劉風(fēng)風(fēng) 宋杰

【摘? 要】疼痛為第五生命體征，在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)上，它僅次于燒灼傷痛，排在第二位。在懷孕期間經(jīng)歷高度疼痛的母親在分娩期間出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高，如胎兒心動(dòng)過(guò)速、陰道撕裂或胎兒血液樣本改變[1]，且是產(chǎn)后抑郁的高危因素之一。本文就近年分娩鎮(zhèn)痛國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述如下。

【關(guān)鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛;無(wú)痛分娩;研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0250-02

1 分娩疼痛的機(jī)制

第一產(chǎn)程從規(guī)律宮縮到宮口開(kāi)全，分娩疼痛源于宮縮時(shí)子宮肌缺血缺氧和宮頸擴(kuò)張時(shí)肌肉過(guò)度緊張，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)交感神經(jīng)由T10-L1傳遞至脊髓后角，引起背部、腰骶部和下腹部疼痛，性質(zhì)不清，屬于典型“內(nèi)臟痛”。第二產(chǎn)程從宮口開(kāi)全到胎兒娩出，分娩疼痛主要源于胎頭對(duì)盆底、軟產(chǎn)道、會(huì)陰的壓迫，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)S2-S4傳遞至脊髓，引起陰道、直腸和會(huì)陰部如刀割樣尖銳劇痛，屬于較典型“軀體痛”。第三產(chǎn)程為胎盤(pán)娩出，分娩疼痛源于宮頸擴(kuò)張及子宮收縮，神經(jīng)傳導(dǎo)為T(mén)10-S4脊神經(jīng)。T10-S4為分娩鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯范圍。

2 分娩鎮(zhèn)痛的方法

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）曾指出，產(chǎn)婦的需要就是分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)證。分娩鎮(zhèn)痛可分為非藥物鎮(zhèn)痛和藥物鎮(zhèn)痛。

2.1 非藥物性鎮(zhèn)痛主要有：①中醫(yī)針灸：三陰交、合谷等穴位。②Doula陪產(chǎn)：效果不確切。③拉瑪澤呼吸減痛法國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛。④體位管理及自由體位：產(chǎn)程中枕后位、枕橫位，通過(guò)體位管理，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取與胎兒脊柱對(duì)側(cè)的側(cè)臥位，促使胎方位轉(zhuǎn)為枕前位，提高自然分娩率。國(guó)內(nèi)外產(chǎn)婦產(chǎn)程中多數(shù)情況下處于平臥狀態(tài)。國(guó)內(nèi)于胎頭撥露時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮，腹壓屏氣，取膀胱截石位或雙側(cè)髖膝關(guān)節(jié)屈曲并外展，雙腳蹬在支架上的體位分娩。國(guó)外產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房施行分娩鎮(zhèn)痛后于產(chǎn)床上采用自由體位，頻繁改變體位，且忌過(guò)早用力，待胎先露至S=+2～+3后指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，降低繼發(fā)性子宮收縮乏力的發(fā)生率。⑤水針?lè)置滏?zhèn)痛：對(duì)母嬰無(wú)不良影響。⑥瑜伽及分娩球：Meta分析[2]顯示分娩球鍛煉可降低疼痛評(píng)分。此外還有經(jīng)皮電子神經(jīng)刺激（TENS）、耳針?lè)置滏?zhèn)痛、催眠芳香療法等。ACOG和新生兒醫(yī)師協(xié)會(huì)指出，禁止水中分娩，因其無(wú)法胎心監(jiān)護(hù)，易導(dǎo)致產(chǎn)婦感染，導(dǎo)致新生兒溺死率升高。

2.2? 藥物性鎮(zhèn)痛主要包括：椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛[硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛（又稱(chēng)腰-硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛）、連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛]，連接產(chǎn)婦硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵;靜脈鎮(zhèn)痛;吸入麻醉鎮(zhèn)痛;經(jīng)肌肉注射藥物鎮(zhèn)痛;局部神經(jīng)阻滯。

2010年發(fā)表在《英國(guó)麻醉學(xué)》（BJA）論文“Labour analgesia and obstetric outcomes”表示椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)堪稱(chēng)分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。分娩鎮(zhèn)痛首選椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛（包括連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛和腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛）[3]，首選小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥和低濃度局麻藥聯(lián)合。

