王 輝，丁 研，陳德森＊＊

（1.十堰市竹山縣人民醫(yī)院產(chǎn)科 十堰 442200；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 十堰 442000）

高危難治性產(chǎn)后出血又稱(chēng)嚴(yán)重產(chǎn)后出血，目前多數(shù)醫(yī)院的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：胎兒娩出或剖宮產(chǎn)后1 h內(nèi)陰道出血量超過(guò)500 mL、24 h 超過(guò)1500 mL 或超過(guò)總血容量的25% ，且產(chǎn)婦出現(xiàn)凝血功能障礙、失血性休克及多器官功能衰竭，經(jīng)各種保守治療無(wú)效，病情危重[1]。高危難治性產(chǎn)后出血病因包括胎盤(pán)因素、子宮收縮乏力及凝血功能障礙等，其中子宮收縮乏力及凝血功能障礙是產(chǎn)后出血的主要病因，約占總病例的70% -90% ，是產(chǎn)婦分娩過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，也是直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要病因[2]。子宮下段前后壁貫穿縫合術(shù)是目前治療高危難治性產(chǎn)后出血的手術(shù)方法之一，但因產(chǎn)婦術(shù)后子宮收縮乏力及凝血功能障礙，常影響此類(lèi)產(chǎn)婦的臨床療效，甚至需要對(duì)嚴(yán)重者施行子宮全切術(shù)，進(jìn)而影響產(chǎn)婦正常的生育功能[3,4]。由于目前尚缺乏治療高危難治性產(chǎn)后出血的金標(biāo)準(zhǔn)，故在臨床診療過(guò)程中探索不同的治療方法以防治高危難治性產(chǎn)后出血、保存產(chǎn)婦生育及生理功能具有重要臨床意義。研究表明，縮宮素具有增強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮力的作用，廣泛應(yīng)用于引產(chǎn)和產(chǎn)后止血；而益母草注射液具有抑制血小板聚集、解除凝血功能障礙、改善微循環(huán)、增強(qiáng)縮宮素對(duì)子宮平滑肌的興奮性等藥理作用[5,6]。中藥益母草為唇形科植物益母草的新鮮或干燥地上部分，又名云母草、茺蔚、九重樓、坤草等，其莖或葉中富含黃酮類(lèi)、二萜類(lèi)、脂肪酸類(lèi)生物堿、鹽酸益母草堿及益母草素等[7,8]。鹽酸益母草堿及益母草素是其主要藥理活性成分，具有抗凝、抗炎、收縮子宮、促進(jìn)產(chǎn)后子宮復(fù)原及免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床常利用其清熱涼血、利尿消腫、活血調(diào)經(jīng)等作用治療月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)閉、惡露不盡及產(chǎn)后止血等婦科疾病[9,10]。臨床使用的益母草注射液是從益母草的全草中提取的含鹽酸益母草堿及益母草素等生物堿的單方制劑，對(duì)子宮、特別是子宮下段平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用，臨床常與縮宮素聯(lián)合使用以預(yù)防或治療流產(chǎn)及產(chǎn)后子宮出血[11,12]。

表1 2組高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦治療前基線資料比較（n=23）

我院在治療高危難治性產(chǎn)后出血的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)益母草注射液在防治高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦子宮前后壁貫穿縫合術(shù)后出血、提高臨床療效方面有可取之處，本文就整理的研究結(jié)果展開(kāi)報(bào)導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院婦產(chǎn)科于2017 年11 月17 日-2018 年9 月25日收治的高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦46例，所有病例均有胎頭過(guò)大、羊水過(guò)多、前置胎盤(pán)、子癇前期等高危因素，需采取剖宮產(chǎn)分娩。在治療過(guò)程中根據(jù)不同治療方法采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組23例?；谄骄挲g、平均孕周、平均體質(zhì)量、初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)婦、分娩次數(shù)、妊娠次數(shù)、新生兒體質(zhì)量等基線資料，對(duì)2組病例進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩組資料具有可比性（表1）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高危難治性產(chǎn)后出血的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)婦宮縮乏力，給予縮宮劑、熱鹽水濕敷、子宮按摩、術(shù)中子宮靜脈推注鈣劑等保守治療無(wú)效者；②出血速度快，且胎兒娩出或分娩后12 h 內(nèi)出血量大于1500 mL 者；③順應(yīng)性良好，配合研究，出血量較大已引起凝血功能障礙或多臟器功能衰竭者。符合上述3項(xiàng)中的任意2項(xiàng)者均可判斷為高危難治性產(chǎn)后出血。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除心律失常、惡性腫瘤、肝腎功能?chē)?yán)重障礙、軟產(chǎn)道撕裂的產(chǎn)婦；②分娩前產(chǎn)并胎兒窘迫者；③產(chǎn)婦合并妊娠高血壓或精神病史及既往產(chǎn)后出血史[13,14]。

