姜艷，朱巧英（通信作者），周婉，項霞青

1 南京醫(yī)科大學附屬無錫市兒童醫(yī)院超聲醫(yī)學科 （江蘇無錫 214023）；2 南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科 （江蘇無錫 214023）

藥物流產因痛苦小深受意外懷孕女性的青睞，但是藥物流產與人工流產比較有完全流產率低、出血時間長等缺點，藥物流產不全時宮內殘留物可造成子宮收縮不良、出血、并發(fā)感染甚至導致繼發(fā)不孕等不良后果。超聲在藥物流產效果的監(jiān)測中起到重要作用，宮腔內妊娠物殘留較多時超聲檢查易發(fā)現(xiàn)，早期即可提示臨床做出處理。但是少量絨毛殘留時早期聲像圖改變不明顯，超聲易漏診，而宮腔少量絨毛殘留是藥物流產后子宮延遲出血的常見原因，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，盡管宮腔內少量絨毛殘留早期聲像圖無典型改變，但是隨著時間延長聲像圖逐漸出現(xiàn)變化。本研究回顧性分析病理證實為少量絨毛殘留的52例患者藥物流產后不同時間的超聲聲像圖特征、血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（TBHCG）水平并與病理結果對照?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年6月在無錫市人民醫(yī)院婦產科門診行藥物流產后經病理證實為少量絨毛殘留的52例早孕患者，年齡19～35歲，平均27.5歲；平均孕次2.5次；27例有剖宮產史；停經時間33～49 d，平均43.7 d；流產前孕囊最大直徑9～29 mm；19例可見卵黃囊，未見明顯胚芽及心管搏動，33例可見卵黃囊、胚芽及心管搏動；在隨訪過程中因陰道間斷少量出血超過15 d就診41例，以閉經就診3例，無臨床癥狀例行復查8例。

1.2 方法

1.2.1 服藥方法

米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準字H10950202，25 mg/片），于空腹或進食后1 h口服，早晨50 mg，晚上25 mg，兩次服藥時間間隔12 h，連服2 d，總量150 mg，第3天早晨空腹口服米索前列醇（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準字 H20094136，200 μg/片）3片（總劑量600 μg），后留院觀察6 h，排出孕囊肉眼觀完整，陰道出血量少于月經量，臨床視為流產成功，出血量多或延遲出血患者給予超聲及血TBHCG檢查以排除妊娠物殘留可能。

1.2.2 超聲檢查

采用 Philips iu22、GE logic7、GE logic E9等超聲診斷儀，設置腹部探頭頻率為1～5 MHz，陰道探頭中心頻率為3～9 MHz。經腹超聲檢查囑患者適度充盈膀胱；經陰道超聲檢查囑患者排空膀胱，用聚維酮碘消毒外陰，將套有無菌避孕套的陰道探頭放入陰道。經腹超聲檢查與經陰道超聲檢查均需要全面觀察患者子宮形態(tài)、大小、內膜及雙側附件區(qū)，重點觀察宮腔內回聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI）、頻譜多普勒（PW）特征及阻力指數(shù)（RI）。