2.2.1 連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛（CEA）1970s由瑞典引入。中國(guó)麻醉分會(huì)分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)（2016

版）[3]指出硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)母嬰影響小、產(chǎn)婦清醒能主動(dòng)配合，并且當(dāng)分娩過(guò)程中發(fā)生異常情況需實(shí)施緊急剖宮產(chǎn)時(shí)，可直接用于剖宮產(chǎn)麻醉。CEA將導(dǎo)管置入硬膜外腔，使用鎮(zhèn)痛藥由局部麻醉藥（羅哌卡因或布比卡因，效果和不良反應(yīng)相似）與阿片類(lèi)藥物（芬太尼或舒芬太尼）組成。羅哌卡因?yàn)橐环N長(zhǎng)效的酰胺類(lèi)局麻藥，很少透過(guò)胎盤(pán)屏障，對(duì)子宮胎盤(pán)血流量無(wú)明顯影響。使用低濃度羅哌卡因，可出現(xiàn)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯分離，從而可實(shí)現(xiàn)可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛（AEA）。阿片類(lèi)藥物主要作用是鎮(zhèn)靜，可能導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心、呼吸抑制、胎心變異減少、新生兒呼吸抑制等。鎮(zhèn)痛維持階段建議使用產(chǎn)婦硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）泵，根據(jù)疼痛程度調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的設(shè)置或藥物濃度。目前全球應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛給藥模式是PCEA[4]，更趨個(gè)體化。需注意產(chǎn)婦離床行走有無(wú)力、摔倒的可能，應(yīng)有助產(chǎn)士和家屬陪伴。

2.2.2腰-硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）最早由日內(nèi)瓦在第17屆（1998年）歐洲區(qū)域麻醉協(xié)會(huì)提出，是蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與硬膜外鎮(zhèn)痛的結(jié)合，通常使用阿片類(lèi)藥物（芬太尼或舒芬太尼）與局部麻醉藥（羅哌卡因或布比卡因）連用。鎮(zhèn)痛平面固定，較少引起運(yùn)動(dòng)阻滯， 起效迅速，鎮(zhèn)痛完善。根據(jù)ACOG對(duì)2017年相關(guān)指南的解讀[5]采用CSEA的產(chǎn)婦出現(xiàn)皮膚瘙癢及胎心過(guò)緩的機(jī)率更高，其他并發(fā)癥還包括低血壓、局麻藥毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、麻醉后頭痛、神經(jīng)損傷、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱等。麻醉平面過(guò)高可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸抑制。但產(chǎn)婦的分娩方式、剖宮產(chǎn)率、滿(mǎn)意度、新生兒結(jié)局與硬膜外麻醉相比無(wú)差別[5]。

2.3.3 連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯鎮(zhèn)痛（CSA）

與前兩種方式相比，CSA優(yōu)勢(shì)為用藥量小、作用效果確切、血流動(dòng)力學(xué)影響小等。

2.2.4 靜脈鎮(zhèn)痛

瑞芬太尼（REM）是一種超短效阿片類(lèi)藥，純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑，起效快，消除和分布迅速，適用于靜脈鎮(zhèn)痛。REM分娩鎮(zhèn)痛效果不如椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，且為C類(lèi)藥物，僅用于產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌癥[如凝血功能障礙（PLT<100*10^9/L）[6]、脊柱畸形、皮膚感染等]或被患者拒絕時(shí)[7]。單純PCA模式比持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)更少[8，9]。Bonner等[10]和Marr等[11]分別報(bào)道了REM分娩鎮(zhèn)痛期間呼吸暫停1例、心搏驟停1例。文獻(xiàn)[12]強(qiáng)調(diào)行REM靜脈輸注分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)婦持續(xù)監(jiān)測(cè)、充足氧供、積極準(zhǔn)備新生兒復(fù)蘇應(yīng)該是強(qiáng)制性的。

2.2.5 吸入麻醉

主要的吸入性分娩鎮(zhèn)痛藥是氧化亞氮[笑氣（entonox）]，作用快，但效果較差，產(chǎn)婦過(guò)多的嗜睡狀態(tài)不能配合產(chǎn)程進(jìn)展，因易引起反流誤吸、環(huán)境污染等問(wèn)題限制其臨床應(yīng)用。

