趙小蘭 孟艷春

摘要：“嵌入式”養(yǎng)老作為社區(qū)養(yǎng)老服務的新模式，不僅克服了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的局限性，又集三種模式的優(yōu)勢于一身，在居家和社區(qū)之間形成有效的服務傳送和服務閉環(huán)，是我國未來養(yǎng)老服務發(fā)展的趨勢。但該模式在運行中由于遇到了功能定位不精準、投資回收期長、利潤率低、易引發(fā)鄰避沖突等瓶頸問題而陷入發(fā)展困境。只有對嵌入機構功能進行精準定位，有效提高服務能力，充分發(fā)揮政府的主導作用，合理構建多元化鄰避沖突解決機制，才能使“嵌入式”養(yǎng)老擺脫困局，逐步走向成熟和完善。

關鍵詞：社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老;社區(qū)養(yǎng)老;居家養(yǎng)老;機構養(yǎng)老

中圖分類號：D669

文獻標識碼：A

文章編號：1005-6378（2019）04-0089-07

DOI： 10.39 69/j.issn. 1005-6378.2019.04.014

一、問題的提出

2018年底，我國60歲及以上人口達2.49億多，占總?cè)丝诒戎?7.9%，其中65歲及以上人口約1.67億，占總?cè)丝诒戎?1.9%[1]，老齡化程度不斷加劇，養(yǎng)老需求不斷增長。養(yǎng)老已經(jīng)成為一個棘手的社會問題。

“十二五”期間，政府提出構建以居家養(yǎng)老為基礎、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構養(yǎng)老為支撐的社會養(yǎng)老服務體系，滿足老年人多樣化的養(yǎng)老需求。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是自理、半自理及高齡老人的理想選擇，機構養(yǎng)老主要是失能、失智及進入臨終關懷老人的合適選擇。目前，三種模式在服務供給與服務需求之間都存在明顯的結構性矛盾。

從機構養(yǎng)老來看，結構性矛盾表現(xiàn)為：一是，人均床位不足與較高空置率并存的矛盾。從人均床位來看，床位不足問題十分嚴峻。我國雖然實現(xiàn)了每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30張的“十二五”規(guī)劃目標，但是這與平均每千名老年人擁有養(yǎng)老床位50張的國際標準相比還有一定差距，人均床位數(shù)量無法滿足養(yǎng)老需求。與人均床位不足同時存在的另外一個問題是床位空置率較高。以北京市為例，2018年的實際使用床位占設計床位的比例或利用率為49.7%[2]，這與吳玉韶等學者推測的全國養(yǎng)老機構空置率達到48%基本吻合口]。床位空置率偏高問題在民辦養(yǎng)老機構表現(xiàn)得更為突出，與公辦養(yǎng)老機構相比，民辦養(yǎng)老機構人住率普遍偏低，有些養(yǎng)老機構只是達到入住率二三成[4]。二是，老人原居安養(yǎng)的愿望與養(yǎng)老機構郊區(qū)化趨勢的矛盾。目前養(yǎng)老機構床位較高的空置率在某程度上印證了我國大多數(shù)老年人原居安養(yǎng)的偏好。從我國老年人養(yǎng)老服務需求和國際養(yǎng)老機構發(fā)展趨勢看，“就地養(yǎng)老”是大勢所趨[5]，但近些年來養(yǎng)老機構郊區(qū)化趨勢不斷加劇，老年人不僅遠離家庭和社區(qū)，脫離原有生活圈，而且與子女、鄰里親朋的交往也越來越少，孤獨寂寞成為困擾機構老人的最大因素。正因為如此，在《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中已經(jīng)把機構養(yǎng)老的定位由“支撐”改為“補充”。這預示著，我國養(yǎng)老服務體系的構建開始從強調(diào)機構養(yǎng)老到強調(diào)居家養(yǎng)老的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型[6]。

