賈琳

摘 要：對于醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的問題，世界各國政府都采取了很多控制辦法并收到了一定的成效，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家均有值得借鑒的經(jīng)驗(yàn)。本文對美國、英國、印度進(jìn)行了分析，總結(jié)了對于我國供方醫(yī)療費(fèi)用控制的啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用控制;國際經(jīng)驗(yàn);醫(yī)療保障體制

一、國外醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)

1.美國

美國作為市場主導(dǎo)型國家，其醫(yī)療服務(wù)體制與醫(yī)療保障體制都是如此，醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場化程度高于世界其他各國。在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，市場力量占主導(dǎo)地位。在所有發(fā)達(dá)國家中，美國是唯一沒有建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系的國家，實(shí)行的是典型的市場主導(dǎo)型醫(yī)療保障體制。美國醫(yī)療保險(xiǎn)制度包含一些社會保險(xiǎn)項(xiàng)目，但仍以私營醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，政府僅承擔(dān)老人與窮人的住院與護(hù)理費(fèi)用。美國的這種商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式具有參保自由、靈活多樣、適合多層次需求的特點(diǎn)。美國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重很大，但醫(yī)療服務(wù)的可及性低。美國醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比例從2000年的13.4%上升到2008年的15.2%是國際上最高的。即使醫(yī)療費(fèi)用如此之高，美國在2010年仍有4990萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?6.3%。為了控制日益增長的高額醫(yī)療開支，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性，美國進(jìn)行了一系列改革，使醫(yī)療費(fèi)用問題得到了一定程度的緩和。

（1）建立針對供方壟斷地位的費(fèi)用控制機(jī)制。美國的費(fèi)用控制機(jī)制對于供方的壟斷地位問題，有很不錯(cuò)的成效。從一開始，市場機(jī)制就被導(dǎo)入了美國的醫(yī)療保險(xiǎn)，激發(fā)了各醫(yī)療主體間的競爭，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)會優(yōu)先選擇工作效率高而成本較低的醫(yī)療服務(wù)提供者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制隨之加強(qiáng)。此外，美國還具備一套針對供方的監(jiān)督機(jī)制，用于在提供醫(yī)療服務(wù)前審核醫(yī)藥服務(wù)的必須性與恰當(dāng)性;建立了全套評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，用于衡量醫(yī)療資源是否得到合理利用、評估醫(yī)療資源的使用效率;設(shè)立了醫(yī)生同行評議組織（簡稱PROs）與監(jiān)控部門（簡稱UR），它們具備法律地位和法律保障，獨(dú)立于醫(yī)院與醫(yī)保組織之外存在，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者需求或是提供過度醫(yī)療服務(wù)的情況，醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕向醫(yī)療服務(wù)供方支付患者的醫(yī)療費(fèi)用。

（2）實(shí)行“管理式醫(yī)療”。為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效率、降低醫(yī)療費(fèi)用，管理式醫(yī)療（managedcare）應(yīng)運(yùn)而生。它集醫(yī)療服務(wù)提供與經(jīng)營管理為一體，使醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，保險(xiǎn)公司直接參與管理醫(yī)療服務(wù)體系。首先，它釆用先進(jìn)的費(fèi)用支付方式，如采取按人頭付費(fèi)的包干制（capitation）和按疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)（DRGs）等，對醫(yī)療服務(wù)成本加以控制，有效地扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療費(fèi)用過快增長的局面。以依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的支付方式（DRGs）為例，它屬于預(yù)付制，特點(diǎn)是引入了激勵機(jī)制來控制費(fèi)用，經(jīng)由建立固定的補(bǔ)償率，支付費(fèi)用給醫(yī)療服務(wù)提供方，因?yàn)檠a(bǔ)償率是一定的，所以醫(yī)院出于對得到額外利潤的考慮，就有可能主動通過提高服務(wù)效率以節(jié)省醫(yī)療成本。其次，使醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資者與醫(yī)療服務(wù)的提供者相結(jié)合，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（即醫(yī)療管理組織）對醫(yī)院或診所進(jìn)行選擇并簽訂合同，甚至直接擁有自己的醫(yī)院或診所。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將一定數(shù)量的被保險(xiǎn)人交由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定向負(fù)責(zé)，為其提供醫(yī)療服務(wù)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付有約定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用若超過約定數(shù)額，由醫(yī)院自己支付;若數(shù)額沒用完，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則補(bǔ)足給醫(yī)院。這意味著療機(jī)構(gòu)節(jié)約的越多，結(jié)余就越多，收益就越大。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)競相主動降低成本，醫(yī)療費(fèi)用得到了控制。最后，一些健康管理機(jī)構(gòu)，如健康維護(hù)組織（HMO）等，對醫(yī)療服務(wù)提供方的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督與審查，對醫(yī)療服務(wù)使用情況進(jìn)行審核，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平與服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.英國

