高正義 陳秀麗 劉慶偉

摘要：目的?探討MRI椎間橋帶樣表現(xiàn)對布氏桿菌性脊椎炎的診斷和鑒別診斷價值。方法?搜集整理39例（共47個椎間隙受累）經(jīng)臨床或手術(shù)病理證實的布氏桿菌性脊椎炎的臨床與MRI資料，分析椎間橋帶樣表現(xiàn)的影像學(xué)特征和發(fā)生率，探討其形成原因，同時整理結(jié)核性脊椎炎18例（共19個椎間隙受累）、化膿性脊椎炎2例（共3個椎間隙受累）進(jìn)行對照及統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果?布氏桿菌性脊椎炎、結(jié)核性脊椎炎出現(xiàn)椎間橋帶樣表現(xiàn)的發(fā)生率分別為34.0%（16/47）、10.5%（2/19），化膿性脊椎炎未見該征象出現(xiàn)。結(jié)論MRI椎間橋帶樣表現(xiàn)是脊柱感染性病變較特異性的征象之一，尤其在布氏桿菌性脊椎炎發(fā)生率最高，其病理學(xué)基礎(chǔ)有待進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞：脊椎炎;布氏桿菌;磁共振成像

【中圖分類號】R681.5 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）04-074-02

布氏桿菌病（Brucellosis）是由布氏桿菌引起的人畜共患的變態(tài)反應(yīng)性傳染性疾病，近年來內(nèi)地發(fā)病率明顯增高，但由于臨床醫(yī)生對該病的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)等認(rèn)識普遍不足，導(dǎo)致延診、誤診率均較高。MRI是目前診斷布氏桿菌性脊椎炎的最佳影像學(xué)檢查方法，可以早期顯示椎體終板和椎間盤的信號異常及椎體、椎旁、椎管的受累情況，筆者發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分該病患者可見MRI椎間橋帶樣表現(xiàn)，遂對該表現(xiàn)進(jìn)行分析，研究其發(fā)生率，推測其病理基礎(chǔ)，以提高對該征象的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料

39例均為農(nóng)民，男32例，女7例，年齡38～79歲，平均57歲。39例中，家庭飼養(yǎng)羊者35例，從事羊內(nèi)臟相關(guān)餐飲業(yè)者3例，從事母羊接生者1例。臨床表現(xiàn)為間斷發(fā)熱、出汗、乏力并腰背部或頸部疼痛、脊柱活動受限，多數(shù)患者呈慢性消耗面容。所有病例標(biāo)準(zhǔn)血清試管凝集法（SAT）實驗滴度均大于1：160，琥紅平板凝集試驗（RBP）呈陽性，酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）特異性抗體IgM（和）或IgM陽性，血沉增快35例，C-反應(yīng)蛋白增高34例。有2例患者行病灶清除植骨融合術(shù)、3例患者行腰大肌膿

腫穿刺引流術(shù)，經(jīng)術(shù)后病理及病原學(xué)檢查進(jìn)一步證實診斷。18例結(jié)核性脊椎炎和2例化膿性脊椎炎均經(jīng)臨床或手術(shù)病理確診。

1.2 成像設(shè)備及方法

18例采用Philips Multiva 1.5T 磁共振掃描儀，椎體線圈，行矢狀位FSE T1WI（TR400ms，TE8ms），F(xiàn)SE T2WI（TR2500ms，TE100ms）加脂肪抑制序列，軸位FSE T2WI（TR2000ms，TE120ms）。21例采用萬東i-open 0.36T磁共振掃描儀，體線圈，矢狀位T1WI（TR660ms，TE23ms），T2WI（TR3700ms，TE115ms）加脂肪抑制序列，軸位FSE T2WI（TR4000ms，TE125ms）。本組患者均未行增強(qiáng)掃描。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析和檢驗，檢出率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

39例布氏桿菌性脊椎炎均為兩個或兩個以上相鄰椎體受累，其中相鄰兩個椎體受累者34例，相鄰3個椎體受累者3例，相鄰4個椎體受累者1例，相鄰5個椎體受累者1例。發(fā)病部位頸椎1例，胸椎2例，其余均發(fā)生于腰骶椎，均有相應(yīng)椎間盤受累，本組合計受累椎間盤47個，以L4/5發(fā)病率最高，為27.7%（13/47），其次為L3/4，占17.0%（8/47），頸椎、胸椎發(fā)病率明顯低于腰椎。

受累椎體無明顯變形或塌陷，邊緣可見增生骨贅，椎體炎癥范圍不一，早期多局限于椎體前上緣或下緣，隨著病情進(jìn)展累及椎體部分或全部，呈長或混雜T1、T2信號。全部病例均有椎旁軟組織受累，表現(xiàn)為椎旁軟組織增厚及小膿腫形成，主要分布在椎前外緣，腰大肌膿腫形成4例，硬膜外膿腫形成6例。全部病例均有終板及椎間盤的受累，表現(xiàn)為椎間隙變窄36個，椎間盤內(nèi)長T2信號42個，終板骨質(zhì)破壞或變薄34個。