從居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老來看，結構性矛盾表現(xiàn)為養(yǎng)老服務供給的單一性與需求的多樣化之間的矛盾。面對日益增加的多樣化養(yǎng)老服務需求，養(yǎng)老服務的供給還遠遠不足。一方面社區(qū)養(yǎng)老服務輻射居家養(yǎng)老不夠，并且大多是低層次的家政服務類，為居家老人提供專業(yè)化人戶服務的能力嚴重不足。另一方面社區(qū)養(yǎng)老服務只能為老年人提供日間照料服務，無法滿足老人社區(qū)全托的需求，社區(qū)養(yǎng)老的橋梁和紐帶作用不明顯。這些矛盾又使得多數(shù)社區(qū)養(yǎng)老服務無法實現(xiàn)營利，只能依靠政府補貼加少量的服務收入艱難維持，居家和社區(qū)養(yǎng)老面臨重重困難。

上述結構性矛盾產(chǎn)生的根源在于機構養(yǎng)老與居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老相互間割裂，而社區(qū)養(yǎng)老服務專業(yè)化水平又過低，無法實現(xiàn)與老人居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老需求的精準對接。這就需要整合原有養(yǎng)老模式，并在此基礎上實現(xiàn)模式創(chuàng)新，使養(yǎng)老服務供給滿足老年人多層次、多樣化的養(yǎng)老需求，有效解決供給與需求之間的結構性錯位問題。

為此，上海、北京、重慶及石家莊等地探索把機構養(yǎng)老嵌入社區(qū)的做法，使之運營方式、專業(yè)化服務技能和手段與社區(qū)資源相結合，為居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老提供有力支撐，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務應運而生。

二、社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式的優(yōu)勢

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務是在居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老服務模式基礎上，以社區(qū)內(nèi)閑置房屋和土地為載體，通過把機構嵌入到社區(qū)，實現(xiàn)養(yǎng)老資源整合，為居家老人提供專業(yè)化人戶照護服務，為高齡自理、半自理及病后出院還需護養(yǎng)等老人提供短期住養(yǎng)服務，為活力老人提供機構開放活動區(qū)域，由政府支持，市場化運作的養(yǎng)老服務模式。該模式既解決了社區(qū)養(yǎng)老服務專業(yè)化不足問題，又解決了老年人不愿人住養(yǎng)老機構的問題，成為居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老之間的橋梁。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式集中了居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老等服務模式的優(yōu)勢，并克服了其局限性。

（一）為居家養(yǎng)老提供有力支撐

居家養(yǎng)老是指老人居住在自己家里，由家庭和社區(qū)養(yǎng)老服務組織共同介入為其提供養(yǎng)老服務的一種養(yǎng)老模式。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老服務密不可分。在我國社會養(yǎng)老服務體系中，社區(qū)養(yǎng)老服務是依托，是居家養(yǎng)老的重要支撐。如果沒有社區(qū)養(yǎng)老服務的充分發(fā)展，居家養(yǎng)老只能是傳統(tǒng)意義上的家庭養(yǎng)老。但長期以來，我國社區(qū)養(yǎng)老服務輻射居家養(yǎng)老能力較弱，一些社區(qū)照料中心主要為有活動能力的老人提供書法繪畫類、棋牌類、唱歌舞蹈類以及助餐等服務，即使是人戶提供的服務也多是家政類服務，難以滿足老人居家養(yǎng)老需求。

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務把養(yǎng)老機構的資源、功能和運營方式嵌入到社區(qū)，既為老人提供社區(qū)日托和全托服務，又為居家老人提供專業(yè)化人戶照護及康復護理服務，能夠較好地滿足老人居家養(yǎng)老服務需求。在上海模式中，以長者照護之家為代表的社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務機構為大病出院仍需康復護理的老人提供短期寄養(yǎng)服務，老人身體恢復后回到家里，繼續(xù)為老人提供上門護理服務和指導。在石家莊普愛模式中，不僅為短期或長期居住在社區(qū)養(yǎng)老服務機構的老人提供全方位的照護，而且為居家老人提供包括助餐、室內(nèi)衛(wèi)生打掃、老人個人衛(wèi)生清理、購物等上門家政服務;還提供心梗腦梗老人康復訓練、臥床老人褥瘡預防及處理、輸液打針等上門康復護理服務;以及聊天陪伴、心理咨詢等上門精神慰藉服務。此模式有效打通了居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的服務環(huán)節(jié)，使二者之間形成有效的服務遞送和服務閉環(huán)，對居家養(yǎng)老形成有力支撐。

