江東蘭

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 （福建龍巖 364000）

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2016年制定的《腦卒中綜合防治工作方案》中提到，2012年我國(guó)腦卒中病死率達(dá)140.3/10萬(wàn)。近25年來(lái)，我國(guó)腦卒中患病率以近9%的速度上升。每年用于治療腦血管病患者的費(fèi)用在100億以上，給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1-2]。王隴德[3]院士指出，我國(guó)腦卒中防治工作正面臨嚴(yán)峻的形勢(shì)，2030年腦卒中患者將達(dá)到3 177萬(wàn)（其中缺血性腦卒中占腦卒中的80%），若不加以控制，腦卒中將成為我國(guó)第一個(gè)出現(xiàn)“井噴” ，甚至“海嘯”的慢病。李小剛[4]教授指出，迄今為止，臨床上治療缺血性腦卒中患者的治療方法雖然很多，但經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)確切有效的方法只有腦卒中單元、超早期溶栓、抗血小板治療、早期開(kāi)始的正規(guī)康復(fù)4種。2015年7月，我院成立腦卒中中心。神經(jīng)內(nèi)科是腦卒中中心的重要組成部分，在患者獲益方面起著舉足輕重的作用。我們?cè)?018年1月對(duì)阿替普酶靜脈溶栓患者進(jìn)行規(guī)范管理，探討其效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中行阿替普酶靜脈溶栓治療的66例患者作為觀察組，男41例，女25例；年齡41～72歲，平均（60.35±4.57）歲。選取2017年1—6月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性缺血性腦卒中行阿替普酶靜脈溶栓治療的56例患者作為對(duì)照組，男36例，女20例；年齡43～74歲，平均（61.23±5.02）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)腦卒中就診方式，未實(shí)施患者規(guī)范管理干預(yù)。

觀察組采取規(guī)范管理，具體如下。

1.2.1 溶栓物品標(biāo)準(zhǔn)化管理

使用溶栓箱，內(nèi)含溶栓藥物阿替普酶25 mg 1支、50 mg 1支，打包好的試管紫色2支、藍(lán)色1支、黃色1支，其他輔助藥物烏拉地爾，血壓計(jì)，注射器50 ml 3支，輸液器2個(gè)，棉簽2包，止血帶2根，采血器1個(gè)，安爾碘1瓶，砂輪，彎盤(pán)1個(gè)。

1.2.2 完善溶栓治療、護(hù)理配合流程

溶栓治療、護(hù)理配合流程見(jiàn)圖1。（1）責(zé)任組長(zhǎng)接到患者溶栓通知后安排相應(yīng)崗位的護(hù)士做好接待患者的準(zhǔn)備；（2）加強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保障患者進(jìn)入病房后在最短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行溶栓；（3）建立溶栓患者無(wú)縫隙護(hù)理流程，制定患者從進(jìn)入病房至溶栓的無(wú)縫隙管理模式。

1.2.3 建立溶栓患者登記本

登記本包括患者入院日期、入院時(shí)間、姓名、年齡、診斷、住院號(hào)、進(jìn)入病房到首次注射溶栓藥物時(shí)間、護(hù)士抽藥耗時(shí)、進(jìn)入病房后首次測(cè)量的左側(cè)血壓及右側(cè)血壓、執(zhí)行護(hù)士、存在的問(wèn)題及可改進(jìn)的流程、預(yù)后及住院時(shí)間。護(hù)士長(zhǎng)每月5號(hào)前向科主任匯報(bào)上個(gè)月溶栓患者情況，科主任組織全體醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)上個(gè)月溶栓患者溶栓經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析總結(jié)，提出優(yōu)點(diǎn)與不足，不斷進(jìn)行改進(jìn)。

