林 偉

(陜西省商州區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 陜西 商州, 726000)

慢加急性肝衰竭是一種較為常見的肝衰竭類疾病，據(jù)研究[1-3]統(tǒng)計(jì)，乙肝感染相關(guān)慢加急性肝衰竭占比較高，達(dá)85%以上，其病癥具有表征嚴(yán)重、易引發(fā)并發(fā)癥、治療難度大及致死率高等特點(diǎn)。發(fā)患者群中，男性占比較大，且好發(fā)于青壯年群體。乙肝患者受病情影響，外周血細(xì)胞在一定程度上發(fā)生變化，臨床以貧血、白細(xì)胞、血小板數(shù)量降低為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少等嚴(yán)重血液系統(tǒng)并發(fā)癥[4-7]。以往對(duì)于慢加急性肝衰竭患者的治療，通常是在檢出乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)之后，在補(bǔ)充營養(yǎng)基礎(chǔ)上采用靜脈輸注新鮮冰凍血漿、人血白蛋白、甘草酸制劑等。近年來，核苷酸類藥物逐漸用于治療慢加急性肝衰竭患者，該方案優(yōu)勢(shì)為藥物服用簡單、副作用較少且療效顯著[8-9]。本研究探討核苷酸類藥物對(duì)慢加急性肝衰竭患者的治療效果，分析其臨床特征、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2018年10月本院收治的慢加急性肝衰竭患者108例，以隨機(jī)試驗(yàn)原則分為治療組54例與對(duì)照組54例, 2組患者性別、年齡、基線HBV-DNA、血清總膽紅素等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]: 患者診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肝衰竭診治指南》，包括乙肝表面抗原(HBsAg)及外周血檢測(cè)結(jié)果為陽性。排除標(biāo)準(zhǔn): 非本研究因素引起的肝衰竭患者; 患有肝臟或血液癌癥患者; 研究前期輸注血小板或紅細(xì)胞患者; 曾接受脾切除術(shù)患者; 有心、腦、肺等臟器器官病變史者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)科治療，包括調(diào)節(jié)患者飲食、均衡營養(yǎng)，按時(shí)靜脈注射血白蛋白、細(xì)胞生長素、谷胱甘肽等藥物，以起到護(hù)肝解毒作用。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予口服核苷酸類藥物進(jìn)行治療，拉米夫定[葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030581]100 mg, 替比夫定(北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070028)0.6 g, 恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052237)0.5 g, 口服1次/d。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

血清HBV-DNA采用實(shí)時(shí)熒光定量法檢測(cè); 外周血細(xì)胞采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)(邁瑞Mindray, 型號(hào)BC-1800); 生化指標(biāo)采用生化分析儀檢測(cè)(邁瑞Mindray, 型號(hào)BS-350E); 凝血指標(biāo)采用血凝儀檢測(cè)(雷杜Rayto, 型號(hào)RT-2204C)。終末期肝病模型(MELD)評(píng)分=3.8×ln[膽紅素(mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[肌酐(mg/dL)]+6.4×(病因?qū)W: 膽汁淤積性或酒精性為 0, 其他原因?yàn)?1)。INR為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后外周血細(xì)胞指標(biāo)比較

治療前, 2組患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞較治療前降低，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后, 2組血小板、血紅蛋白水平較治療前升高，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2 2組凝血功能變化比較

2組患者治療前凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值及纖維蛋白原含量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后，治療組凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值低于對(duì)照組，纖維蛋白原含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表2 2組患者治療前后外周血細(xì)胞指標(biāo)比較 ×109/L

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表3 2組凝血功能變化比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.3 2組患者預(yù)后影響因素分析

通過對(duì)患者年齡、是否存在腹水、肝性腦病及基線HBV-DNA、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及MELD評(píng)分采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示是否存在腹水、肝性腦病及MELD 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后生存狀況有顯著影響，詳見表4。

表4 患者預(yù)后影響因素分析

MELD: 終末期肝病模型。

3 討 論

慢加急性肝衰竭是基于慢性肝病基礎(chǔ)表現(xiàn)的肝功能障礙疾病，主要表現(xiàn)為機(jī)體凝血功能障礙、黃疸及腹水等[11-12]。乙肝感染誘發(fā)慢加急性肝衰竭是發(fā)病的主要原因，長時(shí)間慢性肝病可導(dǎo)致病毒大量復(fù)制、積累，破壞機(jī)體正常免疫反應(yīng)，吞噬健康的肝細(xì)胞，進(jìn)而影響肝臟正常的合成解毒、代謝分泌等功能，嚴(yán)重者甚至影響到機(jī)體其他功能器官[13-14]。

研究[15]表明，采用核苷酸類藥物對(duì)乙肝感染所致的慢加急性肝衰竭患者的抗病毒治療是安全有效的，結(jié)果顯示，治療組與對(duì)照組治療前臨床指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谝腋位颊咴缙诟渭?xì)胞受損量較大，慢加急性肝衰竭患者肝臟各項(xiàng)功能受到破壞，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療能夠抑制乙肝病毒復(fù)制，降低新生細(xì)胞受到感染的概率[16]。人體血小板主要是骨髓巨核細(xì)胞成熟后分泌產(chǎn)生，其主要功能是參與止血反應(yīng)。對(duì)慢加急性肝衰竭患者而言，血小板數(shù)量與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值相互抑制，與纖維蛋白原相互促進(jìn)。本研究表明，治療組治療后血小板水平高于對(duì)照組，分析原因可能是隨著患者肝細(xì)胞合成凝血因子能力的改善，骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板能力升高。患者因凝血功能障礙而易發(fā)生出血并發(fā)癥，其程度與病程受到肝細(xì)胞再生修復(fù)的影響，由于貧血會(huì)導(dǎo)致機(jī)體尤其是肝臟器官缺氧，而器官缺氧又會(huì)導(dǎo)致纖維蛋白溶解，從而加劇出血的發(fā)生，這就導(dǎo)致出血與貧血的惡性循環(huán)[17]。采用核苷酸類藥物治療具有減少出血概率、改善機(jī)體造血環(huán)境、提高血紅蛋白含量的效果，絕大多數(shù)肝衰竭患者易發(fā)生真菌感染，進(jìn)而導(dǎo)致白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。研究[18]表明貧血程度、血小板及全血細(xì)胞減少與患者肝臟損害程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，是否存在腹水、肝性腦病及MELD 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后生存狀況有顯著影響，可能是腹水等因素對(duì)機(jī)體肝臟器官功能的表達(dá)有重要影響，而肝性腦病的改善對(duì)患者后期的恢復(fù)也起著重要作用。

綜上所述，腹水、肝性腦病及MELD 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后生存狀況有顯著影響，核苷酸類藥物能夠有效改善慢加急性肝衰竭患者外周血細(xì)胞指標(biāo)水平及細(xì)胞凝血功能。