（二）充實社區(qū)養(yǎng)老內(nèi)涵

根據(jù)國際經(jīng)驗，社區(qū)養(yǎng)老指的是日間照料，主要是為居家老人提供上門服務和社區(qū)日間臨時照護。其基本做法是，家庭照顧者早送晚接，如果有需要，中心工作人員人戶陪護老人。國際經(jīng)驗對我國社區(qū)養(yǎng)老模式的本土化建構起到重要的引領作用。近幾年，在國家和各地方政府大力推動下，社區(qū)老年日間照料中心或驛站如雨后春筍般的建立起來。據(jù)統(tǒng)計，截至2017年末，全國共有社區(qū)養(yǎng)老機構和設施4.3萬個，社區(qū)留宿和日間照料床位338.5萬張[7]。但是，筆者對京津冀一些社區(qū)進行考察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老年人日間照料中心床位長期空置，使用率極低，而社區(qū)留宿床位出現(xiàn)排隊現(xiàn)象。究其原因，主要是日間照料不提供留宿服務，早送晚接給家庭成員帶來極大不便，迫不得已的情況下，只能把老人送人養(yǎng)老機構或雇用家庭保姆、雇鐘點工等照護老人。這種國際模式在我國還是遭遇“水土不服”的境遇。

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老在對國際經(jīng)驗進行審視、結合我國國情的基礎上，賦予日間照料中心以新的內(nèi)涵。社區(qū)“嵌入式”服務機構把床位建在社區(qū)，主要為老人提供短期或長期住養(yǎng)服務、日間照料服務及為居家老人提供上門服務，打破了國際上流行的日間照料中心不為老人提供全托服務的慣例，使家庭成員免去每天接送老人帶來的麻煩，此模式自誕生起就受到歡迎，迅速在全國各大城市發(fā)展起來。

（三）擴展機構養(yǎng)老服務領域

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式擴展了機構養(yǎng)老服務領域。養(yǎng)老機構是指為老年人提供集中居住、生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等服務的老年人服務組織，其主要服務對象是失能、半失能老年人[8]。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查顯示，上述狀況的老人在老人群體中所占比重為18.3%，約4 000多萬。2015年末，我國機構養(yǎng)老床位達672.7萬張，遠不能滿足老人需求。但如前文所述，這些養(yǎng)老床位空置率達50%左右，按此推算，養(yǎng)老機構只有300多萬張床位在使用，這與4 000多萬失能老人相比遠遠不夠，與目前中國2.4億多的60歲及以上老年人相比，機構養(yǎng)老模式在養(yǎng)老服務體系中正在變得無足輕重。

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式使機構養(yǎng)老服務范圍從機構走進社區(qū)，服務對象由主要為失能、失智及半失能老人提供服務到為所有老人提供服務，服務方式由機構住養(yǎng)服務到社區(qū)住養(yǎng)加社區(qū)活動再到人戶服務。養(yǎng)老機構把其服務專業(yè)化優(yōu)勢帶人社區(qū)和居家養(yǎng)老服務中，彌補了社區(qū)和居家養(yǎng)老服務專業(yè)化水平低的不足。

（四）滿足老年人原居安養(yǎng)和持續(xù)照顧需求

第一，從原居安養(yǎng)需求來看，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務使老人離家不離社區(qū)，滿足了老人原居安養(yǎng)的需求。中國人具有極強的家庭倫理觀和安土重遷思想，進入老年后，血緣文化觀念和地緣文化觀念會更加強烈，子女親情和左鄰右舍的情感維系更加重要，在自己熟悉的環(huán)境中養(yǎng)老是絕大多數(shù)老人的愿望。

老人住在“嵌入式”機構中，子女及街坊們可以隨時前來探望，老人也可以回家小住或出去與街坊們喝茶聊天。對石家莊的調(diào)查顯示：60%的家屬每天都會來探望老人，90%的家屬一周探望3次以上，30%的老人一個月至少有一次街坊鄰居的探望;40%的老人每個月至少回家一次或與家人外出就餐，20%的老人每個月出去探望街坊鄰居。這表明，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老模式不僅使老年人有更多機會與家人相聚，享受天倫之樂，而且能夠與社會保持接觸，繼續(xù)參與社交活動，較好地融入社區(qū)生活。

