劉 超 樓曉軍 張 燕 錢(qián)赟達(dá) 陳 潔

浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314001

慢性萎縮性胃炎（CAG）是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。臨床癥狀復(fù)雜且多變，病程較長(zhǎng)且反復(fù)。CAG主要由慢性淺表性胃炎發(fā)展而來(lái)，是發(fā)病率較高的腸型胃癌的一種早期發(fā)病類(lèi)型[2]，常被稱(chēng)為癌前病變。近年來(lái)發(fā)病率不斷上升，但目前西醫(yī)在臨床中還未有行之有效的治療手段。對(duì)此，筆者運(yùn)用養(yǎng)胃顆粒對(duì)CAG患者進(jìn)行治療，取得比較理想的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取2017年12月～2018年12月就診于嘉興市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科門(mén)診的CAG患者作為觀察對(duì)象，均參照2012年在上海召開(kāi)的全國(guó)慢性胃炎診治共識(shí)會(huì)議制定的《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》；符合其胃鏡下表現(xiàn)及病理診斷。共80例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組及對(duì)照組，每組各40例。治療組男21例，女19例；年齡24～69歲，平均年齡49.08±11.59歲；病程1～20年，平均6.88±5.23年。對(duì)照組男22例，女18例；年齡29～68歲，平均年齡48.73±9.63歲；病程1～19年，平均7.30±5.53年。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：予基礎(chǔ)治療：替普瑞酮膠囊50mg/粒，每次1粒，每日3次；葉酸片5mg/片，每次1片，每日3次口服。6個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 治療組：除上述治療外，加用養(yǎng)胃顆粒（藥物組成：炙黃芪、黨參、白芍、甘草、陳皮、香附、烏梅、山藥等，每袋裝5g，每次1袋，每日3次）口服，6個(gè)月為1個(gè)療程。治療期間停用一切其他治療慢性胃炎的中西藥物。服藥6月后統(tǒng)一復(fù)查胃鏡，并取活檢做病理。對(duì)每位復(fù)查患者的胃鏡病理進(jìn)行免疫組化(P16)檢測(cè)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：分述如下。

3.1.1 胃鏡病理療效評(píng)定：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中“中藥新藥治療萎縮性胃炎的臨床研究指導(dǎo)原則”。臨床治愈：活檢證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生恢復(fù)正?；蛳?；顯效：活檢證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生改善2度；有效：活檢證實(shí)腺體萎縮、腸上皮化生和不典型增生有所改善，但未達(dá)2度；無(wú)效：組織學(xué)無(wú)改善或加重。

3.1.2 胃鏡病理分級(jí)及積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[3]中“中藥新藥治療萎縮性胃炎的臨床研究指導(dǎo)原則”。將萎縮、腸化及異型增生分為無(wú)、輕、中、重度，分別記0、1、2、3分。

3.1.3 P16蛋白免疫組化染色：P16染色陽(yáng)性主要表現(xiàn)在細(xì)胞核或者細(xì)胞漿有棕黃色顆粒沉著，對(duì)免疫組化染色結(jié)果采用雙評(píng)分半定量法進(jìn)行判定。①按陽(yáng)性著色強(qiáng)度評(píng)分：無(wú)顯色為0分；淡黃色，稍高于背景色為1分；棕黃色，明顯高于背景色為2分；棕褐色為3分。②按陽(yáng)性細(xì)胞所占比例評(píng)分：無(wú)陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)0分；陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)＜25%，記1分；26%～50%記2分；51%～75%記3分；＞75%記4分。同一切片于高倍鏡(×400)計(jì)算5個(gè)不同視野，分別數(shù)100個(gè)細(xì)胞，記錄陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)量，取平均值計(jì)算陽(yáng)性比例。以上兩項(xiàng)分?jǐn)?shù)相乘所得數(shù)為得分。將≥3分定為陽(yáng)性，＜3分定為陰性。

3.2 兩組胃鏡病理療效比較：見(jiàn)表1。

表1 兩組胃鏡病理療效比較

3.3 兩組胃鏡病理積分比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組胃鏡病理積分比較（±s，分）

表2 兩組胃鏡病理積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，##P＜0.01。

異型增生1.20±0.41 0.53±0.51**1.21±0.42 0.88±0.54**組別治療組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后萎縮1.48±0.60 0.35±0.58**##1.60±0.63 1.05±0.75**腸化1.40±0.50 0.63±0.59**##1.58±0.64 1.20±0.65**