英國實(shí)行的是典型的國家預(yù)算型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。英國于1948年建立起國民醫(yī)療服務(wù)體系（National Health System，簡稱NHS），實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具有非歧視、公平性高、覆蓋面廣、成本相對低、政府積極參與一切方面的特征，并且?guī)缀跄軌驖M足國民巨大且多層次的醫(yī)療服務(wù)需求。英國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要籌資來源是國家稅收，經(jīng)由財(cái)政預(yù)算撥款給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用的很大部分是由政府財(cái)政承擔(dān)的。接受財(cái)政撥款的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)幾乎是免費(fèi)的，公眾就醫(yī)基本無須付費(fèi)。雖然英國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到廣泛的認(rèn)可，但日益劇增的醫(yī)療費(fèi)用給英國政府的醫(yī)療財(cái)政投入造成了沉重的負(fù)擔(dān)。為了緩解巨大的公共財(cái)政壓力，英國政府實(shí)施了一系列改革措施以抑制醫(yī)療費(fèi)用的增長，促進(jìn)醫(yī)療資源利用效率的提高。

（1）重視社區(qū)建設(shè)。英國負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生的機(jī)構(gòu)NHS的構(gòu)成包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)這兩個(gè)部分。在英國衛(wèi)生體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)處于十分重要的地位。因此英國非常注重社區(qū)建設(shè)，建立了全科醫(yī)生制度，充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，使得基層醫(yī)療資源的合理利用方面收到了較為明顯的效果。英國憑借合同管理的方式，將全科醫(yī)生納入國民醫(yī)療服務(wù)體系中，且被所在地區(qū)的初級醫(yī)保團(tuán)納入。通過全科醫(yī)生協(xié)會，地方NHS機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生簽訂醫(yī)療合同，給特定地區(qū)居民提供服務(wù)。全科醫(yī)生的收入根據(jù)服務(wù)的人口數(shù)按人頭定額預(yù)付。因此，服務(wù)的患者數(shù)越多，其收入就越高，反之則越少?；颊叨急仨氂稍诨鶎臃?wù)的全科醫(yī)生首診，全科醫(yī)生承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)“守門人”的責(zé)任，決定患者是否有必要轉(zhuǎn)去較高一級的醫(yī)院就診，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)效率的提高。醫(yī)院在對患者進(jìn)行治療前需與患者注冊的全科醫(yī)生協(xié)商，除非全科醫(yī)生認(rèn)可了醫(yī)院的治療方案，醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用才可以到衛(wèi)生局報(bào)銷。若全科醫(yī)生不與醫(yī)院認(rèn)真協(xié)商節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，則會失去衛(wèi)生局的聘用而失業(yè)。

此外，英國對基層醫(yī)療的投資力度也有所進(jìn)一步加強(qiáng)。初級保健小組獲得國家的直接撥款，且國家衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算的75%由其支配。英國的衛(wèi)生服務(wù)重心從臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防保健項(xiàng)目，以期得到更好的成本效益，控制醫(yī)療費(fèi)用增長。

（2）加強(qiáng)醫(yī)療領(lǐng)域的競爭。引入市場機(jī)制，轉(zhuǎn)換衛(wèi)生部門職能，逐漸實(shí)行管辦分離。憑借招標(biāo)方式，政府把各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理權(quán)逐步讓渡給專門的基金組織與醫(yī)院管理公司，服務(wù)由政府出資購買，衛(wèi)生部門承擔(dān)監(jiān)督者和購買者的責(zé)任，促使各醫(yī)院間進(jìn)行競爭，主動想辦法降低醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)管理成本的降低與對醫(yī)療費(fèi)用的控制。

政府將現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“內(nèi)部市場”結(jié)構(gòu)進(jìn)行重組。在市場內(nèi)資金并不是直接流向醫(yī)院，而是與患者及其必需的醫(yī)療費(fèi)用有著密切的關(guān)系。并且，英國政府正在準(zhǔn)備建立一個(gè)全新的支付系統(tǒng)，將按照醫(yī)院治療患者的數(shù)量來決定對其提供資金的多少。這些措施促進(jìn)了醫(yī)院之間的競爭，促使醫(yī)療服務(wù)效率的提高。同時(shí)，政府還與游離于國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）外的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為其提供資金上的幫助，為大眾獲得更多平價(jià)醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)會。