第二，從持續(xù)照顧需求來看，持續(xù)照顧的連續(xù)性需要在家庭、社區(qū)和機構照顧之間有一個相互承接的機制，而社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式的機制設計恰好滿足了這一條件。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老模式能把各項服務整合在同一體系中，使老人在該體系中隨著年齡和身體狀況的變化得到相應且持續(xù)的照顧。在典型的社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式中，照料中心主要分為對外開放的活力老年活動區(qū)、介護區(qū)兩部分。老年活動區(qū)是對社區(qū)老人開放的，具有娛樂功能、健身功能、學習功能以及助餐功能，每天早上8點鐘開門，老人根據(jù)自己的需要選擇活動項目，如助餐、娛樂、交友及午休，晚上老人自行回家。介護區(qū)主要是為術后康復、大病出院過渡期內(nèi)需要康復護理的老人，為身體狀況暫時變差的老人提供托養(yǎng)服務;隨著這些老人身體狀況的恢復，通過醫(yī)護人員隨訪、護理人員上門服務等使老人可以重新在家中生活。除此之外，服務延展到居家養(yǎng)老，為居家老人提供上門服務。這種一站式服務能夠滿足社區(qū)老人各個階段的養(yǎng)老需求，老人留在社區(qū)就能獲得穩(wěn)定的良好照護。

（五）有效緩解老人家庭成員的壓力

第一，為家庭照護者減輕負擔。在我國有4 000多萬失能半失能老人及2 000多萬高齡老人中，絕大多數(shù)是居家養(yǎng)老，主要由家庭成員照料。日復一日年復一年的重壓使照料者身心俱疲，不堪重負。如何讓家庭照護者得以喘息已經(jīng)成為迫切需要解決的問題。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務既可以上門人戶為老人提供臨時家庭照看服務，家庭照護者也可以把老人送到社區(qū)養(yǎng)老服務中心進行臨時托養(yǎng)，這樣，家庭照護者可以暫時擺脫照護壓力，得到休息機會。

第二，消除家庭成員長途探望之苦。目前我國多數(shù)養(yǎng)老機構和養(yǎng)老社區(qū)建在城市的郊區(qū)甚至是遠郊，盡管自然環(huán)境優(yōu)美，硬件設施也很好。但由于路途較遠，加之交通不便，子女每次探望花在路上的時長近半。路上的奔波往往使子女身心俱疲，不得已減少探望頻率，這無形中疏遠了老人與子女的關系。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式把養(yǎng)老機構嵌入社區(qū)，子女們不用長途奔波探望老人，下班或出去散步就可以順便探望一下老人，大大減輕子女們的奔波強度，增加了探望老人的頻率，既減輕子女們的身心壓力，又使老人享受到家人的關愛。

三、社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式面臨的困境

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式作為養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的新生事物，正處于起步階段。由于自身存在的問題和外部環(huán)境影響，其發(fā)展受到很大的困擾和制約。

（一）功能定位模糊

一是定位不精準。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老是銜接居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構養(yǎng)老三種模式的橋梁和紐帶，使之形成一個有效的服務閉環(huán)，而不是取而代之。但在實踐中，一些社區(qū)“嵌入式”機構被辦成小型社區(qū)養(yǎng)老院，為老人提供長期托養(yǎng)服務。二是服務對象錯位。社區(qū)“嵌入式”機構本應為高齡自理、半自理及病后出院還需護養(yǎng)等老人提供短期住養(yǎng)服務，但是有些機構卻收住失能失智、半自理及臨終關懷等階段的老人。三是服務功能錯位。社區(qū)“嵌入式”機構核心功能之一是為居家老人提供支持，為社區(qū)老人提供日間照料和活動，但是一些機構僅局限在為托養(yǎng)老人提供服務，不輻射居家老人，也不提供日間照料。這就混淆了機構養(yǎng)老服務模式與社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式之間的功能定位。因此，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務機構的功能定位，是目前急需解決的問題。

（二）投資回收期長，利潤率低

養(yǎng)老服務業(yè)本身就是個微利行業(yè)，其特點是，前期投人大，投入回收期長，回報率低。這個問題在養(yǎng)老院和社區(qū)養(yǎng)老服務中心都普遍存在。