2.2.6 經(jīng)肌肉途徑

鹽酸哌替啶是一種中樞性鎮(zhèn)痛藥，加強(qiáng)宮縮強(qiáng)度和頻率，緩解不協(xié)調(diào)宮縮。但對(duì)產(chǎn)婦和胎兒均有一定的呼吸抑制作用。

地西泮具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，還可選擇性地使宮頸平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣的收縮反應(yīng)顯著抑制，使宮頸軟化。

間苯三酚屬于非阿托品非罌粟堿類(lèi)，能直接作用于泌尿生殖道平滑肌，只對(duì)痙攣的平滑肌起解痙作用。其能擴(kuò)張宮頸口，減輕產(chǎn)痛，縮短活躍期時(shí)間。用法：宮口開(kāi)大2-3cm時(shí)給予間苯三酚80mg靜脈注射，活躍期宮口開(kāi)大8-10cm時(shí)，再次靜脈注射間苯三酚80mg[13]。

肌注阿片鎮(zhèn)痛藥物對(duì)產(chǎn)婦疼痛緩解非常有限，常伴惡心、嘔吐、困倦等不良反應(yīng)。

2.2.7 局部神經(jīng)阻滯

局部神經(jīng)阻滯，主要包括宮頸旁阻滯和陰部神經(jīng)阻滯，國(guó)內(nèi)較少應(yīng)用[6]。

3 分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始及終止時(shí)機(jī)

3.1 分娩開(kāi)始時(shí)機(jī)研究

中國(guó)麻醉分會(huì)分娩鎮(zhèn)痛專(zhuān)家共識(shí)（2016版）推薦產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實(shí)施鎮(zhèn)痛[3]。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍沿襲傳統(tǒng)觀點(diǎn)，將椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)選擇在產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3cm開(kāi)始，認(rèn)為過(guò)早實(shí)施鎮(zhèn)痛會(huì)使?jié)摲谘娱L(zhǎng)、停滯或增加剖宮產(chǎn)率等。與晚開(kāi)始鎮(zhèn)痛相比，早開(kāi)始鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和催產(chǎn)素應(yīng)用影響的差異不大[14]，也不增加剖宮產(chǎn)率和器械產(chǎn)率[15]。2006年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)廢除了對(duì)產(chǎn)程早期椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的限制。2007年美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南[16]和中國(guó)產(chǎn)科麻醉專(zhuān)家共識(shí)均肯定了潛伏期分娩鎮(zhèn)痛。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛停止時(shí)機(jī)：

文獻(xiàn)[17]指出國(guó)內(nèi)一般待宮口開(kāi)全即停泵，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至怕影響第二產(chǎn)程，宮口開(kāi)到7-8cm時(shí)就停泵了，而國(guó)外幾乎都是全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛。產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士在第二產(chǎn)程停止分娩鎮(zhèn)痛藥物輸注非常普遍，大概14%-84%[18]。停泵造成產(chǎn)婦緊張、痛苦，再次加藥，起效慢（骶尾部鎮(zhèn)痛需要）。并不縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，并未減少產(chǎn)鉗、胎頭吸引術(shù)或者剖宮產(chǎn)術(shù)，不能進(jìn)一步改善其他產(chǎn)科結(jié)局，失去第二產(chǎn)程保駕護(hù)航作用。如果屏氣用力的感覺(jué)被抑制，宮口開(kāi)全后，延遲用力，暫停休息。助產(chǎn)士手指在陰道口處向下加壓，直腸受壓產(chǎn)生便意。手放在產(chǎn)婦宮底或看胎兒電子監(jiān)護(hù)儀宮縮曲線(xiàn)指導(dǎo)用力。

4 椎管內(nèi)阻滯對(duì)產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響

薈萃分析結(jié)果顯示與晚鎮(zhèn)痛相比，早開(kāi)始硬膜外鎮(zhèn)痛不增加剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，也不延長(zhǎng)產(chǎn)程[15]。一項(xiàng)研究[19，20]發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛與延緩產(chǎn)程有關(guān)。既往研究[21]提示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)輕微地延長(zhǎng)第二產(chǎn)程，增加器械助產(chǎn)率。另有文章[17]稱(chēng)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)幾乎均認(rèn)為椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛不會(huì)增加器械助產(chǎn)率，國(guó)外的鎮(zhèn)痛使器械助產(chǎn)率升高是較普遍現(xiàn)象。