3.印度

印度采取的是全民醫(yī)療制度，全體公民由政府提供免費(fèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府建立了遍布城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)體系，通過公立醫(yī)院為大部分公民提供基本醫(yī)療保障醫(yī)療，同時(shí)通過私人醫(yī)院提供特殊的醫(yī)療保障服務(wù)給富人患者，并且可以很大程度減免極貧困患者的醫(yī)療費(fèi)用。印度的醫(yī)療保障制度為大部分公民能獲得基本免費(fèi)的公共醫(yī)療衛(wèi)生保障提供了保證，有助于社會的穩(wěn)定與發(fā)展。同為發(fā)展中國家，印度人口居世界第二，但在世界衛(wèi)生組織的成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性評估排行中，排名遠(yuǎn)在中國之前。由此可見，印度的醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)對我國應(yīng)有一定的借鑒意義。

（1）構(gòu)建系統(tǒng)的政府醫(yī)療服務(wù)體系。印度政府為實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療，滿足大部分公民的基本醫(yī)療需求，建立了劃分為五個(gè)層次的政府醫(yī)療體系，分別是國家級、邦（?。┘?、地區(qū)級、縣級與鄉(xiāng)級醫(yī)院，遍布全國。此外，政府也倡導(dǎo)發(fā)展私立醫(yī)院，作為補(bǔ)充以減輕公立醫(yī)院的沉重負(fù)擔(dān)，鼓勵其適當(dāng)?shù)亟o貧困患者減免醫(yī)療費(fèi)用，承擔(dān)一定的社會責(zé)任。

（2）積極發(fā)展制藥業(yè)。印度基本醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展需要多方面的支持。醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效提供是支持印度政府免費(fèi)醫(yī)療網(wǎng)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)，積極發(fā)展制藥業(yè)以提供價(jià)格低廉的藥品，有助于醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。印度政府鼓勵使用普遍被民眾認(rèn)可接受的印度傳統(tǒng)草藥以及質(zhì)量較好的國產(chǎn)醫(yī)藥，窮人去藥店依處方買藥只需花費(fèi)約二三十盧比，價(jià)格僅為中國的三分之一，這對醫(yī)療費(fèi)用的控制具有明顯的效果。

（3）廣泛的社會參與。若只依賴政府，一國的醫(yī)療保障制度是無法實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療的。因此，公共醫(yī)療服務(wù)的提供以及健康促進(jìn)還有賴于各種社會團(tuán)體的積極參與，并努力尋求、嘗試新的醫(yī)療保險(xiǎn)方式。例如，為了解決農(nóng)村居民承擔(dān)不起因重大疾病產(chǎn)生的昂貴醫(yī)療費(fèi)用問題，印度有一些地區(qū)性行業(yè)聯(lián)合會致力于尋求通過農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的方式，主動為農(nóng)民參加各種形式的非營利性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供幫助，切實(shí)減輕了農(nóng)居的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解了農(nóng)村居民“看病難、看病貴”的問題，為發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的改革與發(fā)展提供了有益的參考和經(jīng)驗(yàn)。

二、國際經(jīng)驗(yàn)給我國供方醫(yī)療費(fèi)用控制的啟示

（1）引入競爭機(jī)制。從供方控制機(jī)制方面來看，針對醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性、規(guī)避供方道德風(fēng)險(xiǎn)方面，美國的醫(yī)療費(fèi)用控制措施對我國頗有借鑒意義?；谖覈鴩?，參考美國的經(jīng)驗(yàn)，可以考慮積極引入市場競爭機(jī)制從而加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭，憑借使醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體進(jìn)行自由競爭的方式，能讓患者得到性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)。

（2）完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。借鑒英國的全科醫(yī)生首診制度、加強(qiáng)社區(qū)投資力度，有助于使基層醫(yī)療服務(wù)資源得到充分的利用，改善我國當(dāng)下醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理的現(xiàn)狀，從而抑制醫(yī)療費(fèi)用上漲。

（3）加強(qiáng)藥品管理。在藥品費(fèi)用增長的控制方面，可以借鑒英國的藥品利潤控制制度，兩者對控制藥品費(fèi)用增長都起到了較為顯著的積極作用。對于藥品價(jià)格的控制，可以參考英國，對制藥企業(yè)進(jìn)行利潤控制，鼓勵研發(fā)新藥以賺取利潤，促進(jìn)藥品行業(yè)的良性發(fā)展。

（4）改革支付方式。我國的支付方式改革可以借鑒美國較為成熟的方法，這兩個(gè)國家復(fù)雜多樣的支付方式對于醫(yī)療費(fèi)用的有效控制，具有明顯的作用。應(yīng)在考慮我國國情的基礎(chǔ)之上進(jìn)行支付方式改革，不斷嘗試和探索合理有效的按病種付費(fèi)的支付方式。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）