曹玉迪 劉璟瑩 劉珂嘉 李晨陽 楊夢羽 劉彥慧

[摘要] 糖尿病常并發(fā)高血壓、冠心病、腦血管意外等嚴重并發(fā)癥，給個人和國家造成沉重的經(jīng)濟負擔。授權教育對改善糖尿病患者自我管理行為，降低糖化血紅蛋白水平，提高患者生活質量具有顯著效果。本文以授權的概念為切入點，對授權教育國內外應用現(xiàn)狀及干預效果進行綜述，以期為國內2型糖尿病疾病管理中應用授權教育提供參考依據(jù)。

[關鍵詞] 授權教育;2型糖尿病;自我管理;干預效果

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0041-04

Research progress of intervention effect of empowerment education on self-management of patients with type 2 diabetes mellitus

CAO Yudi? ?LIU Jingying? ?LIU Kejia? ?LI Chenyang? ?YANG Mengyu? ?LIU Yanhui

School of Nursing， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin? ?301617， China

[Abstract] Diabetes is complicated with high blood pressure， coronary heart disease and cerebrovascular accident， which also increases the economic burden on individuals and countries. Empowerment education has a significant effect on improving self-management behavior of diabetic patients， reducing glycosylated hemoglobin， and improving patients′ quality of life. In this paper， we review the progress of the empowerment education application status at home and abroad and intervention effect from the aspects of the concept of empowerment， in order to provide reference for application of empowerment education in type 2 diabetes management in China.

[Key words] Empowerment education; Type 2 diabetes mellitus; Self-management; Intervention effect

隨著人口老齡化趨勢的加快、人們生活水平的提高和生活方式的改變，糖尿病患病人數(shù)急劇上升。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）[1]估計，2017年全球糖尿病患者已達4.51億，預計到2045年將上升至6.93億。其中，中國糖尿病患者的增長速度最快，超出美國3倍多。糖尿病可累及全身微小動脈、大動脈以及神經(jīng)系統(tǒng)，導致高血壓、冠心病、腦血管意外、視網(wǎng)膜病變等嚴重并發(fā)癥[2]，給患者、家屬及國家衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重的經(jīng)濟負擔。因此，積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥迫在眉睫。美國糖尿病協(xié)會（ADA）[3]指出，自我管理是2型糖尿病管理的基礎。持續(xù)有效的自我管理不僅可以控制血糖水平、提高患者生活質量，而且對減輕患者家庭經(jīng)濟負擔、提高醫(yī)療投入產(chǎn)出率、改善糖尿病防治現(xiàn)狀具有重大意義[4-5]。多項研究表明，授權教育能夠提高患者對糖尿病自我管理的感知、參與和承諾，對提高糖尿病自我管理有較好的效果[6-10]。因此本文從授權的概念為切入點，對國內外應用現(xiàn)狀、自我管理質量評價工具及干預效果進行綜述，根據(jù)我國現(xiàn)狀提出建議，以期為我國2型糖尿病患者開展授權教育提供參考依據(jù)。

1 授權的概念

授權最早起源于20世紀60年代末至70年代初的“自助”思想和“社會行動”意識[11]，理論基礎為自我決定和自主支持[12]。Funnell等[13]將授權定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展對生命負責的內在能力的過程。而Wallerstein[14]認為，授權是患者對影響健康的決策和行為獲得控制權的過程。隨著授權理論的研究與發(fā)展，授權作為一種健康教育方法引入疾病管理與控制中，國際糖尿病聯(lián)合會[15]將授權教育定義為“患者學習管理和應對疾病的過程”。授權教育的核心內容是患者承擔自我管理的全部責任。它以患者為中心，充分尊重患者選擇權和決定權，根據(jù)患者個人需求提供信息、技術和支持。同時幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責任的內在潛力，激發(fā)自我改變動機，進行自主決策和自我管理[16]。

2 授權教育在2型糖尿病患者自我管理中的應用現(xiàn)狀

目前，授權教育在社區(qū)、醫(yī)院以及移動網(wǎng)絡平臺廣泛開展。授權教育的形式為授權課程教育、小組成員討論、面對面訪談、家庭訪視、電話隨訪等。授權教育的內容包括對糖尿病基本知識，糖尿病自我管理知識及技能的傳授，對患者提出問題的解答及對患者心理、社會等方面的支持。授權教育的方法即遵循明確問題、表達感情、設定目標、制訂計劃及效果評價5個步驟[17]。