椎間橋帶樣表現(xiàn)是相鄰椎間隙略呈后上-前下或垂直于椎體上下緣走行的條帶狀等T1、等T2或稍長T1、稍長T2信號影，于矢狀位顯示最佳，多位于椎間隙中后部，其上下極附著點(diǎn)處終板骨質(zhì)信號缺損，鄰近椎體通常可見炎癥信號。本組47個受累椎間隙中，有16個可見椎間橋帶樣表現(xiàn)。本組18例脊柱結(jié)核共累及椎間隙19個，有該表現(xiàn)者2個。2例化膿性脊椎炎共累及2個椎間隙，均未見該表現(xiàn)。

3 討論

布氏桿菌性脊椎炎以腰椎發(fā)生率最高、頸椎發(fā)生率最低，本組39例中36例腰椎受累，占92.3%，與文獻(xiàn)報道相符^[1]。炎癥經(jīng)終板、椎間盤累及相鄰椎體和突破骨膜及前后縱韌帶向椎旁、椎管擴(kuò)展是其擴(kuò)展的主要途徑，受累的椎間隙多變窄，但椎間骨性融合極少見。

MRI是診斷該病的最佳影像學(xué)檢查方法，可以早期顯示椎體、終板和椎間盤的信號異常及椎旁、椎管的受累情況^[2]。

筆者在工作中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分布氏桿菌性脊椎炎在MRI矢狀位上可見椎間縱行的條帶狀等信號，垂直于椎緣或略呈后上-前下走行，多位于椎體后半部，于矢狀位顯示最佳，多與鄰近椎體呈等信號或稍長T1、稍長T2信號，其上下極附著點(diǎn)處終板骨皮質(zhì)信號缺損，筆者將其命名為“椎間橋帶樣表現(xiàn)”，該表現(xiàn)在文獻(xiàn)中尚無描述。本組47個受累椎間隙中，有16個可見椎間橋帶樣表現(xiàn)。為了研究該表現(xiàn)在其他脊椎炎性病變中的發(fā)生率，筆者搜集了18例經(jīng)臨床證實的脊柱結(jié)核的MRI資料，19個受累椎間隙中，僅有2例有此表現(xiàn)，而2例化膿性脊椎炎均未見該表現(xiàn)，以上數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

筆者認(rèn)為椎間橋帶樣表現(xiàn)為炎癥經(jīng)椎間盤蔓延并機(jī)體修復(fù)所形成，在布氏桿菌性脊椎炎急性期（病程<3個月），感染以椎體炎性充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤為主，終板和椎間盤受侵蝕尚屬早期，以水腫、液化、壞死為主，尚未出現(xiàn)纖維組織增生和修復(fù)。隨著時間推移，機(jī)體對破壞的修復(fù)活動越來越活躍，不但骨質(zhì)出現(xiàn)增生、硬化，椎間盤也出現(xiàn)沿著侵蝕路徑的纖維組織增生，從而形成上述表現(xiàn)，其附著區(qū)域正是椎體終板的薄弱點(diǎn)，上一椎體的炎性組織突破終板，穿越椎間盤髓核侵蝕下一椎體的終板，加上機(jī)體修復(fù)，形成了該表現(xiàn)。本組出現(xiàn)該表現(xiàn)者病程均超過3個月，半數(shù)以上在半年左右，也支持這個推測。

椎間橋帶樣表現(xiàn)大部分分布于椎體后半部，特別是后1/2-1/3處，筆者認(rèn)為受脊椎力學(xué)及發(fā)育因素影響，該處終板薄弱，椎體炎容易從該處突破終板而侵犯椎間盤及下一椎體終板，該部位與許莫氏結(jié)節(jié)的好發(fā)部位相吻合^[3]。

5例表現(xiàn)為椎間橋帶樣表現(xiàn)的病例進(jìn)行了CT三維重建，顯示了相鄰椎體終板骨質(zhì)破壞，而MRI上所示的椎間橋帶表現(xiàn)為低密度。

布氏桿菌性脊椎炎的修復(fù)能力比較強(qiáng)，椎體塌陷、變形少見，很難看到死骨，骨質(zhì)硬化和骨贅形成多見，而結(jié)核菌對椎體的破壞力更顯優(yōu)勢，所以脊柱結(jié)核容易形成死骨，椎體塌陷、變形明顯多于前者，可短期內(nèi)出現(xiàn)脊椎后凸、成角畸形。同樣，脊柱結(jié)核對終板和椎間盤的破壞力較大，修復(fù)力相對弱小，所以難以形成椎間橋帶狀連接表現(xiàn)，而主要表現(xiàn)為終板和椎間盤破壞、椎間隙變窄。而化膿性脊椎炎由于快速進(jìn)展的椎體、椎間盤破壞，根本沒有修復(fù)機(jī)會，所以不會出現(xiàn)椎間橋帶樣連接。

筆者認(rèn)為椎間橋帶樣表現(xiàn)最常見于布氏桿菌性脊椎炎，結(jié)合其他影像學(xué)表現(xiàn)和臨床資料，對該病的診斷有重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]李晶，張繼軍，張建.布氏桿菌性脊柱炎與脊椎結(jié)核的MRI表現(xiàn)及鑒別診斷[J].新疆醫(yī)學(xué)， 2017， 47（2）：135-139

[2]劉會娜，高菲菲，衛(wèi)淑芳，等.布魯菌性脊柱炎影像診斷價值[J].中華放射學(xué)雜志，2019，53（1）：40-45

[3]張云亭，徐文堅，白人駒，等.許莫結(jié)節(jié)的MRI研究[J].中華放射學(xué)雜志， 1997， 31（7）：754-757