劉建輝

福建省寧德市蕉城區(qū)醫(yī)院 （福建寧德 352100）

股骨干骨折多由強(qiáng)大暴力所致，發(fā)病率約占骨折總發(fā)病率的6%[1]。該病患者早期多使用內(nèi)固定鋼板、外固定支架、髓內(nèi)釘固定，其中內(nèi)固定鋼板可對(duì)骨折端血運(yùn)形成保護(hù)，促進(jìn)骨折恢復(fù)，但接骨板自身強(qiáng)度過大或偏心固定會(huì)對(duì)應(yīng)力分布造成影響，引起骨接骨板斷裂或骨折不愈合[2]。外固定支架具有操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但術(shù)后易發(fā)生固定針?biāo)蓜?dòng)、感染等并發(fā)癥。髓內(nèi)釘具有內(nèi)固定穩(wěn)固、生物相容性好、應(yīng)力阻擋少等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨干骨折患者的首選。傳統(tǒng)牽引復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘固定可有效恢復(fù)下肢力學(xué)功能，但存在復(fù)位難度大、出血多、手術(shù)時(shí)間長等不足，且反復(fù)進(jìn)針易損傷坐骨，對(duì)患肢功能恢復(fù)造成影響[3-4]。閉合復(fù)位可對(duì)骨折端血運(yùn)形成保護(hù)，促進(jìn)骨痂生長，利于骨折愈合。本研究探討股骨干骨折患者行閉合復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2018年11月就診于福建省寧德市蕉城區(qū)醫(yī)院的68例股骨干骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各34例。試驗(yàn)組男19例，女15例；年齡21～65歲，平均（40.56±4.32）歲；受傷原因，暴力撞擊傷3例，交通事故傷10例，墜落傷21例。對(duì)照組男21例，女13例；年齡22～63歲，平均（40.53±4.30）歲；受傷原因，暴力撞擊傷5例，交通事故傷11例，墜落傷18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT與X線檢查確診為股骨干骨折，且為閉合性骨折；受傷至手術(shù)時(shí)間＜7 d；凝血功能正常；患者及其家屬均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官功能衰竭患者；下肢血管栓塞或畸形患者；嚴(yán)重腦血管疾病患者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；血液系統(tǒng)疾病患者；病理性骨折患者；下肢合并多發(fā)傷患者。

1.2 方法

患者均行脛骨結(jié)節(jié)牽引，腰硬聯(lián)合麻醉后取仰臥位。

試驗(yàn)組行閉合復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療：于C型臂X線機(jī)下行骨折斷端牽引復(fù)位，矯正短縮、過牽，確保骨折端對(duì)位對(duì)線滿意后，自梨狀窩進(jìn)針，插入擴(kuò)髓器，鉆開骨皮質(zhì)，導(dǎo)針依次穿過近、遠(yuǎn)端骨折段，復(fù)位骨折近端髓腔與遠(yuǎn)端髓腔，插入髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)器輔助下于股骨外側(cè)鉆孔，打入交鎖髓內(nèi)釘，按需調(diào)節(jié)牽引，糾正前后移位后，維持股骨長度，將鎖定釘安裝在患側(cè)中立位；常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

對(duì)照組行牽引復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療：固定患肢于牽引架上，外展健肢并固定在腳托支架上，于C型臂X線機(jī)下行適當(dāng)牽引，調(diào)整牽引架，糾正骨折遠(yuǎn)端內(nèi)外旋，復(fù)位骨折斷端，在C型臂X線機(jī)下確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線，表示復(fù)位成功；做一4cm切口于患肢股骨大轉(zhuǎn)子頂端至近端處，解剖闊筋膜；外展分離，暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，并將其作為進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)髓，放入相應(yīng)長度、大小的交鎖髓內(nèi)釘，鎖定股骨近、遠(yuǎn)端；對(duì)于復(fù)位欠佳患者，做一3cm切口于股骨骨折部位，放入骨膜剝離器，清除嵌頓軟組織，復(fù)位骨折端；常規(guī)留置引流管，關(guān)閉切口。

術(shù)后，兩組常規(guī)使用3～5d二代頭孢菌素進(jìn)行消炎，術(shù)后3d指導(dǎo)患者行以屈伸鍛煉為主的患肢功能恢復(fù)鍛煉。術(shù)后7d扶拐站立，根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸引導(dǎo)其進(jìn)行負(fù)重行走。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）比較兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間。（2）使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分表（hospital for special surgery knee score，HSS）對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、肌力、功能、屈曲畸形等項(xiàng)目，總分100分，分值越高膝關(guān)節(jié)功能越好。（3）比較兩組術(shù)后骨折延遲愈合、神經(jīng)損傷、髓內(nèi)釘斷裂、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間比較

試驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間比較（±s）

表1 兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間比較（±s）

術(shù)后負(fù)重時(shí)間（周）對(duì)照組 34 195.48±25.18 96.80±8.19 6.02±0.33 14.12±1.02試驗(yàn)組 34 100.20±15.59 79.14±7.50 5.21±0.73 13.01±1.11組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（ml）手術(shù)時(shí)間（min）骨折愈合時(shí)間（個(gè)月）t 18.760 9.273 5.896 4.294 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組HSS評(píng)分比較

術(shù)前，兩組HSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組HSS評(píng)分均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組HSS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組HSS評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t P對(duì)照組 34 58.29±5.76 73.12±7.28 9.315 0.000試驗(yàn)組 34 58.31±5.74 82.59±6.70 16.047 0.000 t 0.014 5.518 P 0.989 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合1例（2.94%）；對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)髓內(nèi)釘斷裂、骨不連、神經(jīng)損傷各1例（2.94%），骨折延遲愈合2例（5.88%），并發(fā)癥發(fā)生率為14.71%；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

股骨干骨折作為臨床常見的骨折類型之一，多由暴力損傷所致，常合并多段性骨折或骨折斷端粉碎，部分患者可能因肌肉牽拉引起骨折斷端移位，增加骨折復(fù)位難度[5]。因交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定核心原則是以中央型軸心固定，固定骨折后，對(duì)骨骼力學(xué)的傳導(dǎo)應(yīng)力相對(duì)分散，對(duì)肢體生物力學(xué)影響較小，同時(shí)將鎖定釘經(jīng)骨折近、遠(yuǎn)端放入后，可防止骨折斷端的旋轉(zhuǎn)移位、縮短，有較強(qiáng)的固定穩(wěn)定性，利于患肢術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，甚至可承受有限的負(fù)重，內(nèi)固定失敗率低，骨折愈合快，逐漸成為臨床治療股骨干骨折患者的首選方案[6-7]。

早期使用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折患者多行骨折斷端切開復(fù)位，可在直視下精確復(fù)位骨折端和穿插導(dǎo)針，手術(shù)操作相對(duì)簡單，特別對(duì)于粉碎性骨折，無須反復(fù)行C型臂X線機(jī)確認(rèn)，可減少對(duì)醫(yī)師與患者造成的放射性損傷。但切開復(fù)位需要切開骨折部位，大幅度分離其周圍軟組織，術(shù)中需要清除骨折端凝血塊和血腫，同時(shí)需要?jiǎng)冸x骨折塊的骨膜和骨折端，以便復(fù)位，會(huì)破壞粉碎骨塊和骨折周圍血供，會(huì)清除骨折血腫中利于骨折愈合的生長因子，增加術(shù)中失血量，并直接影響骨折灶營養(yǎng)供給，延遲骨折愈合，影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；說明對(duì)股骨干骨折患者行閉合復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療效果優(yōu)于切開復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療。閉合復(fù)位術(shù)中無須清創(chuàng)、切開，可有效保留骨折部位的血供和骨膜，導(dǎo)針穿插和梨狀窩開口不會(huì)破壞骨外膜周圍軟組織與血運(yùn)，術(shù)中穿釘和擴(kuò)髓可能會(huì)損傷骨內(nèi)膜血管，但可在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)自我重建、恢復(fù)，減少失血量。與切開復(fù)位比較，閉合復(fù)位屬于微創(chuàng)術(shù)式，肌群遭受的外科創(chuàng)傷較小，可完整保留股前后肌群，為術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)提供有利保障。閉合復(fù)位可確保應(yīng)力均勻分散至骨干中軸部位，不會(huì)對(duì)患肢生物力學(xué)造成明顯影響；且內(nèi)固定穩(wěn)定性高，具有縱向穩(wěn)定和抗旋轉(zhuǎn)雙重作用，防止骨折短縮，促進(jìn)骨折愈合，利于早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，改善膝關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，股骨干骨折患者行閉合復(fù)位聯(lián)合髓內(nèi)釘固定治療效果顯著，可減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間，利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。