第一，投資回收期長。由于養(yǎng)老機構建在社區(qū)里面，受到社區(qū)閑置設施和用地的限制，其規(guī)模較小，床位數(shù)少，多數(shù)在30張以下，甚至不足10張。但是作為一個養(yǎng)老機構就必須做到麻雀雖小，五臟俱全。所以，從設施的適老化改造到內(nèi)部裝修、設備的采購再到人員的配置，幾乎與養(yǎng)老院一樣。從規(guī)模效益來看，它不具備規(guī)模優(yōu)勢，單個成本回收周期會更長。

目前，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老設施主要有兩種運營模式，一是上?！肮駹I”模式，即前期由政府投入，對設施進行改造，建成后的運營交由民營養(yǎng)老服務機構負責，政府給予一定補貼。這種模式下，負責運營的養(yǎng)老服務機構可以正常運轉(zhuǎn)。二是北京首開寸草為代表的企業(yè)主導模式，即企業(yè)投資建設運營，政府給予適當補貼和獎勵。在這種模式下，企業(yè)需要對社區(qū)內(nèi)的閑置物業(yè)進行租賃及投資改造，前期投入成本較高，10張床位需要投入100多萬，完全收回需要10年。據(jù)21世紀經(jīng)濟報道記者測算，在首開大股東支持之下，考慮成本變動，養(yǎng)老機構盈利水平應該是在5%～10%，回報周期大約在10年[9]，致使部分社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老機構在后期經(jīng)營過程中，面臨很大資金不足的壓力。

第二，經(jīng)營成本高，利潤率低。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老機構運營成本較高，主要是人工成本所占比重較高。以石家莊市為例，包括工資和社保費用在內(nèi)，平均一個工作人員每月需要支出5 000元左右，以一個10張床位的機構來說，至少需要4個工作人員，僅人工成本一項每月共需支出20 000元。這樣算來，每張床位平攤?cè)斯こ杀靖哌_2 000元。除此之外還會面臨場地租賃、床位購置等成本，以及水、電、氣等日常費用。而大部分養(yǎng)老機構向每位老人收取的費用只有3 000多元左右，在扣除各項成本費用之后，養(yǎng)老機構幾乎就沒有利潤可剩，很難持續(xù)運營。即使是“公建民營”模式，負責運營的養(yǎng)老服務機構也僅能獲得微利。為了緩解成本壓力，一些機構選擇提高收費標準，以北京市為例，每月各項收費總和為5 000到15 000元，較高的價格使得這一模式的普惠性很難實現(xiàn)。還有一些機構選擇降低服務標準，如減少養(yǎng)老護理員、雇用沒有專業(yè)護理技能的農(nóng)村大齡人員做護理人員等手段維持機構生存，致使機構整體服務水平下降。

（三）社區(qū)缺少適合改造和建設設施

目前，“嵌入式”養(yǎng)老服務設施的新建和改造主要通過三種方式進行：一是對社區(qū)閑置物業(yè)進行改造，二是在空閑的土地上申請自行建設，三是租用小區(qū)業(yè)主的房屋。對于多數(shù)老舊社區(qū)，在當初規(guī)劃和建設時沒有考慮到人口老齡化問題，所以，沒有配套公建養(yǎng)老服務設施，也沒規(guī)劃養(yǎng)老用地。當前，要找到合適的物業(yè)進行改造非常困難。適合建設“嵌入式”養(yǎng)老服務設施的空閑土地也很有限，且土地租金很高，一般養(yǎng)老服務企業(yè)難以承受。一些養(yǎng)老機構選擇租用小區(qū)業(yè)主的房屋，將機構嵌入到居民樓里。比如在重慶模式中，花園路街道自行出資購置一套三居室的房屋作為“日間照料中心”，并在該小區(qū)附近購買或租用5-7套居民住宅作為“嵌入點”，開展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務。對于新建社區(qū)，2013年發(fā)布的《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》強調(diào)：“各地在制定城市總體規(guī)劃、控制性詳細規(guī)劃時，必須按照人均用地不少于0.1平方米的標準，分區(qū)分級規(guī)劃設置養(yǎng)老服務設施。凡新建城區(qū)和新建居?。ㄐ。﹨^(qū)，要按標準要求配套建設養(yǎng)老服務設施，并與住宅同步規(guī)劃、同步建設、同步驗收、同步交付使用?！备魇∈幸布娂姵雠_相應的政策文件，要求新建社區(qū)必須配套建設養(yǎng)老服務設施，比如，北京市要求新建小區(qū)養(yǎng)老設施不達標的不能售樓;河北省則要求，沒有按照要求配建養(yǎng)老服務設施的小區(qū)、或者雖然已經(jīng)配建但未能同步交付使用的小區(qū)，將不再為其辦理竣工、驗收及備案等事項。然而，因為擔心養(yǎng)老服務設施交付使用將引發(fā)居民的抵制行為，并影響其樓盤的出售，多數(shù)房地產(chǎn)企業(yè)在售房時對購房者有意隱瞞小區(qū)內(nèi)配有養(yǎng)老服務設施、設施的具體位置及用途等事項，所以目前多數(shù)小區(qū)的養(yǎng)老服務設施并未交付使用。

