蔡定浩

江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)院 （江西南昌 330100）

下肢手術(shù)類型較多，包括糖尿病足手術(shù)、動(dòng)脈血栓手術(shù)、股動(dòng)脈瘤手術(shù)等，且高齡患者較為常見。當(dāng)前，臨床上危重或高齡患者實(shí)施下肢手術(shù)時(shí)，麻醉管理具有一定難度。髖部手術(shù)患者通常存在呼吸系統(tǒng)疾病及循環(huán)系統(tǒng)疾病，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)器官失代償，具有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因此醫(yī)師應(yīng)選擇正確麻醉方法，以提升術(shù)后恢復(fù)速度，減輕對患者全身狀況的影響。本研究探討神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在高齡髖部手術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于江西省南昌市新建區(qū)中醫(yī)院行單側(cè)下肢手術(shù)的40例高齡患者，根據(jù)抽簽法分為試驗(yàn)組和對照組，每組20例。試驗(yàn)組男15例，女5例；年齡62～92歲，平均（70.56±1.68）歲。對照組男14例，女6例；年齡60～90歲，平均（70.52±1.54）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用硬膜外麻醉：穿刺點(diǎn)為L1-2或L2-3，實(shí)施硬膜外穿刺置管，試驗(yàn)劑量無異常后使用1.5%利多卡因注射液[黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20044772；規(guī)格5 ml（鹽酸利多卡因40 mg，薄荷腦6.5 mg）]進(jìn)行維持。

試驗(yàn)組于神經(jīng)刺激儀（德國貝朗公司，BL-4894235N型）定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯：開放靜脈，行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯，予以患者1～2 mg咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20031037；規(guī)格2 ml：2 mg） 及0.025～0.05 mg 芬 太尼注射液[宜 昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20030199；規(guī)格2 mg（以C20H28N2O5計(jì)）]，并予以患者吸氧治療，密切監(jiān)測患者呼吸情況；神經(jīng)刺激初始電流為1 mA，神經(jīng)刺激器頻率為1 Hz；將脊柱棘突連線交點(diǎn)及髂嵴最高點(diǎn)連線作為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)，阻滯側(cè)旁開4.5 cm；于股骨大轉(zhuǎn)子到髂后上棘連線中點(diǎn)做一向下的垂線作為坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)，將骶髂關(guān)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔3點(diǎn)做標(biāo)記，在前兩者連線中點(diǎn)做垂直線，與后兩者連線交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)；神經(jīng)刺激電流從1 mA減至0.3 mA時(shí)，相應(yīng)肌群仍有收縮，回抽無血后提供藥物注入。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組麻醉效果，包括鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉阻滯完成時(shí)間。（2）比較兩組低血壓、面色潮紅、藥物疹、神經(jīng)損傷、腰痛等麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長于對照組，麻醉起效時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組麻醉阻滯完成時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間 麻醉起效時(shí)間 麻醉阻滯完成時(shí)間試驗(yàn)組 20 770.66±50.35 8.22±1.24 12.03±1.32對照組 20 680.15±50.14 12.69±1.41 12.24±1.25 t 5.696 10.646 0.517 P 0.000 0.000 0.608

2.2 兩組麻醉相關(guān)不良事件比較

試驗(yàn)組麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉相關(guān)不良事件比較[例（%）]

3 討論

髖部骨折多見于老年群體，臨床上通常對該病患者實(shí)施早期手術(shù)治療，但長時(shí)間臥床可導(dǎo)致較多并發(fā)癥，影響患者生命質(zhì)量，因此患者應(yīng)早期下床活動(dòng)。既往臨床上應(yīng)用硬膜外麻醉實(shí)施髖部手術(shù)，但當(dāng)患者存在韌帶鈣化、脊柱畸形、凝血功能障礙時(shí)，將增加穿刺難度，影響麻醉效果[1]。

高齡患者因?yàn)樽倒軆?nèi)間隙變窄，實(shí)施硬膜外注射會(huì)增加藥物擴(kuò)散范圍，造成大范圍阻滯[2]。且實(shí)施硬膜外麻醉為節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，可增加下肢血管擴(kuò)張情況。高齡患者通常合并較多疾病，器官功能降低，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，可能出現(xiàn)硬膜外感染、硬膜外血腫、尿潴留、全脊髓麻醉、阻滯不全等情況，甚至在操作中損傷神經(jīng)根，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙及下肢感覺障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。實(shí)施全身麻醉會(huì)對患者心腦血管產(chǎn)生較大刺激，且高齡患者如存在肺部疾病，其術(shù)后可能無法將氣管順利拔除，增加肺部感染率及患者經(jīng)濟(jì)壓力。于神經(jīng)刺激儀定位下實(shí)施外周神經(jīng)阻滯，神經(jīng)刺激儀通過對周圍神經(jīng)干進(jìn)行刺激，使其所支配的神經(jīng)收縮，同時(shí)麻醉醫(yī)師可以準(zhǔn)確定位，在目標(biāo)神經(jīng)干周圍注入局部麻醉藥物。該方法能夠降低神經(jīng)損傷率，提升穿刺成功率，減少傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯的弊端[4]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯需要大量的藥物實(shí)施局部麻醉，咪達(dá)唑侖及芬太尼對人體無明顯不良影響，且作用時(shí)間長，鎮(zhèn)痛效果顯著，在外周神經(jīng)阻滯中應(yīng)用效果滿意。且單側(cè)下肢阻滯不會(huì)對患者呼吸功能造成影響，能夠促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[5]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長于對照組，麻醉起效時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組麻醉阻滯完成時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，高齡髖部手術(shù)患者于神經(jīng)刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉起效時(shí)間短，鎮(zhèn)痛維持時(shí)間久，且安全性較高。