1.3 治療方法

因患者出血嚴(yán)重、2 組產(chǎn)婦均于產(chǎn)后行子宮前后壁貫穿縫合術(shù)。具體方法：腰椎硬膜外聯(lián)合麻醉產(chǎn)婦，行子宮下段橫切口手術(shù)，立即宮體內(nèi)注射縮宮素注射液20 U，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，立即清理腹內(nèi)及宮腔積血后，然后采用褥式縫合針?lè)▽⒆訉m前后壁進(jìn)行貫穿縫合。術(shù)后根據(jù)宮縮情況肌肉注射縮宮素注射液10 U（2 次/天），共3 天。觀察組在此治療基礎(chǔ)上，在術(shù)后宮體內(nèi)注射益母草注射液1~2 ml，術(shù)后2 h肌肉注射益母草注射液1~2 ml，之后每12 h肌肉注射1次，共治療3天。術(shù)后行抗休克、補(bǔ)充血溶量等常規(guī)治療，必要時(shí)給予輸血治療。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)有產(chǎn)后2 h與24 h出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率、宮底下降高度、宮縮持續(xù)時(shí)間、惡露持續(xù)時(shí)間及凝血功能等。其中2 h與24 h出血量采用容積法、稱(chēng)重法和面積法三者均值統(tǒng)計(jì)，并以產(chǎn)后24 h總出血量>1500 mL 判定為高危難治性產(chǎn)后出血，以此標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算產(chǎn)后出血發(fā)生率；記錄宮縮持續(xù)時(shí)間和惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后1、3、5天內(nèi)宮底的下降高度、并于產(chǎn)后第3天及隨訪42 天子宮體積以評(píng)價(jià)子宮復(fù)舊情況。采用凝血檢測(cè)儀（美國(guó)海倫娜）檢測(cè)產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h 凝血功能，凝血功能指標(biāo)主要有凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分 凝血活酶 時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（Ddimer，DD）及內(nèi)/外源性凝血因子X(jué)a 等以判斷產(chǎn)婦凝血功能障礙是否糾正。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)，觀察到的所有數(shù)據(jù)均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組高危難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦治療前基線資料情況

2 組產(chǎn)婦在平均年齡、平均孕周、平均體質(zhì)量、初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)婦、分娩次數(shù)、妊娠次數(shù)、新生兒體質(zhì)量等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），有可比性（表1）。

表2 治療后2組產(chǎn)婦2 h與24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較（n=23

表2 治療后2組產(chǎn)婦2 h與24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后出血的發(fā)生率比較（n=23

注：與對(duì)照組比較，a.P<0.05

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表3 治療后2組產(chǎn)婦子宮復(fù)原情況比較（n=23，

表3 治療后2組產(chǎn)婦子宮復(fù)原情況比較（n=23，

注：與對(duì)照組比較，a.P<0.05

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表4 治療后2組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較（n=23

表4 治療后2組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較（n=23

注：與對(duì)照組比較，a.P<0.05

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2.2 治療后2組產(chǎn)婦2 h與24 h出血量、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后出血的發(fā)生率

與對(duì)照組比較，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后2 h和24 h出血量明顯降低，2組比較差異有顯著性（P<0.05）（表2）。

2.3 治療后2組產(chǎn)婦子宮復(fù)原情況

治療第3、5 d 時(shí)2 組宮底的下降高度均大于同組產(chǎn)后第1、3 d（P<0.05）；觀察組產(chǎn)后第1、3、5 d時(shí)宮底下降高度大于對(duì)照組對(duì)應(yīng)的第1、3、5 d，2組相同觀察時(shí)間點(diǎn)的宮底下降高度比較差異有顯著性（P<0.05）；觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（P<0.05），術(shù)后2周宮腔積血程度顯示少量宮腔積血例數(shù)比對(duì)照組多，中量和大量宮腔積血比對(duì)照組少（P<0.05）。觀察組產(chǎn)后第3 d及隨訪42 d子宮體積比對(duì)照組小，2組比較差異有顯著性（P<0.05）（表3）。

2.4 不同治療對(duì)產(chǎn)婦凝血功能的影響

治療后2組產(chǎn)婦凝血功能均有不同程度恢復(fù)。觀察組治療后TT、PT 和APTT 均較對(duì)照組縮短，DD、FIB降低，內(nèi)/外源性凝血因子X(jué)a 則高于對(duì)照組，2 組比較差異有顯著性（P<0.05）（表4）。