2.1 授權教育在社區(qū)中的應用

糖尿病作為一種慢性病，除接受醫(yī)院正規(guī)診療外，社區(qū)衛(wèi)生服務必不可少。為加強2型糖尿病患者長期行為規(guī)范并提高應對并發(fā)癥的能力，越來越多的學者將授權教育應用于社區(qū)。Sugiyama等[18]通過集體授課、小組會議、面對面訪談對患者進行授權教育，6個月后患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平降低。劉冬梅等[19]將授權教育與社區(qū)老年糖尿病家庭訪視相融合，通過入戶訪視、集中訪視、電話訪視逐步加強患者自我管理的能力，有效改善患者自我管理行為及空腹血糖水平。由于社區(qū)衛(wèi)生保健人員與糖尿病患者接觸時間長，故患者對社區(qū)衛(wèi)生保健人員的信任度較高，有助于社區(qū)衛(wèi)生保健人員對糖尿病患者自我管理的效果進行及時評估與修正。然而受保健人員和患者雙方的時間、環(huán)境以及人力資源的限制，還需開展更多的研究完善授權教育干預策略，增強干預效果。

2.2 授權教育在醫(yī)院中的應用

隨著授權教育的興起，近年來，我國部分學者在醫(yī)院內為2型糖尿病患者實施授權教育。陳妍妍[20]對住院患者進行授權教育干預后，發(fā)現(xiàn)患者授權能力、自護行為、醫(yī)學應對方式和生活質量均有所提高。王靜等[21]將授權教育應用于2型糖尿病專科護士門診隨訪中，通過6次面對面授權教育和1年的電話隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病患者生活習慣及生存技能明顯提高。在醫(yī)院內對2型糖尿病患者進行授權教育，豐富了院內糖尿病健康管理教育策略。但受患者住院時間、門診隨訪的限制，授權教育的頻率、醫(yī)護人員與患者接觸的時間各不相同且對授權教育的效果均有一定的影響，今后還需開展大量研究探討最有效的授權教育方案。

2.3 授權教育在移動網(wǎng)絡平臺中的應用

隨著通訊技術的快速發(fā)展，網(wǎng)絡利用度的增高，移動醫(yī)療衛(wèi)生保健應用程序越來越受歡迎。Mantwill等[22]報道了一款包含授權教育組件的網(wǎng)絡移動平臺。平臺集患者個人電子病歷、血糖水平記錄、長/短期目標及醫(yī)務人員疾病管理計劃于一體。經(jīng)過為期3個月的測試發(fā)現(xiàn)，該平臺不僅提高了患者自我管理能力，還有助于患者與醫(yī)務人員對自我管理策略進行更深入的探討，改善醫(yī)務人員與患者之間的關系。我國學者劉鳳琴等[23]采用授權教育與微信平臺相結合的模式對初發(fā)2型糖尿病患者進行了為期2個月的授權教育。結果表明，患者HbA1c水平降低、糖尿病相關知識及自我管理水平均顯著提高。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”和“遠程醫(yī)療”的提出，我國移動健康平臺建設蓬勃發(fā)展。移動網(wǎng)絡平臺的使用解決了醫(yī)療資源分配不均的問題，減少了患者經(jīng)濟負擔，提高了患者自我管理能力。但老年糖尿病患者聽力、視力下降，受教育水平偏低，移動平臺的使用存在一定的局限性。

3 授權教育對2型糖尿病患者自我管理行為的干預效果

目前，大部分學者采用生理指標與問卷或量表相結合的方式評價授權教育對2型糖尿病患者自我管理的干預效果，通過干預前后各項評價指標差異是否具有統(tǒng)計學意義來衡量。

3.1 2型糖尿病患者自我管理知識水平得以提高，態(tài)度得以改善

授權教育將患者最關心的問題作為重點內容，增強了患者的學習興趣，通過要求患者參與健康管理不斷挖掘其內在潛力，激發(fā)了患者學習動機，使患者自我管理知識水平得以提高。同時，醫(yī)務人員在與患者的溝通中重視心理干預，從而改善患者對疾病的態(tài)度，建立健康的信念。Cortez等[24]對127例2型糖尿病患者進行授權教育干預后，糖尿病相關知識量表得分由平均9.2分提高到12.6分。糖尿病態(tài)度量表得分由平均61.9分提高到78.2分。由此可見，授權教育能提高2型糖尿病患者的自我管理知識水平、改善患者對自我管理的態(tài)度。

