)的不斷更新，目前掃描層厚可達(dá)亞毫米級(jí)別，矩陣擴(kuò)大至1024×1024，骨結(jié)構(gòu)的清晰度和軟組織密度的分辨率逐步提高。同時(shí)，隨著多層面重組技術(shù)（Multi-planar Reformation，MPR）、曲面重建技術(shù)（Curved Planar Reformation，CPR）等圖像后處理技術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了從任意層面和角度進(jìn)行觀察，而且基本消除了人工偽跡。顳骨HRCT不僅可以清晰地顯示面神經(jīng)骨管及管周骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)于面神經(jīng)軟組織病變同樣有一定的辨識(shí)度，在周圍性面癱的鑒別診斷、病情評(píng)估及制定手術(shù)方案過(guò)程中具有重要作用，已成為周圍性面癱的必備檢查項(xiàng)目之一。

1 對(duì)周圍性面癱的面神經(jīng)病變情況進(jìn)行評(píng)估

面神經(jīng)在顳骨內(nèi)走行于面神經(jīng)骨管內(nèi)，神經(jīng)單純水腫和腫瘤性病變均可引起骨管形態(tài)的變化，除了少數(shù)骨管先天缺損，顳骨骨折及中耳膽脂瘤往往先出現(xiàn)面神經(jīng)骨管的損傷后才會(huì)侵及面神經(jīng)。因此，無(wú)論是單純的神經(jīng)病變還是外部因素累及神經(jīng)都會(huì)引起面神經(jīng)骨管的改變，而顳骨HRCT可以清晰顯示面神經(jīng)骨管的細(xì)微擴(kuò)張變化，從而間接反映面神經(jīng)的病變情況。

貝爾面癱又稱特發(fā)性面癱，在各種原因引起的周圍性面癱中發(fā)病率最高，約占60%～75%[1]。其確切病因及發(fā)病機(jī)制未明確，是一種自限性疾病。無(wú)任何治療的情況下自愈率可達(dá)60%左右，發(fā)病72小時(shí)內(nèi)接受激素治療可使痊愈率達(dá)到70%[2]。但仍有不到30%的患者經(jīng)過(guò)保守治療不能完全緩解，癥狀嚴(yán)重者可能需要進(jìn)行手術(shù)減壓治療。臨床醫(yī)師將面神經(jīng)F波、面神經(jīng)肌電圖等電生理檢查和患者癥狀、體征相結(jié)合來(lái)判斷是否具有手術(shù)減壓治療的適應(yīng)癥[3]，近年來(lái)ENoG減少大于90%已經(jīng)逐漸成為手術(shù)減壓的主要標(biāo)準(zhǔn)[4]。部分研究提示在面癱發(fā)病2～3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)減壓治療更有利于面神經(jīng)功能恢復(fù)[5,6]。然而，部分重癥患者往往因各種原因錯(cuò)過(guò)手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。既往普遍認(rèn)為完全性面癱持續(xù)2個(gè)月，面神經(jīng)功能完全康復(fù)的可能為零[7]。那么，病史超過(guò)3周甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)月的重癥面癱患者是否還需要手術(shù)減壓治療？Yanagihara等[8]將101位有手術(shù)適應(yīng)癥的患者根據(jù)意愿分為手術(shù)組和保守治療組，對(duì)比兩組患者面神經(jīng)功能恢復(fù)情況，手術(shù)組明顯優(yōu)于保守組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且手術(shù)組中病史在61-120天內(nèi)的患者有25%面神經(jīng)功能完全恢復(fù)。這一研究結(jié)果提示面神經(jīng)減壓手術(shù)的時(shí)間窗口期可以進(jìn)一步延長(zhǎng)。趙琨等[9]利用顳骨HRCT對(duì)63例貝爾面癱患者的健、患側(cè)面神經(jīng)骨管各節(jié)段解剖數(shù)據(jù)測(cè)量，結(jié)果提示患側(cè)面神經(jīng)骨管的各節(jié)段直徑、膝狀神經(jīng)節(jié)截面積明顯大于健側(cè)，同時(shí)貝爾面癱在發(fā)病5個(gè)月內(nèi)，患側(cè)乳突段直徑與發(fā)病時(shí)間有顯著相關(guān)性。以上研究結(jié)果說(shuō)明顳骨HRCT可以顯示出面神經(jīng)水腫（病變）并實(shí)現(xiàn)量化，而且病史在5月內(nèi)患側(cè)面神經(jīng)水腫是持續(xù)加重的，手術(shù)減壓治療仍然具有治療意義。

