劉金凱，唐平太（通信作者），廖雪燕

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院放射科 （福建龍巖 364000）

肝炎性假瘤是一種炎癥依賴的、富含纖維及炎性細(xì)胞的、較少見的肝良性病變，常伴凝固性壞死和纖維化。因其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，又缺乏特異的臨床及實驗室檢查方法，誤診率較高。磁共振的軟組織分辨力高，相比較CT檢查可提供較多的影像學(xué)信息，且隨著磁共振多模態(tài)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，極大地提高了疾病診斷準(zhǔn)確度。本研究探討磁共振診斷肝炎性假瘤的價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5至2018年7月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實的肝炎性假瘤患者12例，其中男10例，女2例；年齡21～75歲，中位年齡51.3歲；9例為體檢發(fā)現(xiàn)，自訴無特殊不適，2例表現(xiàn)為上腹痛，1例有間歇性發(fā)熱史。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，12例患者的腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白（AFP）和糖類抗原199（CA199）]均無異常，1例C反應(yīng)蛋白（CRP）輕度升高。

1.2 影像學(xué)檢查

患者均行磁共振檢查，采用飛利浦Achieva 3.0 TX-series磁共振雙梯度成像系統(tǒng)，均借助8通道腹部線圈輔助成像，選擇T1WI、T2WI、同反相位、彌散加權(quán)成像（DWI）和動態(tài)對比增強(qiáng)等掃描序列。動態(tài)增強(qiáng)掃描需要在屏氣條件下完成，對比劑為釓貝葡胺注射液（莫迪司），使用壓力注射器經(jīng)前臂肘靜脈以2 ml/s的速度注射，注射前先平掃（記0期），注射藥物后延遲12～15 s開始采集增強(qiáng)圖像（共5期），其中前4期需要在注射藥物后3 min內(nèi)采集完成，第5期于注射藥物后3 min后開始采集。DWI掃描采用軸位單次激發(fā)自旋回波平面回波成像序列，彌散敏感系數(shù)b分別為0、50、100、300、600、800s/mm2。

影像資料由2名主治及以上職稱醫(yī)師觀察并分析，有爭議則協(xié)商解決，直至達(dá)成一致意見。

2 結(jié)果

12例患者共發(fā)現(xiàn)14個病灶，其中2例有2個病灶，其余10例均為單發(fā)病灶；最大徑1.3～6.5cm；位于肝右葉13個，肝左葉1個，肝包膜下4個；形態(tài)呈圓形或類圓形8個，類三角形1個，不規(guī)則形5個；邊界清12個，邊界欠清2個。

所有病灶T1WI表現(xiàn)為低或等信號，反相位信號無減低。12個病灶T2WI表現(xiàn)為稍高信號（圖1a），2個病灶表現(xiàn)為等信號。所有病灶DWI表現(xiàn)為高信號（圖1b）；12個病灶表觀彌散系數(shù)（ADC）圖呈輕-中度高信號（圖1c），2個病灶呈低或稍低信號。增強(qiáng)掃描10個病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化（圖1d、1e）；2個病灶呈持續(xù)性強(qiáng)化，鏡下見大量炎性細(xì)胞浸潤及纖維組織增生（圖1f）；1個病灶動脈早期、晚期分別呈中度、輕度強(qiáng)化，門脈期以后實質(zhì)強(qiáng)化逐漸廓清；1個病灶動脈早期輕度強(qiáng)化，后無強(qiáng)化，經(jīng)病理證實病灶大部分為凝固性壞死，并少量纖維組織增生。此外，8個病灶增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化，部分邊緣毛糙，邊界欠清，病理證實該病灶內(nèi)殘余肝組織與肉芽組織夾雜而生，并纖維組織增生；2個病灶見包膜延遲強(qiáng)化，病理提示為大量纖維組織包繞所致。其他征象：2個病灶合并局部膽管擴(kuò)張，6個病灶旁出現(xiàn)一過性異常灌注，2個病灶內(nèi)見纖維分隔強(qiáng)化。

圖1 肝炎性假瘤磁共振和病理表現(xiàn)

3 討論

3.1 肝炎性假瘤的病理學(xué)基礎(chǔ)