3 討論

子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血的主要誘發(fā)因素，嚴(yán)重的產(chǎn)后出血會(huì)造成產(chǎn)婦失血性休克、患者因凝血功能障礙和多器官功能衰竭而危及生命[15]。因此，在分娩過(guò)程中或剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后加強(qiáng)子宮收縮、糾正凝血功能障礙、抗休克治療，防治產(chǎn)后出血是挽救高危難治性產(chǎn)后出血患者生命的重手段[16,17]。因單獨(dú)使用藥物往往不能完全控制患者癥狀，故在使藥物防治的同時(shí)多采用不同的手術(shù)治療，如子宮壓迫縫合術(shù)、腔填塞術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)、子宮切除術(shù)和盆腔血管結(jié)扎術(shù)等，但目前尚無(wú)證據(jù)表明哪一種手術(shù)方式治療效果更佳，各大醫(yī)院多根據(jù)實(shí)際情況和治療經(jīng)驗(yàn)選擇不同手術(shù)方法[18]。我院結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，主要采用子宮前后壁貫穿縫合術(shù)。為達(dá)到更好的治療效果，保護(hù)產(chǎn)婦生命安全，在術(shù)中或術(shù)后常需要應(yīng)用宮縮藥，目前用于防治此類(lèi)患者的西藥主要有卡前列素氨丁三醇、氨甲環(huán)酸、縮宮素等，中藥制劑有益母草注射液以及中藥湯劑還宮湯等[19,20]。其中最為廣泛應(yīng)用的西藥為縮宮素，它可引起子宮平滑肌節(jié)律性收縮，常用于催產(chǎn)和引產(chǎn)，而大劑量可引起子宮強(qiáng)直性收縮，對(duì)子宮血管產(chǎn)生壓迫止血的作用。但縮宮素對(duì)子宮下段平滑肌作用弱于子宮體，且存在劑量不好控制，過(guò)量使用可能降低收縮效果，因此，及時(shí)采取手術(shù)及中西醫(yī)結(jié)合會(huì)收到理想的治療和預(yù)防效果。

本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組經(jīng)綜合治療，產(chǎn)后出血發(fā)生率、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)后2 h和24 h出血量明顯低于對(duì)照組，宮縮持續(xù)時(shí)間高于對(duì)照組；在治療第3、5 d時(shí)2組宮底下降高度均大于同組產(chǎn)后第1、3 d；且觀察組產(chǎn)后第1、3、5 d時(shí)宮底下降高度均大于對(duì)照組相同觀察時(shí)間點(diǎn)；觀察組術(shù)后2 周宮腔積血程度顯示少量宮腔積血患者例數(shù)比對(duì)照組多，而中量和大量宮腔積血比對(duì)照組少，觀察組產(chǎn)后第3 d及隨訪42 d子宮體積明顯低于對(duì)照組。分析認(rèn)為，縮宮素和益母草注射液均有增強(qiáng)子宮平滑肌興奮性的作用，但兩者又有區(qū)別，縮宮素對(duì)子宮上段平滑肌有較強(qiáng)的興奮作用，但對(duì)下段平滑肌的興奮作用相對(duì)較弱，且縮宮素半衰期為1-6 min，而益母草注射液達(dá)6 h。加用益母草注射液可延長(zhǎng)對(duì)子宮的收縮效應(yīng)，彌補(bǔ)縮宮素半衰期短的缺點(diǎn)，二者聯(lián)合應(yīng)用起到藥物的協(xié)同作用，在縮宮素作用減退時(shí)益母草注射液仍可加快收縮頻率、促進(jìn)宮縮作用而增強(qiáng)縮宮素對(duì)子宮下段平滑肌的興奮，從而達(dá)到止血功效，同時(shí)也避免了益母草注射液起效慢的缺點(diǎn)，達(dá)到延長(zhǎng)宮縮時(shí)間與幅度、促使惡露盡快排出并有效減少出血量，從而促進(jìn)子宮復(fù)舊[21,22]。另有研究表明，益母草對(duì)血液動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)也有一定的影響，益母草具有抑制血小板聚集及血栓形成的作用，可降低血液黏度并產(chǎn)生抗凝、溶栓和改善微循環(huán)等作用，這在一定程度上緩解高危難治性產(chǎn)后出血患者凝血功能障礙現(xiàn)象[23,24]。本研究觀察中也發(fā)現(xiàn)其具有這一作用，如凝血功能指標(biāo)顯示觀察組治療后PT、APTT、TT均較對(duì)照組縮短，F(xiàn)IB 和DD 較對(duì)照組降低，內(nèi)/外源性凝血因子X(jué)a較對(duì)照組升高等現(xiàn)象。

綜上所述，在防治高危難治性產(chǎn)后出血時(shí)，采用子宮前后壁貫穿縫合術(shù)聯(lián)合益母草注射液輔助治療，可延長(zhǎng)宮縮時(shí)間，減少出血量及促進(jìn)子宮復(fù)舊，同時(shí)還可糾正產(chǎn)婦凝血功能障礙、降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率，提高臨床療效。這一治療方案在防治高危難治性產(chǎn)后出血方面有一定優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣和參考價(jià)值。