創(chuàng)傷性面癱是周圍性面癱的重要病因之一，而且其發(fā)病率還在不斷提高。Diamond等[10]將外傷性面癱按發(fā)生的時(shí)間早晚分為早發(fā)性面癱和遲發(fā)性面癱。早發(fā)性面癱指?jìng)蠹闯霈F(xiàn)面癱，主要是由于外傷牽拉或骨折片造成面神經(jīng)撕裂或挫傷，遲發(fā)性面癱指?jìng)?至5天甚至更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生的面癱。楊樂(lè)軍等[11]認(rèn)為遲發(fā)性面癱的主要原因?yàn)楣钦酆蠊氖曳e血，局部壓力增高，通過(guò)面神經(jīng)骨管缺損擠壓面神經(jīng)導(dǎo)致面癱。外傷導(dǎo)致骨折可位于面神經(jīng)骨管的各個(gè)節(jié)段，顳骨HRCT軸位掃描結(jié)合三維重建是診斷外傷性面癱的主要方法及基礎(chǔ)[12]，結(jié)合面神經(jīng)骨管CPR影像，可觀察顳骨骨折線走行，聽(tīng)骨鏈、內(nèi)耳損傷程度，面神經(jīng)骨管損傷部位及是否有骨折片嵌頓等情況。聶智櫻等研究提示創(chuàng)傷性面癱在傷后2個(gè)月內(nèi)手術(shù)效果較好[13]，顳骨HRCT結(jié)合面神經(jīng)損傷定位試驗(yàn)可盡早明確手術(shù)指征及提示手術(shù)重點(diǎn)探查部位，是外傷性面癱手術(shù)前的必備檢查項(xiàng)目。

面神經(jīng)腫瘤指原發(fā)于面神經(jīng)的良性腫瘤。面神經(jīng)增強(qiáng)MRI對(duì)評(píng)估腫瘤的大小、血供情況及性質(zhì)具有不可替代的作用。良性腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)，面神經(jīng)骨管因壓迫而被吸收、變薄，顳骨HRCT可顯示骨管破壞的范圍及是否侵及聽(tīng)骨鏈、顱底、耳蝸及半規(guī)管等重要結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)方案的制定具有重要意義。我科接診1例面神經(jīng)鞘瘤患者，顳骨HRCT提示腫瘤位于膝狀神經(jīng)節(jié)，耳蝸已完全被破壞并凸入內(nèi)聽(tīng)道，結(jié)合MRI明確了腫瘤的范圍，術(shù)中磨除了耳蝸并開(kāi)放內(nèi)聽(tīng)道底，完整切除腫瘤同期進(jìn)行面神經(jīng)改道吻合手術(shù)（圖1）。

圖1腫瘤自膝狀神經(jīng)節(jié)向周圍生長(zhǎng)，耳蝸被破壞（白色粗箭頭），向內(nèi)侵入內(nèi)聽(tīng)道（黑色細(xì)箭頭）。Fig.1 Tumors grow around the geniculate ganglion,the cochlea is destroyed(white thick arrow),and intrudes into the internal canal(black fine arrow)

