彭娟娥　馬利文

【摘要】 目的：探討醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后出院患者自我管理能力、服藥依從性及預(yù)后的影響。方法：選取2017年1月-2018年2月筆者所在醫(yī)院收治的ACS患者86例，入院后均成功行PCI術(shù)治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43例（給予常規(guī)出院指導(dǎo)及電話隨訪）與干預(yù)組43例（在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)措施）。記錄并比較兩組干預(yù)后自我管理能力、服藥依從性及不良心血管事件發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)后，干預(yù)組疾病知識(shí)管理（17.39±2.24）分，日常生活管理（18.14±1.95）分，不良嗜好管理（16.87±2.27）分，癥狀管理（18.36±2.01）分及自我管理能力總評(píng)分（70.76±8.47）分，均明顯高于對(duì)照組的（13.71±1.99）、（14.06±1.71）、（12.34±2.02）、（13.78±1.79）、（53.89±7.51）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組氯吡格雷服藥依從性為97.67%（42/43）、β受體阻滯劑服藥依從性為76.74%（33/43），均明顯高于對(duì)照組的81.39%（35/43）、62.79%（27/43），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.285、3.726，P<0.05）。兩組阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、硝酸酯類及他汀類服藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，干預(yù)組不良心血管事件總發(fā)生率為11.63%（5/43），明顯低于對(duì)照組的30.23%（13/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.165，P<0.05）。結(jié)論：醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)可明顯提高ACS行PCI術(shù)后出院患者自我管理能力與服藥依從性，且不良心血管事件發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù); 急性冠狀動(dòng)脈綜合征; PCI; 自我管理能力; 服藥依從性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.23.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）23-0-03

ACS是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上因冠狀動(dòng)脈血流突然受阻發(fā)生的心肌嚴(yán)重急性缺血現(xiàn)象，病死率約占冠心病的50%～69%，已嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前，PCI是臨床上治療ACS的首選方式，但術(shù)后仍需長(zhǎng)期堅(jiān)持服用藥物進(jìn)行治療，可有效預(yù)防支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，以及降低不良心血管事件的發(fā)生率，改善患者預(yù)后[2]。搜集文獻(xiàn)資料發(fā)現(xiàn)，大量患者出院后的服藥依從性不高，預(yù)后普遍較差[3-4]。因此，對(duì)ACS行PCI術(shù)患者出院后進(jìn)行傳遞健康知識(shí)及護(hù)理技能、加強(qiáng)健康指導(dǎo)顯得非常必要。本研究通過選取2017年1月-2018年2月筆者所在醫(yī)院收治的ACS患者86例作為研究對(duì)象，對(duì)醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)對(duì)ACS行PCI術(shù)后出院患者自我管理能力、服藥依從性及預(yù)后的影響進(jìn)行探討，取得較為明顯的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年2月筆者所在醫(yī)院收治的ACS患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合WHO制定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）病歷資料完整且依從性較好;（3）患者或家屬可熟練使用手機(jī)微信功能進(jìn)行交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重感染性疾病;（2）伴有精神異?；蛘J(rèn)知障礙不能配合研究;（3）凝血功能異常，嚴(yán)重肝腎功能障礙;（4）惡性腫瘤;（5）具有免疫系統(tǒng)疾病或伴有多種藥物過敏史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組43例與干預(yù)組43例，入院后均成功行PCI術(shù)治療。干預(yù)組男24例，女19例;年齡40～71歲，平均（53.17±9.48）歲。對(duì)照組男26例，女17例;年齡39～72歲，平均（52.64±9.27）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)及電話隨訪。在患者出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，并采用隨訪登記本詳細(xì)記錄患者信息，叮囑患者每2個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)診。向患者及家屬發(fā)放《冠心病健康教育手冊(cè)》（附科室電話號(hào)碼），方便出院后患者及家屬進(jìn)行電話咨詢，同時(shí)定期對(duì)患者進(jìn)行電話回訪。