（四）鄰避效應阻力大

社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式在各地實踐中頻繁遭遇小區(qū)業(yè)主的抵制，造成很大一部分項目被迫停工，陷入鄰避危機。根據(jù)東南大學張嵩等人對7個養(yǎng)老服務運營商的調(diào)研結果，2015 - 2016年在城市既有區(qū)域擬建設的83個各種規(guī)模和類型的養(yǎng)老服務設施當中，有超過80%的（67個）設施在其建設過程中遭到不同程度的居民抵制，超過1/3（29個）項目最終放棄或者中止建設[10]。

2015年8月，上海一個社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務項目被社區(qū)居民打出了“死人院滾出小區(qū)”的橫幅，由于業(yè)主們強烈抵制，當?shù)卣块T多次組織協(xié)調(diào)無效，最終該養(yǎng)老院項目被取消。這種現(xiàn)象被稱之為“鄰避效應”，主要是指具有環(huán)境負外部性的某些公共項目在給廣大居民帶來利益的同時，其負外部性卻只由項目周邊居民承擔而引發(fā)的抗議現(xiàn)象。周圍居民雖然都認同公共利益的重要性，但是不同意把這些養(yǎng)老設施建在自己的“后院”。比如養(yǎng)老服務設施，老人及其家人都希望養(yǎng)老設施離自己的居住地近些，方便看望。但是，另外一些居民則反對在自己所在的小區(qū)建設養(yǎng)老設施。擔心一些患癡呆病的老人影響他們的生活;老人會有傳染病以及醫(yī)療垃圾會影響健康等等。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務機構這一具有積極社會正效應的公共服務設施，遭遇鄰避效應，成為阻礙其發(fā)展的重要方面。

四、社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務模式發(fā)展的出路

（一）精準定位，細化功能

從定位上看，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老是依據(jù)老年人在不同年齡段及不同健康狀況，提供從居家養(yǎng)老到機構養(yǎng)老的梯度化選擇。居家養(yǎng)老需要具備一定的條件才能夠?qū)崿F(xiàn)，比如，有適合老年人的住房，老人生活基本能自理，家庭基本具有照料老人的人力資源與能力等[ll]。由此可見，低齡自理老人、家庭有照護資源的半自理老人應選擇以居家養(yǎng)老為主。失能失智甚至進入臨終關懷階段的老人，應選擇機構養(yǎng)老（養(yǎng)老院），使他們獲得多方面的照料護理服務和精神慰藉。而獨居高齡老人、出院后需要康復護理老人以及暫時缺少家庭照料資源的半自理老人，應選擇社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老，這樣他們既可以享受專業(yè)化的護理服務又能滿足其原居安養(yǎng)的需求，還可以減輕家庭照料者的照料負擔。

