岳躍兵，沈 杰，唐小蓉，郭夢如，程 鵬，沈 逸，張湛明，汪榮盛，馮 輝，何東儀

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 杭州 310000；2.上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是以小關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，其病因和發(fā)病機(jī)制至今未完全明確，治療上缺乏根治手段，病情容易復(fù)發(fā)，且病情如果不及時控制，隨著病程的進(jìn)展患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、殘疾，勞動力喪失，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，無論對患者本人還是其家庭均會造成極大危害，同時也給國家和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病和發(fā)展與季節(jié)氣候、晝夜晨昏及地域息息相關(guān)，根據(jù)生物節(jié)律、疾病晝夜活動規(guī)律和藥物的藥效學(xué)及藥代動力學(xué)優(yōu)化治療方案，即時間治療學(xué)（chronotherapy），可以減少或避免不良反應(yīng)，為RA 的治療提供了新觀點和新思路[2]。我院長期使用的烏梢蛇制劑，臨床效果好，毒副反應(yīng)輕微。本研究對早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分層、開放的臨床觀察，尋找治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效治療窗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 觀察對象

病例選擇2013 年12 月31 日-2016 年6 月30 日上海市光華醫(yī)院門診和住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology，ACR）/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 尪痹中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（濕熱痹阻證）

參照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》第二版2003年，中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）[3,4]。

1.3 入組標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合RA 診斷標(biāo)準(zhǔn)的濕熱痹阻證患者；（2）病程小于等于2 年；（3）性別不限；（4）年齡在18-65 歲；（5）關(guān)節(jié)功能分級為I-Ⅲ級、關(guān)節(jié)X 線分期為I-Ⅲ期；（6）入組時如果服用糖皮質(zhì)激素，則劑量必須穩(wěn)定，相當(dāng)于潑尼松小于等于10 mg·d-1至少已4 周；如果正在服用非甾體抗炎藥（Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs），劑量至少已穩(wěn)定4周。（7）簽屬受試者知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任何一項者，均不能入組：

（1）病程超過2年；（2）妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女；（3）有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病，血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，過敏體質(zhì)和精神病患者；（4）急性進(jìn)展性，晚期RA，關(guān)節(jié)功能IV級，X線片Ⅲ期以上；（5）因其他原因，研究者認(rèn)為不宜納入者。

1.5 研究方法

1.5.1 知情同意書告知和簽名1.5.2 樣本隨機(jī)分組

將同意入組的患者，簽知情同意書后，按照隨機(jī)編號隨機(jī)數(shù)字表法入組。分為烏梢蛇祛風(fēng)片治療組與甲氨蝶呤對照組，嚴(yán)格控制可變因素，包括相對固定的試驗人員，安排患者及時復(fù)診，按試驗方法規(guī)范治療。

1.5.3 研究藥物

甲氨蝶呤片2.5 mg，批號：036141101；烏梢蛇祛風(fēng)片60 mg，由本院制劑室委托上海蓮塘制藥廠生產(chǎn)。

1.5.4 服藥方法

治療組服用甲氨蝶呤10 mg qw+烏梢蛇祛風(fēng)片6片tid；對照組服用甲氨蝶呤10 mg qw；兩組患者觀察療程為24 組，每組患者除上述藥物治療外，均可接受一種非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥治療，但不得加用糖皮質(zhì)激素或其他改善病情的藥物。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 28個關(guān)節(jié)的疾病活動評分（Disease Active Score，DAS28）

根據(jù)公式計算得分，

(注TJC：觸痛關(guān)節(jié)數(shù)；SJC：腫脹關(guān)節(jié)數(shù)；ESR：紅細(xì)胞沉降率（mm·h-1）；PG：在100 mmVAS 模擬量表中所呈現(xiàn)的整體健康狀態(tài)。

1.6.2 ACR 制定的ACR20/ACR50/ACR70 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

ACR20 的定義：患者關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個數(shù)（28個）有20% 的改善以及下列5 項參數(shù)中至少3 項有20% 的改善：①患者對疼痛的自我評價；②患者對目前疾病總體狀況的自我評價；③醫(yī)生對患者疾病總體狀況的評分；④健康評估問卷（Health Assessment Questionnaire，HAQ）；⑤急性期反應(yīng)物（血沉、C反應(yīng)蛋白）。ACR50、ACR70采用同樣的標(biāo)準(zhǔn)分別定義為50% 及70% 的緩解。

（其中，第①、②、③評分方法采用視覺模擬量表得分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評估法。

1.6.3 急性時相反應(yīng)物和免疫指標(biāo)

ESR采用魏氏法（mm·h-1），CRP采用透射比濁法（mg·L-1），類風(fēng)濕因子（Rheumatoid factor，RF）采用透射比濁法，抗環(huán)瓜氨酸肽（Cyclophosphate peptide，CCP）采用ELISA 法，均由本院檢驗科完成。

1.7 療效評價

西醫(yī)療效采用ACR20/ACR50/ACR70 評估，中醫(yī)證候療效評定參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》尪痹相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合臨床實際進(jìn)行療效評估[5]。