干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)措施，主要內(nèi)容包括：（1）成立網(wǎng)絡(luò)訪視小組。建立醫(yī)護(hù)技患微信群，成立由副主任護(hù)師、心內(nèi)科副主任醫(yī)師、藥劑科副主任藥師、主管護(hù)師及護(hù)師組成的網(wǎng)絡(luò)訪視小組。（2）人員培訓(xùn)。邀請(qǐng)筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科介入治療專家對(duì)網(wǎng)絡(luò)訪視小組成員進(jìn)行ACS行PCI術(shù)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。同時(shí)，邀請(qǐng)心內(nèi)科副主任護(hù)師對(duì)網(wǎng)絡(luò)訪視小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為利用手機(jī)微信進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)的理念、方法及注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)小組成員進(jìn)行考核，待考核合格后方可上崗。（3）延續(xù)護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施。出院前2 d，由網(wǎng)絡(luò)訪視小組成員共同到病房向患者及家屬介紹“一對(duì)一”延續(xù)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，告知患者及家屬科室進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的方式為醫(yī)護(hù)技患微信群與家庭訪視，鼓勵(lì)患者及家屬進(jìn)行配合，并采用隨訪登記本詳細(xì)記錄患者信息。出院前1 d，由小組的主管護(hù)師和護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)、用藥、心理、飲食、康復(fù)運(yùn)動(dòng)及病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)等強(qiáng)化教育，并教會(huì)患者或家屬血壓、脈搏的測(cè)量方法，教會(huì)家屬掌握徒手行心肺復(fù)蘇的方法以備急用[5]。出院當(dāng)天，由小組成員中的副主任醫(yī)師、主管護(hù)師及護(hù)師根據(jù)隨訪登記本記錄的信息，向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)出院后生活方式調(diào)整、服藥依從性的重要性及不良心血管事件預(yù)防的重要性，將患者及家屬加入醫(yī)護(hù)技患微信群。出院后第1天，由小組成員中的護(hù)師在微信群發(fā)布ACS行PCI術(shù)后的相關(guān)健康指導(dǎo)內(nèi)容，由小組成員中的副主任醫(yī)師在微信群發(fā)布抗凝血、抗血小板聚集治療的方案及出現(xiàn)不良反應(yīng)與并發(fā)癥的處理方法，叮囑患者每2個(gè)月進(jìn)行一次復(fù)診，并通過微信將檢查結(jié)果及時(shí)反饋給患者及家屬。由小組成員中的副主任藥師在微信群發(fā)布服藥期間注意事項(xiàng)，如有皮膚瘀斑等不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)治療，并通過語音、視頻、文字及圖片的方式在微信群發(fā)送健康教育相關(guān)內(nèi)容，提醒群友瀏覽，方便患者及家屬學(xué)習(xí)。出院后第2天開展微信訪視，由小組成員中的主管護(hù)師和護(hù)師于固定的時(shí)間（每天18：00-22：00）輪流在微信群解答患者疑問，在全面了解健康狀況的基礎(chǔ)上，針對(duì)每位患者遇到的問題給予針對(duì)性的健康、技術(shù)指導(dǎo)及干預(yù)措施。出院后，由小組成員中的主管護(hù)師和副主任醫(yī)師定期進(jìn)行家庭訪視，對(duì)患者居家的健康狀況進(jìn)行全面了解。在此基礎(chǔ)上，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，主要包括出院后生活方式調(diào)整是否主動(dòng)、服藥依從性是否良好及不良心血管事件的發(fā)生情況，對(duì)可能存在危險(xiǎn)因素及時(shí)予以現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)及心理支持。