2 對(duì)周圍性面癱鑒別診斷的參考作用

亨特綜合征（Hunt syndrome）是以耳痛、面癱、耳周皰疹為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。病因是由潛伏在膝狀神經(jīng)節(jié)的水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，其癥狀較貝爾面癱為重，預(yù)后較差。典型病例與貝爾面癱易于鑒別，但少數(shù)患者皰疹出現(xiàn)在面癱之后，還有一部分帶狀皰疹感染導(dǎo)致面癱的患者無(wú)典型皰疹，稱為皰疹頓挫性面癱[14]。上述兩種情況與貝爾面癱依靠臨床癥狀及體征難于鑒別。皰疹頓挫性面癱與亨特綜合征屬于同一疾病的不同表現(xiàn)形式，其治療方案與貝爾面癱不同，盡早明確診斷有利于預(yù)后。我們的前期研究[9]通過(guò)顳骨HRCT可以觀察到亨特綜合征和貝爾面癱患者患側(cè)面神經(jīng)骨管較健側(cè)明顯增粗，而且亨特綜合征患側(cè)迷路段直徑及膝狀神經(jīng)節(jié)截面積較貝爾面癱患者增大更明顯。面神經(jīng)骨管增粗程度的不同為鑒別不典型的皰疹感染患者提供了客觀的依據(jù)。

面神經(jīng)腫瘤常見(jiàn)病理類型為面神經(jīng)鞘瘤、面神經(jīng)纖維瘤、面神經(jīng)血管瘤等。體積較小的面神經(jīng)腫瘤在顳骨HRCT上表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)的腫塊，而較大的腫瘤則表現(xiàn)為界限清楚的囊、實(shí)性病灶并伴隨周圍骨質(zhì)的膨脹性破壞[15]。面神經(jīng)鞘瘤是最常見(jiàn)的面神經(jīng)腫瘤，多見(jiàn)于面神經(jīng)膝狀神經(jīng)節(jié)及鼓室段，并常常累及兩個(gè)或兩個(gè)以上面神經(jīng)切段[16]，在顳骨HRCT表現(xiàn)為面神經(jīng)骨管變薄、骨質(zhì)不連續(xù)、膨脹性破壞，骨質(zhì)破壞的殘端可呈特征性外翹或呈抱球狀改變[17]。面神經(jīng)血管瘤在顳骨HRCT可見(jiàn)具有診斷意義的“點(diǎn)”狀及“針尖”樣鈣化（圖2），文獻(xiàn)報(bào)道此種典型表現(xiàn)的發(fā)生率約占50%[18]。岳云龍[19]等報(bào)道8例面神經(jīng)血管瘤顳骨HRCT均可見(jiàn)膝狀神經(jīng)節(jié)受累，其中5例可見(jiàn)“點(diǎn)”狀及“針尖”樣改變。面神經(jīng)纖維瘤發(fā)病率較低，大約占面神經(jīng)腫瘤中的5%，CT表現(xiàn)為面神經(jīng)骨管增粗，呈“棒槌狀”生長(zhǎng)[20]（圖3）。

圖2 右面神經(jīng)血管瘤呈點(diǎn)狀鈣化（白色箭頭）。Fig.2 Right facial hemangioma is point calcification(white arrow)

圖3右面神經(jīng)纖維瘤呈“棒槌狀”外觀（黑色箭頭）。Fig.3 Right facial fibroma present the‘stick’(black arrow)

3 對(duì)面神經(jīng)減壓手術(shù)的指導(dǎo)意義

面神經(jīng)減壓手術(shù)分為全程減壓和部分減壓。全程減壓范圍上至迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)及巖淺大神經(jīng)根部，下至莖乳孔。部分減壓是指將距離面神經(jīng)水腫或損傷部位的遠(yuǎn)、近端3mm左右的正常面神經(jīng)暴露[4]。目前，顳骨HRCT是耳顯微外科手術(shù)前必備檢查項(xiàng)目之一，可以在術(shù)前觀察乳突氣化情況、病變范圍、乙狀竇是否前置、聽(tīng)骨鏈情況等。相對(duì)于常規(guī)的中耳手術(shù)，面神經(jīng)減壓術(shù)具有解剖范圍更大，手術(shù)操作的位置更深入等特點(diǎn)。因此，顳骨HRCT及多層面重建技術(shù)在面神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)方案制定及手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防更加具有不可替代的作用。