肝炎性假瘤病因不明，目前比較公認(rèn)的是與創(chuàng)傷、感染及自身免疫有關(guān)。Someren[1]按照疾病不同階段將肝炎性假瘤分為透明硬化型、黃色肉芽腫型及漿細(xì)胞肉芽腫型。典型患者鏡下可見較多增殖的梭形細(xì)胞，內(nèi)可見散在的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，有時還可見單核細(xì)胞、組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。有的患者纖維化透明變性較為明顯，有的則僅有輕度纖維化。病變中炎性細(xì)胞成分比例不盡相同，若漿細(xì)胞成分較多，則判定為漿細(xì)胞肉芽腫型肝炎性假瘤。此外，臨床將肝炎性假瘤組織切片行IgG4免疫組化染色將該病進(jìn)一步分為IgG4相關(guān)性肝炎性假瘤和非IgG4相關(guān)性肝炎性假瘤。關(guān)于IgG4相關(guān)性肝炎性假瘤的研究近年來較多[2-4]，該型實則為IgG4相關(guān)性膽管炎累及肝門周圍膽管所致，表現(xiàn)為膽管周圍團(tuán)塊狀病變，實質(zhì)是IgG4硬化性膽管炎在肝門部的假瘤樣增大，組織學(xué)表現(xiàn)為多克隆漿細(xì)胞浸潤，有大量IgG4陽性漿細(xì)胞，夾雜淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞[5]，且該型激素治療有效。

3.2 肝炎性假瘤的磁共振診斷

因肝炎性假瘤組織學(xué)表現(xiàn)不一，相應(yīng)的磁共振表現(xiàn)也較多樣化，結(jié)合本組病例，總結(jié)幾點相對特征性表現(xiàn)。（1）病灶大部分邊界清，有強(qiáng)化（表現(xiàn)為漸進(jìn)性或持續(xù)性強(qiáng)化，且以環(huán)形強(qiáng)化較多見），少數(shù)合并大量凝固性壞死患者可表現(xiàn)為無強(qiáng)化。Sheng等[4]通過對25例肝炎性假瘤患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，漸進(jìn)性強(qiáng)化更常見于非IgG4相關(guān)性肝炎性假瘤，延遲廓清少數(shù)可見，但幾乎都為IgG4相關(guān)性肝炎性假瘤。（2）病灶大部分DWI呈高信號，ADC圖呈高或稍高信號。而本研究中極少數(shù)病灶A(yù)DC圖呈低或稍低信號，我們認(rèn)為可能與病灶內(nèi)豐富的炎性細(xì)胞浸潤，水分子在細(xì)胞內(nèi)外活動受限有關(guān)。（3）病灶內(nèi)纖維分隔強(qiáng)化，結(jié)合相關(guān)報道認(rèn)為該表現(xiàn)是診斷肝炎性假瘤較為特征性的征象[4，6]。（4）病灶呈類三角形在肝癌中少見，當(dāng)兩者鑒別診斷較困難時，應(yīng)首先考慮肝炎性假瘤。

3.3 肝炎性假瘤的鑒別診斷

磁共振對肝炎性假瘤雖具有重要的診斷價值，但仍需與以下疾病相鑒別。（1）肝癌：大部分患者有肝炎、肝硬化病史，腫瘤標(biāo)志物AFP升高，在T2WI上肝癌信號較肝炎性假瘤高，增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化；而類三角形病灶及病灶內(nèi)纖維分隔強(qiáng)化在肝癌中少見，后期隨訪肝癌進(jìn)展快。（2）膽管細(xì)胞癌：該型CA199升高多見，可分為周圍型及肝門型，前者肝左葉多見，增強(qiáng)后呈花環(huán)樣向心性強(qiáng)化，強(qiáng)化欠均勻；后者常合并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，與肝炎性假瘤容易鑒別。（3）轉(zhuǎn)移瘤：多發(fā)常見，大小不一，AFP多正常，T2WI信號較肝炎性假瘤高；增強(qiáng)后多呈環(huán)形強(qiáng)化，典型患者可見“牛眼征”，病灶內(nèi)多無纖維分隔強(qiáng)化，肝炎性假瘤同樣表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，環(huán)壁通常＞2 mm[7]。（4）肝膿腫：成熟肝膿腫因有膿腔形成，T2WI信號較肝炎性假瘤明顯增高，膿腔DWI呈明顯高信號，ADC圖呈低信號，膿腫周邊水腫明顯，與肝炎性假瘤容易鑒別；對于不典型肝膿腫，水腫尚不明顯，未見明顯膿腔形成時鑒別困難，病灶T2WI信號高低，以及患者有無合并發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀可協(xié)助鑒別。

綜上所述，肝炎性假瘤臨床少見，磁共振表現(xiàn)多樣，結(jié)合本組病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，可總結(jié)出相對特征性的磁共振表現(xiàn)，有助于提高對該病的認(rèn)識。