從功能上看，一是為居家老人提供上門拓展性服務，二是為老人提供住養(yǎng)服務，三是為老人提供日間照料服務。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老的重要功能之一是為居家老人提供上門拓展服務，滿足老人居家養(yǎng)老需求。包括生活照料、家政服務、康復護理、法律咨詢、精神慰藉及緊急救援等綜合服務。第二個功能是為社區(qū)老人提供托養(yǎng)服務，這也是“嵌入式”養(yǎng)老機構與日間照料中心的最大區(qū)別。但由于社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務床位一般在30張以下，屬于稀缺資源，這就需要對老人進行篩選及分流。服務對象應是那些缺少居家養(yǎng)老照料、但生活又不完全依賴機構照料或不愿意去養(yǎng)老機構的老人，如大病出院需要康復護理的老人、家庭照料者需要喘息服務的老人、自理或半自理高齡獨居老人;對于身體機能恢復情況良好的老年人，應鼓勵其回歸家庭，通過護理人員定期上門提供康復訓練和家政服務，實現(xiàn)居家照護無縫對接;對于那些完全不能自理或情況持續(xù)惡化的老人，應轉(zhuǎn)至設備條件更好的養(yǎng)老機構，從而騰出社區(qū)稀缺的床位資源，為更多有需求的老年人提供社區(qū)養(yǎng)老支持。第三個功能是機構的對外開放區(qū)域為自理老人提供學習、書畫、歌舞等日間照料活動。

（二）跨社區(qū)連鎖經(jīng)營，實現(xiàn)規(guī)模效益

機構跨社區(qū)連鎖經(jīng)營可以大大節(jié)約各項運營成本費用，快速擴大機構服務規(guī)模，實現(xiàn)規(guī)模效益。“嵌入式”服務機構無論其規(guī)模大小，對專業(yè)性人員的要求是統(tǒng)一的，從管理人員、醫(yī)生、護士，到社工、護理員、廚師，缺一不可。所以，社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老的最大成本是人力資源成本。隨著老齡化、高齡化特別是少子化時代的到來，可以預計，人力資源成本會越來越高。社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老機構連鎖化運營是養(yǎng)老服務的管理創(chuàng)新，能夠提升養(yǎng)老服務的效能[12]。比如，一個管理人員可以負責管理2個及以上網(wǎng)點的工作，降低管理成本;一個醫(yī)護人員可以為旗下的多個網(wǎng)點的老人提供健康檢查、康復護理及康復訓練，降低人力成本;一個中央廚房可以為旗下所有網(wǎng)點提供膳食，降低食材分散采購的成本等等。機構的各項運營成本降下來，收費標準隨之下降，老人受益，企業(yè)獲利，形成良性循環(huán)。

（三）構建多元化鄰避沖突解決機制，化解鄰避困境

養(yǎng)老服務設施面臨鄰避困境的原因主要是居民對該設施缺乏足夠了解，大多是基于他們對養(yǎng)老機構的一些片面認識，或者是一些道聽途說的傳聞，由此產(chǎn)生一些恐懼和擔憂，比如死人、醫(yī)療垃圾、傳染病等等。并且還有中國人對死亡固有的恐懼感，使他們不愿意面對老人。因此，應從構建信任、共識及補償機制人手，化解鄰避困境。

第一，構建相互信任機制。信息不對稱是引發(fā)居民對嵌入社區(qū)的養(yǎng)老機構產(chǎn)生恐慌的重要原因。這就需要政府、社區(qū)及養(yǎng)老服務機構在設施改造前做好宣傳，邀請社區(qū)居民參與進來，傾聽居民的意見，增加居民對項目的了解，使居民放心地接受項目。除此之外，一個社區(qū)養(yǎng)老服務設施從選址、到建設再到運營，應在各方主體共同參與下，建立公示、評估監(jiān)測等制度，對項目定期進行事前、事中、事后監(jiān)測評估，定期發(fā)布監(jiān)測評估結果，使小區(qū)居民有充分的知情權，這樣才可能得到社區(qū)居民的理解和信任。

