鐘南，林斌珍，龍丹，吳清華，官奕云，曹立穎，尹小鋒

福建省龍巖市第二醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見的脊柱外科疾病，與腰椎間盤中軟骨板、髓核、纖維環(huán)出現(xiàn)退行性病變，且在外力、負重等因素影響下，造成髓核突破破裂位置進入椎管內，對相應部位神經產生壓迫有關[1]。LDH主要表現(xiàn)為腰部疼痛、下肢放射痛，病情嚴重時可引起退步功能、感覺障礙，甚至誘發(fā)馬尾綜合征[2]。脊柱內鏡手術是臨床治療LDH患者的常用方式，以后正中入路為主，但存在創(chuàng)傷大、恢復慢等不足。椎旁肌間隙入路具有創(chuàng)傷小、預后質量高等優(yōu)勢，逐漸被應用于臨床。本研究探討脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療LDH患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年2月福建省龍巖市第二醫(yī)院收治的84例LDH患者，均符合《腰椎間盤突出癥》[3]中相關診斷標準，并經MRI等影像學檢查確診。按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組與試驗組，各42例。對照組男26例，女16例；年齡41～78歲，平均（60.45±2.64）歲；病程1～36個月，平均（10.31±2.32）個月。試驗組男24例，女18例；年齡42～77歲，平均（60.41±2.60）歲；病程1～36個月，平均（10.39±2.28）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組手術均在全身麻醉下實施，術中患者取俯臥位，將腹部墊空。

試驗組行脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療：以病變節(jié)段為中心，做長約8 cm正中縱行切口，切開皮膚及皮下組織，于脊柱內鏡引導下向兩側分離至暴露腰背筋膜，于中線旁做約4 cm切口，切開胸腰筋膜；觀察兩側最長肌與多裂肌間隙，鈍性分離至椎板、關節(jié)突間隙，于脊柱內鏡引導下放入椎弓根螺釘，減壓病變側，將關節(jié)突和周圍軟組織、韌帶切除；經椎間孔完全暴露椎間盤，可見椎間盤對上位神經根存在顯著占位，用神經鉤向外上方牽拉神經根，切開纖維環(huán)后，摘除髓核，使神經根占位消除；用適宜力度撐開椎體，于椎間隙放入適宜大小的減壓自體骨、同種異體骨粒椎間融合器，植入連接桿，經C型臂X線機和脊柱內鏡確認連接良好后，適當加壓固定處理椎間隙，安裝椎弓根釘棒內固定系統(tǒng)，對傷口進行沖洗、清理，減壓部放置留置管，縫合切口。

對照組行常規(guī)后正中入路手術治療：以病變節(jié)段為中心，做長約8 cm正中縱行切口，切斷多裂肌的棘突起點，將骶棘肌沿棘突分離至保留椎間小關節(jié)，完成后，行椎弓根內固定系統(tǒng)植入、置釘處理，并摘除病變節(jié)段椎間盤。

1.3 臨床評價

（1）對比兩組手術相關指標：包括術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間。（2）使用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術前、術后1個月的腰腿疼痛程度，分值0～10分，評分越高則疼痛越劇烈。（3）使用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估兩組術前、術后1個月的腰椎功能，包括單項功能、腰腿疼痛程度、個人綜合能力3個方面，共9個項目，每項分值0～5分，分值越低則功能障礙越輕。（4）記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥主要包括椎管內血腫、切口愈合不良、椎間隙感染、馬尾損傷、疼痛麻木。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間比較

試驗組術中出血量少于對照組，手術時間、術后臥床休息時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間比較（±s）

表1 兩組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間比較（±s）

術后臥床休息時間（d）對照組 42 224.50±41.28 125.41±34.78 4.59±0.53試驗組 42 153.68±33.98 94.20±26.38 2.51±0.38 t 8.584 4.634 20.670 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 術中出血量（ml）手術時間（min）

2.2 兩組VAS、ODI評分比較

術前，兩組VAS評分、ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，試驗組VAS評分、ODI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗組術后出現(xiàn)切口愈合不良、馬尾損傷、椎間隙感染、椎管內血腫各1例，疼痛麻木3例，并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%（7/42）；對照組術后出現(xiàn)切口愈合不良、馬尾損傷、椎間隙感染各2例，疼痛麻木4例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%（10/42）；試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.664，P=0.415）。

表2 兩組VAS、ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS、ODI評分比較（分，±s）

注：與對照組術后比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) VAS評分 ODI評分對照組 42術前 7.40±1.58 33.54±3.52術后 3.84±0.63 21.83±2.72試驗組 42術前 7.38±1.60 33.57±3.48術后 2.24±0.39a 15.24±1.80a

3 討論

LDH是造成中老年人腰腿疼痛的主要原因，主要表現(xiàn)為活動障礙、下肢和腰部等部位疼痛麻木，病情嚴重會發(fā)生相應的功能與感覺異常，嚴重影響患者的生命質量。手術是臨床治療LDH患者的主要手段，治療目的在于緩解、消除癥狀，提高患者生命質量[4]。

目前，微創(chuàng)手術逐漸取代開放手術應用于臨床，脊柱內鏡是LDH患者微創(chuàng)治療的主要輔助手段，以往常采取后正中入路行腰椎融合術治療，可緩解患者病情，但術中需沿棘突旁將椎旁肌群剝離，會損壞肌肉附著點，延長術后恢復時間，增加脂肪與纖維變性風險，減弱肌群功能，造成肌肉變形，影響術后功能恢復[5-6]。椎旁肌間隙入路手術將肌肉經肌間隙向兩側分開，促使椎旁肌、橫突、肌間隙、小關節(jié)達到松弛狀態(tài)，防止術中強力牽拉椎旁肌，保護脊椎節(jié)段完整的解剖結構，維持腰椎穩(wěn)定性與正常功能。椎旁肌間隙入路手術中經多裂肌間隙與最長肌進入，可防止損傷其他肌肉；術中無須剝離其他肌肉，手術操作時間明顯縮短，術中失血量減少，術后疼痛程度減輕，患者臥床時間縮短，可盡早實施功能訓練，以改善腰椎功能障礙。本研究結果顯示，試驗組術中出血量、手術時間、術后臥床休息時間、VAS評分、ODI評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療效果更佳。

綜上所述，脊柱內鏡下椎旁肌間隙入路手術治療LDH患者效果顯著，具有創(chuàng)傷小、術后臥床休息時間短、術后疼痛輕等優(yōu)勢，可有效改善患者的腰椎功能障礙，且安全性較高。