3.4 兩組P16蛋白免疫組化染色結(jié)果：見(jiàn)表3。

表3 兩組P16蛋白免疫組化染色結(jié)果比較（-x±s）

4 體會(huì)

CAG病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。郭淑云根據(jù)自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及前賢總結(jié),認(rèn)為CAG的基本病機(jī)是脾虛血虛,治療上常用活血滋陰、溫陽(yáng)健脾之法[4]。陳偉等[5]認(rèn)為脾胃虛弱是CAG的病理基礎(chǔ)，痰瘀互結(jié)是其重要環(huán)節(jié)，熱毒是發(fā)病的關(guān)鍵因素，治療上應(yīng)在健脾和胃的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同的病機(jī)，輔以清熱解毒、活血化瘀、化痰散結(jié)之法。筆者認(rèn)為，脾虛氣滯為CAG的基本病機(jī)，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，影響氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢，遂成血瘀；或氣郁日久化熱，損傷胃陰，氣血津液不能濡養(yǎng)胃體，胃絡(luò)失養(yǎng)，遂致胃黏膜腺體減少，甚至腸化、異型增生。治療上應(yīng)從理氣健脾和胃之法入手。養(yǎng)胃顆粒由炙黃芪、黨參、白芍、甘草、陳皮、香附、烏梅、山藥等組成，方中黃芪、黨參、山藥補(bǔ)中益氣，健脾和胃；芍藥、甘草健脾柔肝，緩急止痛；陳皮、香附疏肝理氣，健脾和中；烏梅、芍藥養(yǎng)血斂陰生津。全方共奏理氣健脾和胃之效。脾健胃和則運(yùn)化有常，升降有序，氣機(jī)暢達(dá)，水谷津液各循其道，氣血津液充足，胃體得以濡養(yǎng)，則可控制萎縮→腸化→異型增生→癌變的進(jìn)程，甚至可以逆轉(zhuǎn)萎縮，恢復(fù)胃黏膜腺體正常的分泌功能。

研究已經(jīng)證實(shí)，慢性萎縮性胃炎組織中存在細(xì)胞凋亡明顯增加的現(xiàn)象[6]，而為了保持胃黏膜正常的分泌功能，過(guò)量的細(xì)胞凋亡會(huì)誘發(fā)代償性細(xì)胞增殖，胃黏膜持續(xù)不斷增殖的過(guò)程中，DNA自發(fā)復(fù)制錯(cuò)誤及外來(lái)因素對(duì)DAN損傷的機(jī)會(huì)也不斷增加，為胃黏膜癌變提供了有利的條件。P16定位于人類(lèi)染色體9p21，是現(xiàn)在公認(rèn)的腫瘤抑制基因，在多數(shù)惡性腫瘤疾病中存在基因缺失或突變。P16基因編碼蛋白是一種細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白，可對(duì)有絲分裂進(jìn)行負(fù)反饋調(diào)節(jié)，發(fā)揮抑癌作用。P16基因缺失、突變及其蛋白表達(dá)異常與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。已有多項(xiàng)研究[7-9]證實(shí)，胃癌組織中均出現(xiàn)了P16基因啟動(dòng)子區(qū)高甲基化和陰性免疫染色，從而改變細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)了腫瘤的發(fā)生。劉亮等[10]研究發(fā)現(xiàn)，P16在萎縮性胃炎→異型增生→癌變的過(guò)程中，其陽(yáng)性表達(dá)率逐漸降低，在胃癌組織中的表達(dá)率最低，表明P16蛋白表達(dá)低下，與胃癌的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。本觀察結(jié)果顯示，治療組治療1個(gè)療程后，胃鏡病理明顯好轉(zhuǎn)，P16蛋白表達(dá)呈上升趨勢(shì)，治療有效率優(yōu)于對(duì)照組，表明養(yǎng)胃顆粒治療CAG療效較好。CAG患者除基礎(chǔ)治療外，加用養(yǎng)胃顆粒，可修復(fù)胃黏膜損傷，部分逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、腸化及異型增生，阻止CAG的發(fā)生、發(fā)展及癌變，其機(jī)制可能與P16蛋白表達(dá)上升，進(jìn)而抑制胃黏膜細(xì)胞過(guò)度增殖，維持細(xì)胞增殖與凋亡的平衡有關(guān)。