1.2.3 病理檢查

所有患者宮腔刮出物常規(guī)送病理檢查，宮腔刮出物見少量蛻變的絨毛、壞死的蛻膜組織等視為藥物流產不全。

1.3 臨床評價

超聲觀察宮腔有無異?；芈?，發(fā)現(xiàn)異?；芈晠^(qū)時，測量其范圍，記錄回聲形態(tài)、CDFI、PW特征及RI。

2 結果

2.1 超聲檢查結果

52例患者孕囊排出后1周內首次超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)21例，內膜回聲不均勻19例，宮腔小片狀高回聲12例；CDFI顯示宮腔局部點狀血流信號29例，無血流信號23例；至清宮前平均超聲檢查3.5次/人，宮腔內回聲隨著時間的延長逐漸出現(xiàn)變化，呈多種回聲改變，但無明顯規(guī)律性，清宮前超聲檢查表現(xiàn)為宮腔內高回聲區(qū)16例（圖1），混合回聲區(qū)25例（圖2），低回聲區(qū)11例（圖3），宮腔內異?；芈暦秶?1～39 mm；隨著時間的延長殘留局部血流信號從無到有，從有到豐富，頻譜特征為滋養(yǎng)層樣血流，RI 0.38～0.56，其中17例見血流信號向肌層延伸，超聲提示滋養(yǎng)細胞疾病待排?；颊哐?TBHCG 3.70～135.41 ng/ml，隨訪6個月，此過程中TBHCG無明顯下降和升高，在低水平范圍波動。

圖1 藥物流產后6周宮腔內超聲表現(xiàn)

圖2 孕41 d行藥物流產4周后宮腔內超聲表現(xiàn)

圖3 孕45 d行藥物流產2周后宮腔內超聲表現(xiàn)

2.2 病理檢查結果

所有患者宮腔刮出物均可見蛻變的絨毛，伴分泌期子宮內膜28例，伴增殖期內膜4例，伴纖維素樣出血壞死物20例（其中伴炎性細胞浸潤19例）。

2.3 聲像圖與病理對照結果

高回聲患者主要病理成分為少量蛻變的早孕絨毛及壞死蛻膜組織或伴分泌期內膜；低回聲患者主要伴增生期內膜；混合回聲患者多伴纖維素樣出血壞死物及炎性細胞浸潤。

3 討論

藥物流產因安全有效而受到患者和臨床醫(yī)師的歡迎，因此臨床應用較多。超聲檢查方便快捷，是藥物流產前后的常規(guī)檢查方法，服藥前超聲檢查的目的為明確是否為宮內孕以及孕齡，確定是否適合藥物流產。流產后超聲檢查主要觀察是否為完全流產，彩色多普勒超聲在流產不全監(jiān)測中的作用已經得到臨床認可[1-4]。藥物流產后如果陰道出血量超過或近似月經量，超聲提示宮腔內異常回聲伴豐富彩色多普勒血流信號及TBHCG居高不降，可判斷為藥物流產不全，臨床一般予以清宮治療。但是，宮腔少量絨毛的殘留因出血量少，超聲聲像圖特征不典型，往往會造成漏診。本研究患者孕囊排出后肉眼觀完整，陰道出血量少，而且血TBHCG下降明顯，孕囊排出后1周內超聲檢查多數(shù)宮腔并無明顯異?；芈暬騼H表現(xiàn)為內膜局部的回聲不均勻，有小片狀高回聲區(qū)因無明顯的血流信號，臨床因此給予隨訪觀察。隨訪過程中患者多數(shù)因為陰道間斷少量出血而就診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內回聲隨時間的延長發(fā)生變化，早期無明顯異常發(fā)現(xiàn)的逐漸出現(xiàn)異?；芈?，而且高回聲、低回聲、混合回聲可相互演變且無明顯規(guī)律可循，可能是由于少量絨毛的存在影響子宮內膜的修復，局部有出血、炎癥反應及異常血管的增生，同時部分修復的內膜可以呈增殖期或分泌期改變而造成聲像圖的變化。從病理對照結果分析，宮腔內少量絨毛殘留的聲像圖不同主要與宮腔刮出物的成分不同有關，宮腔刮出物的成分除了少量蛻變的絨毛外尚有凝血塊、纖維素樣壞死物、分泌期或增殖期子宮內膜等成分。隨訪結果顯示，藥物流產后宮腔少量絨毛殘留的局部多普勒血流信號隨時間的延長而逐漸增多，從無血流信號到有血流信號到豐富血流信號，部分患者可見血流信號延伸至肌層，甚至達漿膜下，PW顯示為滋養(yǎng)層樣血流，RI 0.38～0.56，與以往報道類似[5]，這種聲像特征與滋養(yǎng)細胞疾病類似，臨床需要排除滋養(yǎng)細胞疾病。藥物流產后宮腔殘留患者超聲顯示子宮大小一般在正常范圍，宮腔異?；芈晠^(qū)范圍相對局限，陰道出血量少，血TBHCG在低水平波動，這些特點有助于與滋養(yǎng)細胞疾病鑒別。