1.2.4 溶栓患者血壓管理

圖1 靜脈溶栓患者治療、護(hù)理配合流程

參照《2018美國(guó)急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》，在治療過(guò)程中及治療結(jié)束后的24 h內(nèi)將血壓調(diào)整至＜180/105 mmHg是合理的。在未開(kāi)通血管前保持相對(duì)較高的血壓水平以維系側(cè)支，而獲得再灌注后將血壓控制在正常范圍以下，是否可以提高患者的預(yù)后，有待于進(jìn)一步研究。溶栓開(kāi)始治療中2 h內(nèi)每15分鐘測(cè)量1次，然后每30分鐘測(cè)量1次，持續(xù)6 h，以后每小時(shí)測(cè)量1次直至治療后24 h。如收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥105 mmHg，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥。如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)功能癥狀體征惡化應(yīng)立即停用阿替普酶并進(jìn)行腦CT檢查。

1.2.5 溶栓患者血糖管理

《2016中國(guó)腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》指出，對(duì)于急性腦卒中患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)血糖高于10.0 mmol/L時(shí)應(yīng)該給予降糖治療，當(dāng)血糖低于3.3 mmol/L時(shí)應(yīng)該給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過(guò)高。

1.2.6 溶栓患者康復(fù)管理

參照《2018美國(guó)急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》，如果沒(méi)有相關(guān)禁忌證，常規(guī)使用間歇式氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓，而非預(yù)防性使用皮下肝素或低分子肝素?？祻?fù)科安排一名康復(fù)師長(zhǎng)期在我科對(duì)溶栓患者進(jìn)行早期康復(fù)指導(dǎo)，以最大限度促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，使更多的患者在阿替普酶溶栓中獲益。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

比較兩組進(jìn)入病房到首次注射溶栓藥物時(shí)間、護(hù)士抽藥耗時(shí)、住院時(shí)間、獲益占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組進(jìn)入病房到首次注射溶栓藥物時(shí)間、護(hù)士抽藥耗時(shí)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，獲益占比高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組進(jìn)入病房到首次注射溶栓藥物時(shí)間、護(hù)士抽藥耗時(shí)、住院時(shí)間、獲益占比比較

3 討論

我院腦卒中中心于2015年7月8日成立以來(lái)，在院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，急診團(tuán)隊(duì)密切配合，多部門互相協(xié)作下腦卒中單元逐步走向成熟。我科在溶栓方面不斷地進(jìn)行改進(jìn)，對(duì)阿替普酶靜脈溶栓患者進(jìn)行多方位的管理，極大地縮短了就診至溶栓時(shí)間，從而使入院至溶栓時(shí)間（DNT）基本達(dá)到《2013年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)急性缺血性卒中早期管理指南》中DNT≤60 min的要求。溶栓患者實(shí)施規(guī)范管理的具體效果如下。

3.1 縮短護(hù)士抽藥花費(fèi)的時(shí)間

溶栓物品標(biāo)準(zhǔn)化管理，將溶栓物品按標(biāo)準(zhǔn)整理后統(tǒng)一放置在溶栓箱內(nèi)，有效地利用時(shí)間和空間。溶栓患者到達(dá)病房后護(hù)士只需取用溶栓箱即可完成配液及注射阿替普酶的操作，避免護(hù)士取用物品來(lái)回在治療室與病房走動(dòng)，耗時(shí)耗力，符合我院6S管理中提出的要求“最多跑一次，提高工作效率”，為患者診治贏得寶貴的時(shí)間。

3.2 縮短進(jìn)入病房到首次注射溶栓藥物時(shí)間

制定合理的靜脈溶栓患者治療、護(hù)理配合流程，讓護(hù)理團(tuán)隊(duì)在緊急情況下分工協(xié)作、各司其職，又密切配合，忙而不亂，有條不紊，不僅為患者的搶救贏得時(shí)間，而且可以杜絕醫(yī)療糾紛和隱患事件的發(fā)生，保障了護(hù)理安全。

3.3 縮短住院時(shí)間，提高獲益占比

規(guī)范患者血壓、血糖和康復(fù)管理，在工作中不斷地總結(jié)和改進(jìn)，使團(tuán)隊(duì)不斷成長(zhǎng)，在提高患者生命質(zhì)量，減輕疾病對(duì)社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)同時(shí)提高救治水平，增加社會(huì)效益。

總之，阿替普酶靜脈溶栓患者采取規(guī)范管理，患者能更大程度地從治療中獲益。