第二，構建共識機制。首先，在全社會開展人口老齡化國情教育，增強人們對人口老齡化國情的進一步意識，形成“人人都會變老，今天的老年人就是未來的我們”這樣一個社會共識，進而營造一種敬老孝親的社會文化氛圍，大力倡導全社會接納、尊重、幫助老年人，宣傳敬老典型，講好敬老故事[13]。其次，開展死亡教育。中國人很忌諱談“死”的事情。對于這個字，不少人能躲就躲，能避就避。居民反對社區(qū)嵌入養(yǎng)老設施的一個很重要原因就是“死亡”的問題。整天面對一群暮氣沉沉的老年人，面對他們的死亡，感覺晦氣。所以，化解鄰避困境，我們需要在全社會進行死亡教育，使居民對“生”與“死”有一個深刻的認知?！吧馈笔俏覀?nèi)松枰?jīng)歷的兩個不同階段，我們既要尊重“生”，也同樣要尊重“死”，生命兩頭同樣重要，應當給予同等的關愛，這是一個社會文明進步的重要標志。如何讓我們體面的度過生命中的最后階段，有尊嚴的離開這個世界是一個值得思考的問題。人口老齡化國情教育和死亡教育，使我們能夠坦然面對死亡，進而接受這一新的養(yǎng)老模式，最終讓社區(qū)嵌入式養(yǎng)老自然融入社區(qū)、融人居民。

第三，構建利益補償機制?！扒度胧健别B(yǎng)老服務模式能夠增進老年人的福利，能夠增加地方政府的政績，能夠提高服務公司的利潤，卻給周邊社區(qū)居民特別是同一棟樓或前后樓的居民帶來某些負面影響，這種成本與收益的非均衡分布有違公平正義原則[14]。基于經(jīng)濟學的外部性理論，需要建立合理的項目補償機制，特別是在老舊小區(qū)的養(yǎng)老設施建設中應該考慮這個問題。根據(jù)國際經(jīng)驗，可按照“誰受益誰補償、誰影響誰受償”的基本原則建立補償制度，在一定程度上實現(xiàn)各方利益的平衡。比如，“嵌入式”養(yǎng)老服務機構可以設置開放區(qū)域，為社區(qū)所有居民提供服務;可以依據(jù)低于市場的價格向社區(qū)居民提供人戶保潔、家政等服務，通過促進福利的方式使居民逐漸認識到，這個機構的存在不只是給我?guī)碡撔?，而且能帶來正效應。當正效應越來越多時，居民就會認可它的存在，變“鄰避”為“迎臂”。

（四）加大政府扶持力度，促進政策落地實施

一方面，加強和優(yōu)化政府對社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務機構的投入，緩解企業(yè)投資壓力，提高企業(yè)利潤水平。為此，政府應采用“公建民營”等多種形式推進其發(fā)展。養(yǎng)老服務作為一項社會性的事業(yè)，具有很強的公益性，特別是在面向獨居高齡、失能半失能以及大病出院需要康復護理等老人提供養(yǎng)老服務方面，基本上屬于“公共產(chǎn)品”或“準公共產(chǎn)品”。所以，社區(qū)養(yǎng)老服務設施應該是公共服務設施，理應由政府承擔財政投入的責任。在社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務設施的改造和建設方面，應該推廣上海經(jīng)驗，由政府前期投入資金對設施進行改造和建設，建成后的運營交由民營養(yǎng)老服務企業(yè)負責。這樣會使政府投入和社會資本有機結合，有助于民營養(yǎng)老服務企業(yè)以“輕資產(chǎn)”的方式開展運營，大大縮短投資回報期，使企業(yè)獲得合理回報。

另一方面，由民政部門牽頭，盡快落實促進社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務發(fā)展的政策，重點解決養(yǎng)老設施使用問題。一是要求房地產(chǎn)企業(yè)在售房時必須向購房者交代清楚小區(qū)內(nèi)養(yǎng)老服務設施的位置及用途，使購房者具有充分的知情權。二是盡快督促新建小區(qū)配套養(yǎng)老設施交付使用，定期針對養(yǎng)老服務設施的交付使用情況進行監(jiān)督檢查，針對沒有交付使用的社區(qū)養(yǎng)老服務設施明確交付使用期限。三是對于已經(jīng)人住的小區(qū)，由地方民政部門和社區(qū)居委會共同出面，接管已建成的養(yǎng)老設施，使其發(fā)揮很好作用。通過政府對社區(qū)“嵌入式”養(yǎng)老服務的有效推動，使“嵌入式”養(yǎng)老服務在社區(qū)能夠真正落地生根。

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