1.8 安全性評價

入組篩選及結(jié)束時進(jìn)行全身情況評估，肺部X 線及心電圖檢查，每4周復(fù)查血尿常規(guī)，每隔12個月查肝腎功能等安全性指標(biāo)。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩變量的比較根據(jù)變量的不同性質(zhì)采用t 檢驗，卡方檢驗。分層多變量的比較采用方差分析，兩變量的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析；多變量的關(guān)系采用多元線性回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 入組情況

共入組177 例RA 患者，完成試驗150 例，脫落27例，治療組入組88例，完成臨床治療76例，脫落12例；對照組入組89例，完成試驗74例，脫落15例。兩組患者在性別、年齡、病程等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P> 0.05）；關(guān)節(jié)功能和X 線分期均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1、表2）。病程小于等于6個月的患者，治療組有25例，對照組有24例，約占患者數(shù)的三分之一。

表1 兩組RA患者一般資料比較

表2 兩組RA患者關(guān)節(jié)功能和X線分期

表3 兩組患者DAS28值在治療過程中的變化比較

表4 24周兩組患者達(dá)到ACR20/50/70療效評價結(jié)果

2.1.2 患者一般資料

2.2 DAS28疾病活動度

兩組患者入組時DAS28 的均值在5.5 左右，屬高疾病活動度，經(jīng)24 周治療后，兩組患者的疾病活動度均有一定程度緩解，治療組24周的疾病活動度接近低疾病活動度為3.3，與入組時比較有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P< 0.01）；對照組24 周的疾病活動度為4.3，與入組時相比具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），治療組24 周的DAS28 值與對照組相比，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01）（表3）。

2.3 ACR臨床療效評價（ACR20/50/70）

24 周時，治療組達(dá)到ACR20 療效為54 例，有效率71% ，達(dá)到ACR50 療效為25 例，有效率32% ，達(dá)到ACR70 療效為12 例，有效率16% ，對照組達(dá)到ACR20療效為39 例，有效率52% ，達(dá)到ACR50 療效為18 例，有效率24% ，達(dá)到ACR70療效為7例，有效率9% ；治療組達(dá)到ACR20 的有效率與對照組相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P< 0.05），ACR50 與ACR70 的療效無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（表4）。

2.4 中醫(yī)證候積分和療效評價

與入組時相比，兩組的中醫(yī)證候積分變化在12周、24周均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），但兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；中醫(yī)證候療效比較，治療組24 周時總有效率為80% ，對照組總有效率為66% ，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.01），其中治療組臨床痊愈為13例（17% ），顯效20例（26% ），有效28例（37% ），無效15 例（20% ）；對照組臨床痊愈為10 例（13% ），顯效16例（22% ），有效23例（31% ），無效25例（29% ），兩組在臨床痊愈、顯效、有效及無效的比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（表5，表6）。

2.5 不同病程的療效比較

對病程小于等于6 個月和大于6 個月的患者進(jìn)行療效分析，在治療組中病程小于等于6 個月的患者有25例，大于6個月的患者51例，ACR20/50/70的有效率在不同病程的患者中無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；中醫(yī)證候療效在病程小于等于6 個月和大于6 個月的RA 患者中的總有效率分別為84% 和79% ，不具有統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）（表7，表8）。