（1）面神經(jīng)骨管的先天性解剖變異。面神經(jīng)骨管的先天性變異包括骨管裂缺、走行變異及分支變異等。骨管裂缺最為常見(jiàn)，Perez等[21]報(bào)道面神經(jīng)管骨壁裂缺的發(fā)生率為76.0%，卵圓窗上方的水平段發(fā)生率最高，約占全部管裂的83.0%，其次為錐曲處。面神經(jīng)因腫脹自骨壁缺損處疝出，多發(fā)生于鼓室段，顳骨HRCT中可見(jiàn)局部凸出的軟組織影。相對(duì)于骨壁裂缺，面神經(jīng)骨管的走行變異在面神經(jīng)減壓術(shù)中更有意義。前者多發(fā)生于鼓室段，術(shù)中易于發(fā)現(xiàn)，而后者多發(fā)生于錐段及垂直段，增加了術(shù)中顯露面神經(jīng)骨管的困難，易造成手術(shù)并發(fā)癥。面神經(jīng)骨管的垂直段可能向前、后、內(nèi)、外偏移，甚至呈“S”型走行。骨管前移更靠近外耳道后壁，造成面隱窩開(kāi)放困難；后移可能臨近乙狀竇，造成面神經(jīng)骨管后側(cè)顯露和操作困難；內(nèi)移導(dǎo)致面神經(jīng)與乳突骨面距離增大，手術(shù)操作的位置加深并且可能臨近頸靜脈球窩，加大手術(shù)難度；外移多出現(xiàn)于錐曲段，李健東等[22]報(bào)道在漢族中錐曲段外凸畸形發(fā)生率為4.6%，易造成面神經(jīng)醫(yī)源性損傷，而術(shù)前顳骨HRCT及術(shù)中診斷的符合率為100%。顳骨HRCT的原始軸位和多層面重建可以清晰顯示面神經(jīng)骨管的走行變異，明確手術(shù)難點(diǎn)及制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)策略，減少手術(shù)并發(fā)癥。

（2）鼓索神經(jīng)骨管的顯示。鼓索神經(jīng)相對(duì)于面神經(jīng)主干十分纖細(xì)，其匯入面神經(jīng)主干位置多變，與主干之間的角度同樣存在個(gè)體差異。李健東等[23]對(duì)接受面神經(jīng)減壓手術(shù)的216例患者進(jìn)行術(shù)中觀察，發(fā)現(xiàn)鼓索神經(jīng)由面神經(jīng)乳突段發(fā)出的只占29%，而且多根現(xiàn)象的鼓索神經(jīng)大約占22.6%。朱杭君等[24]對(duì)尸頭解剖測(cè)量報(bào)告鼓索神經(jīng)匯入處距離莖乳孔距離為2.01-7.52mm，鼓索神經(jīng)與面神經(jīng)乳突段夾角為13.5-43.5度。鼓索神經(jīng)匯入位置距離莖乳孔越短，在乳突區(qū)走形越長(zhǎng)，與乳突段夾角越小，鼓索神經(jīng)骨管與乳突段越近，面神經(jīng)減壓術(shù)中損傷可能性越大，造成術(shù)后舌體麻木，味覺(jué)減退。通過(guò)顳骨HRCT進(jìn)行MPR及CPR對(duì)鼓索神經(jīng)骨管顯示率可達(dá)96.2%[25]，為面神經(jīng)減壓手術(shù)中對(duì)鼓索神經(jīng)的保護(hù)起到了重要的提示作用。

（3）面神經(jīng)減壓手術(shù)相關(guān)顳骨解剖結(jié)構(gòu)變異。面神經(jīng)減壓手術(shù)需要將走行于骨管中的顳骨段面神經(jīng)充分顯露，術(shù)者希望有足夠大的空間以便操作，但面神經(jīng)位于顳骨深處，走行過(guò)程中與周邊重要解剖結(jié)構(gòu)毗鄰。因而，術(shù)者需要在術(shù)野暴露和保護(hù)周邊結(jié)構(gòu)二者之間需求最佳平衡點(diǎn)，而顳骨HRCT是最重要的評(píng)估手段之一。通過(guò)術(shù)前閱片，可以明確是否存在中顱蓋板低位、乙狀竇前移、頸靜脈球高位、膝狀神經(jīng)節(jié)上方骨質(zhì)缺如等手術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)的變異。