3.2 2型糖尿病患者自我管理行為得以修正

授權教育通過明確問題和表達情感幫助患者明確在自我管理行為改變中存在的問題，鼓勵患者承擔起自我管理的責任。通過設立目標和制訂計劃幫助患者制訂行為改變的步驟。通過效果評價總結整個授權教育中的經(jīng)驗與不足，積累經(jīng)驗，改正缺陷，使患者自我管理行為得以修正。Chen等[25]對2型糖尿病患者實施授權教育干預后發(fā)現(xiàn)，干預組飲食、運動、用藥等自我管理行為明顯優(yōu)于對照組。孫月明等[26]的研究表明，授權教育能有效提高患者用藥、飲食、血糖監(jiān)測、運動、足部護理等方面的自我管理水平。也有學者的研究顯示，授權教育在提高患者處理異常血糖方面有顯著優(yōu)勢[19]。

3.3 2型糖尿病患者HbA1c水平得以降低，多種糖尿病危險因素得以控制，生活質量得以提高

授權教育通過提高患者自我管理知識水平，改善患者對自我管理的態(tài)度，修正自我管理行為從而降低HbA1c，控制膽固醇和三酰甘油等多種危險因素的水平，提高患者生活質量。Ebrahimi等[27]研究表明，授權教育干預后，干預組HbA1c、膽固醇、三酰甘油和高密度脂蛋白均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計學意義。Sugiyama等[18]研究表明，授權教育對糖尿病患者生活質量有積極影響，且不受血糖控制及社會支持的調節(jié)，是授權教育獨特的臨床優(yōu)勢。

4 授權教育在2型糖尿病自我管理干預中存在的問題

4.1 干預者水平參差不齊

授權教育在實施過程中不需要昂貴的儀器設備，更不需要高精尖的技術支持，但經(jīng)過培訓的專業(yè)人員在干預過程中起著至關重要的作用。國外研究表明，干預實施者與患者之間的溝通直接影響患者的參與度，進而影響干預效果[24]。因此，要求授權教育的實施者提前接受專業(yè)培訓，掌握有關授權教育及糖尿病的專業(yè)知識，詳細了解干預方案的實施要點，以便干預順利進行。然而，國內關于授權教育的研究顯示，授權教育實施前，干預者往往缺乏相關知識及溝通技巧的專業(yè)培訓，依靠主觀模仿的形式實施授權教育。建議今后我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提供資金上的支持，建立授權教育專科培訓機制，加強護理人員在授權教育干預方面的理論與操作水平，制訂授權教育干預人員準入資格，提高護理人員整體干預能力。

4.2 授權教育干預策略有待改善

目前，國內研究的干預策略大多在借鑒國外成熟經(jīng)驗的基礎上建立的，干預形式較單調，干預內容較籠統(tǒng)。建議今后研究人員在授權理論的指導下豐富授權教育干預方案，開發(fā)適合中國2型糖尿病患者的個性化干預策略。此外，Baldoni等[28]研究顯示，授權教育干預頻率是影響干預結果的重要指標。Adolfsson等[29]指出，現(xiàn)存的研究隨訪時間較短，無法評估授權教育的長期效果，建議研究人員以患者出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡為終點，延長干預時間。因此，我國學者今后需加大對授權教育干預策略的研究，擴大樣本量，明確最佳干預頻率，延長隨訪時間，在保障干預結果的基礎上簡化干預策略，從而提高授權教育在2型糖尿病患者干預中的有效性和可行性。

5 小結

授權教育意味著從以醫(yī)護為主導的健康教育向以患者為中心的自我管理的轉變，充分調動了2型糖尿病患者自我管理的主動性，在糖尿病護理領域得到積極發(fā)展。在授權過程中，教育者不是簡單地提供相關知識和技能，而是引導患者以最恰當?shù)姆绞绞褂眠@些信息。同時教育者運用心理學等咨詢技巧向患者提供更多心理、行為方面的干預，保證2型糖尿病患者持續(xù)的自我管理能力，對減少糖尿病對患者日常生活的影響具有重大意義。

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（收稿日期：2019-03-18? 本文編輯：李亞聰）