5 椎管內(nèi)阻滯與產(chǎn)婦發(fā)熱的關(guān)系

研究發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦產(chǎn)程中發(fā)熱（T﹥38℃）相關(guān)，初產(chǎn)婦更常見(jiàn)。發(fā)熱發(fā)生率在各個(gè)研究中報(bào)道的差異較大（1.6%-46.3%），平均發(fā)生率約為20%。發(fā)熱原因：選擇偏差、產(chǎn)程長(zhǎng)短、熱控失調(diào)（過(guò)度通氣少，汗腺“癱瘓” ，麻醉藥物的炎性作用）等。原因復(fù)雜，易誤診為絨毛膜羊膜炎。物理或藥物控溫是有必要的，減少胎心變化，保護(hù)胎兒大腦，抗生素治療沒(méi)有必要。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)熱的機(jī)制尚不明確，可能與產(chǎn)婦免疫狀態(tài)（IL-6 、IL-8等）相關(guān)。

6 分娩鎮(zhèn)痛后15-30分鐘的胎心過(guò)緩：

a.查感覺(jué)平面排除高位或全脊柱麻醉;b.排除低血壓;c.左側(cè)臥位;d.加快靜脈輸;e.給;f.靜注麻黃素5-10 mg;g.暫停催產(chǎn)素;h.考慮硝酸甘油100?g靜注或0.8mg舌下，或特布他林?（β2腎上腺素受體激動(dòng)劑）皮下注射，?以減緩宮縮。

7 母乳喂養(yǎng)：

2005年后，G.M.Woerlee[22]在美國(guó)《麻醉問(wèn)答》通過(guò)計(jì)算藥物在母乳和母血中的濃度比率得出結(jié)論：哺乳期婦女經(jīng)過(guò)任何麻醉，在已經(jīng)清醒狀態(tài)下可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng);嬰兒通過(guò)母乳攝入的藥品劑量低到可以忽略不計(jì)，而嬰兒通過(guò)腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)的藥量就更加可以忽略不計(jì)了。2009年，Devroe等[23]在美國(guó)《麻醉學(xué)評(píng)論》發(fā)表的一篇回顧性報(bào)告，進(jìn)一步排除了硬膜外麻醉與母乳喂養(yǎng)成功率降低之間的聯(lián)系。

8 結(jié)語(yǔ)與展望

政策的支持和院長(zhǎng)的重視是開(kāi)展分娩鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵因素。無(wú)痛分娩中國(guó)行-現(xiàn)代產(chǎn)房 包含產(chǎn)房的硬件、軟件、人員配備及自我完善的一整套體系 以母嬰為中心，循證醫(yī)學(xué)為準(zhǔn)繩 ，預(yù)見(jiàn)-預(yù)防-預(yù)警-應(yīng)急”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 。由產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、重癥監(jiān)護(hù)科、精神病科、輸血科、助產(chǎn)士、護(hù)士等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，共建和實(shí)施相關(guān)團(tuán)隊(duì)臨床細(xì)則。ACOG等主張超前分娩鎮(zhèn)痛。對(duì)很多高危因素（瘢痕子宮的陰道試產(chǎn);子癇前期;雙胎/多胎;病理性肥胖;心、肝、腎功能不全等）的產(chǎn)婦，在沒(méi)有出現(xiàn)產(chǎn)痛時(shí)超前置管，為母嬰安全保駕護(hù)航?！?分鐘即刻剖宮產(chǎn)”（“黃金5分鐘剖宮產(chǎn)”），是現(xiàn)代產(chǎn)房的必要應(yīng)急機(jī)制，具備一周7天、一天24小時(shí)的全天候快速反應(yīng)能力，全面實(shí)現(xiàn)圍產(chǎn)期母嬰安全和高質(zhì)量醫(yī)療，全方位地提高孕產(chǎn)婦的心身健康和人文關(guān)懷，包括對(duì)高發(fā)的圍產(chǎn)期抑郁癥及自殺人群的篩查，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)干預(yù)治療。無(wú)痛分娩中國(guó)行，中國(guó)在路上。

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