中顱窩蓋板低位是指在顳骨HRCT冠狀位重建雙側(cè)弓狀隆起連線指顱中窩蓋板最低位的距離＞5mm[26]，此種情況會(huì)造成面神經(jīng)鼓室段、膝狀神經(jīng)節(jié)暴露困難。術(shù)前通過(guò)顳骨HRCT可明確此類變異情況，制定適合的手術(shù)方案，避免損傷顱底結(jié)構(gòu)。

乙狀竇前移指在顳骨HRCT中乳突后壁的平面乙狀竇向乳突腔突出≥5.0mm。其中，乙狀竇骨壁至外耳道骨壁之間的距離5.0-10.0mm為乙狀竇輕度前移，＜5.0mm為乙狀竇顯著前移[27]。我科在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)在面神經(jīng)減壓手術(shù)中，乙狀竇與面神經(jīng)骨管之間的距離對(duì)于術(shù)中顯露面神經(jīng)更具有臨床意義，部分患者乙狀竇骨壁與外耳道后壁距離＞10.0mm，不能診斷為乙狀竇前移，但面神經(jīng)骨管的后移也會(huì)使二者距離較近，導(dǎo)致術(shù)中暴露困難，易造成乙狀竇損傷（圖4）。

圖4 A：顳骨HRCT可見(jiàn)乙狀竇（白色箭頭）前移不明顯（a），乙狀竇在外耳道后壁方向的切線距面神經(jīng)（黑箭頭）較近（b）。B：術(shù)中可見(jiàn)乙狀竇（黑色箭頭）向前隆起與面神經(jīng)骨管（白色箭頭）臨近。Fig.4 A:The sigmoid sinus(white arrow)is not significantly anterior(a)at HRCT axis of temporal bone,and the tangent facial nerve(black arrow)at the posterior wall of external auditory canal is closer(b).B:The sigmoid sinus(black arrow)is seen to be raised forward and adjacent to the facial nerve bone canal(white arrow).

頸靜脈球窩高位也是臨床中較為常見(jiàn)的顳骨解剖變異。Roche等[28]以圓窗下緣和耳蝸底旋下緣為標(biāo)志，如頸靜脈球窩頂?shù)母叨瘸^(guò)這些標(biāo)志，則屬高位異常。在面神經(jīng)減壓手術(shù)中暴露面神經(jīng)骨管乳突段時(shí)高位的頸靜脈球窩易受損傷，張媛等[29]通過(guò)顳骨CT測(cè)量結(jié)果提示右側(cè)頸靜脈球窩外緣最突出點(diǎn)距離面神經(jīng)乳突段骨管更近。

膝狀神經(jīng)節(jié)位于中顱窩底下方，二者之間常有有骨板或氣房相隔，部分先天畸形可導(dǎo)致骨質(zhì)缺如，膝狀神經(jīng)節(jié)與硬腦膜直接相貼，面神經(jīng)減壓術(shù)中易損傷中顱窩底，造成腦脊液耳漏。趙亮等[30]觀察了236耳的顳骨CT，其中16例（13.6%）可見(jiàn)膝狀神經(jīng)節(jié)與顱中窩之間骨質(zhì)缺如。

綜上，顳骨HRCT具有精準(zhǔn)顯示骨性結(jié)構(gòu)，可多角度觀測(cè)，對(duì)于軟組織有一定分辨率等特點(diǎn)，能夠較好地顯示面神經(jīng)骨管及其周圍解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)合面肌電圖、面神經(jīng)增強(qiáng)MRI等檢查，對(duì)于周圍性面癱的病情評(píng)估、鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值，對(duì)于面神經(jīng)減壓術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)、難點(diǎn)預(yù)判及并發(fā)癥的預(yù)防中具有不可替代的作用。