2.6 安全性

兩組患者在試驗過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療過程中，治療組中8 例出現(xiàn)食欲減退，3 例胃脘脹悶不適，對癥處理1-2周后不良反應(yīng)均得到緩解，2例在治療第6周出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予益肝靈口服2 周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常；2 例出現(xiàn)口腔潰瘍，加用葉酸后在2周內(nèi)自行緩解，3例白細(xì)胞降低，予以葉酸、利可君口服2周后恢復(fù)正常。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.6% 。對照組9例腹部脹悶不適，予奧美拉唑?qū)ΠY處理后癥狀緩解，4例在治療4-6周時出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予益肝靈口服2-4 周后復(fù)查轉(zhuǎn)氨酶正常，2 例頭暈，休息后自行緩解，3 例口腔潰瘍，服用葉酸后緩解。對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為24.3% ，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病。關(guān)節(jié)損害和功能障礙是RA 最主要的危害，導(dǎo)致患者工作能力喪失，生活質(zhì)量降低，是目前主要的致殘性疾病之一，給社會和患者家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。RA的發(fā)病機(jī)理至今尚未明確，治療上缺乏根治方法，病情遷延難愈，容易復(fù)發(fā)，在RA的發(fā)病過程中，可能存在著有效控制疾病的窗口期，關(guān)節(jié)的破壞95% 發(fā)生在發(fā)病的最初兩年，因此疾病的早期階段是防止關(guān)節(jié)破壞、改善功能的最佳時期。早期診斷早期有效治療，已逐漸成為風(fēng)濕病醫(yī)生的共識，2010 年國際指導(dǎo)委員會提出了RA 的目標(biāo)治療（treat to target），診斷一旦確立，盡早使用有效治療手段，消除關(guān)節(jié)炎癥，控制疾病癥狀，預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害，保持機(jī)體功能和社會角色的正常，盡可能提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，并強(qiáng)調(diào)甲氨蝶呤是治療RA 的“錨定”藥物，如無禁忌證應(yīng)包含在初治藥物中[6]。以其為基礎(chǔ)的緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）聯(lián)合用藥已成為風(fēng)濕病學(xué)界公認(rèn)的RA 治療方案。雖然甲氨蝶呤治療RA的藥理機(jī)制不十分明了，但甲氨蝶呤作為傳統(tǒng)合成DMARDs治療RA，是風(fēng)濕科醫(yī)生首選的治療藥物，RA治療的初始方案，常以甲氨蝶呤單藥治療為主，EULAR 2013 年更新的合成和生物DMARDs 治療RA推薦雖建議初始DMARDs 治療為甲氨蝶呤或者聯(lián)合方案，在對該條推薦的解釋說明中仍指出，甲氨蝶呤單藥治療應(yīng)作為首選，聯(lián)合DMARDs方案可作為補充[7,8]，因此，本研究以早期的RA患者為研究對象，應(yīng)用甲氨蝶呤單藥作為對照，以期觀察烏梢蛇制劑對早期RA患者的治療效果。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹病”范疇，《素問·痹論》[9]就對其病因進(jìn)行了詳細(xì)闡述，提出:“風(fēng)、寒、濕三氣雜至合為痹”。后世眾多醫(yī)家均從寒邪、風(fēng)寒或寒濕之邪侵襲人體著手，認(rèn)為本病以風(fēng)寒、寒濕痹阻型最為常見。近代許多醫(yī)家對RA的病因病機(jī)進(jìn)行較為深入的探討，認(rèn)為濕熱瘀血夾雜既是RA的主要發(fā)病因素，也是主要的致病機(jī)制[10]，有針對中藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的數(shù)據(jù)挖掘與分析表明治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中藥以祛濕止痛，活血化瘀為主[11]。謝麗萍、姜泉等對RA 證候研究后得出濕熱型為RA 最多的證型，各證型的DAS28 評分以濕熱瘀阻型評分最高且顯著高于其它組，濕熱瘀阻型患者關(guān)節(jié)壓痛、腫脹數(shù)最多，ESR，CRP可以較好地反映出RA患者病情活動性的變化[12,13]。濕熱痹阻型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者也是本院門診最常見的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型。

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分變化比較

表6 兩組患者24周中醫(yī)療效評價

表7 不同病程的RA患者24周ACR20/50/70療效評價結(jié)果

表8 不同病程的RA患者24周中醫(yī)療效評價

早在明代《本草綱目》[14]中就有記載：烏梢蛇肉，氣味甘平，主治“諸風(fēng)頑痹”功與白花蛇同，而性善無毒”。白花蛇即為中藥蘄蛇的入藥來源，主治“骨節(jié)疼痛”。章次公先生是近代杰出中醫(yī)學(xué)家，擅痹病之辨治，善于運用蟲類藥治療痹證重候。因蟲類藥不僅能祛風(fēng)定痛，更有深入經(jīng)髓骨骼，鉆透剔邪，對久治不愈或反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)腫脹變形、功能喪失者具有特殊功效。

上世紀(jì)70年代起，我院開展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)結(jié)合臨床工作，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬難治性疾病，至今病因和發(fā)病機(jī)理未明，缺乏有效的根治手段，1971 年我院用烏梢蛇成功治療了一名類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，從而開展了運用烏梢蛇治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床工作，經(jīng)過多年努力，研制了烏梢蛇系列制劑如：烏梢蛇祛風(fēng)片，烏梢蛇水解液和烏梢蛇酒等。其中烏梢蛇水解液的制備工藝獲2004 年國家發(fā)明專利。我院對烏梢蛇制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)行了深入研究，臨床觀察表明烏梢蛇對各證型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎均有療效。雙盲雙模擬的臨床試驗提示烏梢蛇水解液用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎總有效率為64.2%[15,16]，蛇制劑合用青霉胺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床試驗結(jié)果顯示，治療組ACR20 有效率為80.33% ，對照組ACR20 有效為60.00% （P<0.05），ACR50 和ACR70 療效兩組無差異；在改善血沉和晨僵兩個方面治療組優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組均明顯降低RA 患者TNF-α水平，但治療組降低的程度要高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。蛇制劑合用青霉胺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效要優(yōu)于單用青霉胺，并且不良反應(yīng)發(fā)生率低[17]?；A(chǔ)研究表明烏梢蛇Ⅱ型膠原是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的主要活性成分，烏梢蛇Ⅱ型膠原有誘導(dǎo)免疫耐受作用，能降低類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大鼠TNF-α等致炎性細(xì)胞因子的水平，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎模型大鼠的關(guān)節(jié)炎具有治療作用[18,19]，因此本?？撇捎貌⒅贫艘詾跎疑咧苿橹行乃幬锏念愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療方法，蛇制劑及風(fēng)濕系列制劑聯(lián)合小劑量西藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎已成本專科的主要特色，希望烏梢蛇制劑為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療帶來更好的療效。