本研究結果顯示，藥物流產后宮腔少量絨毛殘留患者，早期血流信號一般都不豐富，隨著時間的延長患者均表現(xiàn)為血流信號增多。分析其機制，何芳芳等[6]和李敏[7]研究證實，藥物流產不全患者絨毛中胰島素樣生長因子-1（IGF-1）表達顯著降低，血管內皮生長因子（VEGF）表達顯著增強。IGF-1對雌激素受體有上調作用，絨毛中IGF-1含量低，對雌激素介導作用減弱，影響子宮收縮，可降低米索前列醇對子宮作用而導致絨毛殘留；殘留絨毛上VEGF過表達及持續(xù)存在使新生血管形成，所以流產后宮腔殘留局部的血流信號隨時間的延長而增多，且具有早孕滋養(yǎng)動脈的血流特征。所謂滋養(yǎng)動脈血流，是早孕時絨毛滋養(yǎng)細胞對母體子宮螺旋動脈的侵蝕導致其阻力下降，增加了末梢血管的血流量，使較多血液壓入胎盤絨毛間隙，而形成特有的滋養(yǎng)動脈血流，CDFI提示血流信號呈不規(guī)則片狀，PW呈單相或雙相，包絡線不清晰，以及RI＜0.5等特征，從無血流信號到有血流信號（點狀、條狀），到豐富血流信號，甚至延伸到肌層，可能與此機制有關。本研究17例肌層內見異常血流信號患者超聲檢查均提示滋養(yǎng)細胞疾病待排，而經臨床實驗室檢查排除滋養(yǎng)細胞疾病。

本研究1例患者病程長達6個月，此患者藥物流產后3次超聲檢查無異常發(fā)現(xiàn)，1個月后月經正常來潮1次，但是有間斷性陰道少量出血癥狀，自認為月經不調，最后1次就診時超聲提示宮腔內高回聲團，范圍內為15 mm×10 mm，CDFI提示血流豐富，頻譜呈滋養(yǎng)動脈血流特征，超聲提示滋養(yǎng)細胞疾病待排，血TBHCG為5.5 ng/ml，宮腔刮出物病理提示少量蛻變絨毛伴分泌期子宮內膜。此類病例早期超聲漏診的原因可能與宮腔殘留少，出血量少且能及時排出，宮腔回聲改變不明顯有關，而且藥物流產后早期一般采取經腹超聲檢查，而經腹超聲分辨力及CDFI靈敏度均較經陰道超聲檢查差。方蔚然等[8]和楊亞玲[9]研究證實，藥物流產后1個月患者血人絨毛膜促性腺激素（HCG）基本恢復正常，因此，對于藥物流產1個月后有少量陰道出血，HCG持續(xù)在低水平的患者，應行經陰道超聲檢查，以較早發(fā)現(xiàn)宮腔內少量殘留。

本研究有3例患者因為閉經就診，既往研究認為閉經是藥物流產后的并發(fā)癥[10]，米非司酮可引起的卵巢短暫功能不穩(wěn)定，是否與局部少量絨毛的殘留有關既往研究并無闡述，有待進一步探討。

綜上所述，藥物流產后早期超聲檢查正常不能完全排除殘留的可能，有必要與患者進行溝通，解釋超聲復查的必要性。藥物流產后少量絨毛殘留聲像圖隨時間延長而呈現(xiàn)多種回聲改變，主要與宮腔刮出物的病理成分不同有關，殘留局部異常彩色血流信號隨時間的延長逐漸增多，多普勒頻譜特征呈滋養(yǎng)層樣血流，血TBHCG保持低水平波動。