對(duì)兩組均進(jìn)行為期6個(gè)月的跟蹤隨訪，隨訪起止時(shí)間為2017年1月-2018年8月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組干預(yù)前后自我管理能力、干預(yù)后服藥依從性及不良心血管事件發(fā)生情況。（1）采用自制的冠心病自我管理量表對(duì)自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，包括疾病知識(shí)、日常生活、不良嗜好及癥狀管理四個(gè)維度16個(gè)條目，每個(gè)條目均采用1、2、3、4、5分五級(jí)評(píng)分法，總分16～80分，自我管理能力與分值呈正比，分值越高說明患者自我管理能力越高。（2）在為期6個(gè)月的跟蹤隨訪中，采用醫(yī)院自制的服藥依從性調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查：包括每天服藥次數(shù)、定時(shí)服藥、按照劑量服藥及按照要求長(zhǎng)期服藥四項(xiàng)指標(biāo)。根據(jù)患者具體服藥情況分為完全依從、部分依從及不依從三類，服藥依從性=（完全依從+部分依從）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組自我管理能力評(píng)分比較

干預(yù)后干預(yù)組自我管理能力四個(gè)維度評(píng)分及總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 干預(yù)后兩組服藥依從性比較

干預(yù)后，干預(yù)組氯吡格雷、β受體阻滯劑服藥依從性均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組阿司匹林、ACEI或ARB、硝酸酯類及他汀類服藥依從性比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.3 干預(yù)后兩組不良心血管事件發(fā)生率比較

干預(yù)后，干預(yù)組不良心血管事件總發(fā)生率為11.63%（5/43），明顯低于對(duì)照組的30.23%（13/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死[6]。PCI術(shù)是目前治療ACS的最為有效方法，可有效提高患者的生存率。但ACS患者行PCI術(shù)后仍需繼續(xù)服用藥物進(jìn)行長(zhǎng)期治療，以防支架內(nèi)再狹窄等不良心血管事件的發(fā)生[7]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ACS行PCI術(shù)后出院患者常因健康知識(shí)水平掌握不足、心理狀態(tài)不佳及服藥依從性較低等因素導(dǎo)致預(yù)后較差[8]。延續(xù)護(hù)理是近年來提出的一項(xiàng)新型護(hù)理理念，是護(hù)理人員借助登門訪視、電話、email等方式，對(duì)出院后患者繼續(xù)提供有效的健康指導(dǎo)、心理干預(yù)與答疑解惑等服務(wù)，以便提升患者的自我管理能力與服藥依從性[9]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，此種護(hù)理方式仍存在信息單一、時(shí)效性差及交流互動(dòng)少等不足[10]。微信作為新型通信軟件，具有方便傳輸文字、圖片、語音，進(jìn)行視頻通話及問卷調(diào)查等優(yōu)點(diǎn)，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理的不足，尤其是智能手機(jī)的使用普及更為實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)提供了有利條件[11-12]。

本研究將醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)應(yīng)用于ACS行PCI術(shù)后出院患者，取得較為明顯的效果。研究結(jié)果表明，干預(yù)后干預(yù)組疾病知識(shí)、日常生活、不良嗜好、癥狀管理四個(gè)維度評(píng)分及自我管理能力總評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），表明醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)可有效提升ACS行PCI術(shù)后出院患者自我管理能力，分析原因可能是醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)可提高ACS行PCI術(shù)后出院患者對(duì)冠心病相關(guān)知識(shí)的了解水平及對(duì)相關(guān)護(hù)理知識(shí)及技能的掌握程度，使患者對(duì)出院后遇到的問題能及時(shí)進(jìn)行處理，從而提高自我管理能力。干預(yù)后，干預(yù)組氯吡格雷、β受體阻滯劑服藥依從性均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），表明醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)可有效提升ACS行PCI術(shù)后出院患者服藥依從性。同時(shí)，干預(yù)后干預(yù)組因心絞痛或心肌梗死復(fù)發(fā)再次入院、心功能不全、支架內(nèi)再狹窄、心源性死亡、心力衰竭的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），表明醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)可通過降低不良心血管事件發(fā)生率而改善患者預(yù)后。

總之，醫(yī)護(hù)技一體化微信干預(yù)可明顯提高ACS行PCI術(shù)后出院患者自我管理能力與服藥依從性，且不良心血管事件發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-26） （本文編輯：李盈）