歐永禎 李冬芬 葉建輝 梁杏玲

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 中心靜脈導(dǎo)管在ICU 中得到廣泛應(yīng)用， 可為危重癥患者提供營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)容量及標(biāo)本采集等［1］。但長期留置導(dǎo)管可能會(huì)引發(fā)感染、血栓、組織水腫等并發(fā)癥， 其中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染最為常見且發(fā)生率高， 帶給患者嚴(yán)重后果， 這引起了臨床醫(yī)護(hù)人員的注意。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展， 人們對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求， 在這種形勢(shì)下集束護(hù)理作為一種新型護(hù)理模式應(yīng)運(yùn)而生， 經(jīng)臨床證實(shí)護(hù)理元素得到保證［2］。為進(jìn)一步準(zhǔn)確評(píng)價(jià)集束護(hù)理對(duì)ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防作用， 本次研究選取本院收治的180 例行中心靜脈導(dǎo)管置管患者作為研究對(duì)象， 探究集束護(hù)理的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院ICU 2016 年1 月～2018 年12 月治療的180 例行中心靜脈導(dǎo)管置管患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院12 h 內(nèi)行中心靜脈置管者；入院時(shí)未出現(xiàn)并發(fā)感染癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；長期使用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者。采用國際隨機(jī)字母表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各90 例。實(shí)驗(yàn)組患者男48 例， 女42 例；年齡41～85 歲， 平均年齡(62.72±7.43)歲；臨床肺部感染(CPIS)評(píng)分(4.31±1.40)分。對(duì)照組患者男47例， 女43例；年齡42～86 歲， 平均年齡(62.28±7.91)歲；CPIS 評(píng)分(4.18±1.37)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論批準(zhǔn)， 獲得研究權(quán)限， 且患者及家屬自愿簽署知情書。

1. 2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)， 常規(guī)按照無菌操作原則來置管， 使用聚維酮碘對(duì)患者置管穿刺周邊皮膚進(jìn)行消毒， 2 次/d， 并且每日更換輸液器和三通。實(shí)驗(yàn)組給予集束護(hù)理干預(yù)， 具體操作方法如下。

1. 2. 1 成立中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染小組 小組成員均接受集束護(hù)理理念及流程, 經(jīng)過系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)后上崗操作, 每日有責(zé)任護(hù)士值班, 給予患者護(hù)理干預(yù), 組長不定期到病房巡視, 檢查組員措施執(zhí)行情況, 責(zé)任護(hù)士執(zhí)行完護(hù)理措施后填寫維護(hù)單, 并且指派專人負(fù)責(zé), 定期考核, 1次/個(gè)月。

1. 2. 2 嚴(yán)格手衛(wèi)生和無菌操作原則 院感科或感控員不定期在中心靜脈導(dǎo)管置管前后檢查護(hù)理人員手部菌落, 要求操作前必須嚴(yán)格按照7 步洗手法清潔消毒手部, 保證手衛(wèi)生；在置管過程中最大化實(shí)行無菌屏障措施, 穿刺部位首選鎖骨下靜脈, 因鎖骨下皮膚濕度和油性更容易控制, 其次為頸內(nèi)靜脈, 避免選股靜脈；插管前使用2%氯己定對(duì)穿刺皮膚消毒,嚴(yán)格執(zhí)行最大屏障保護(hù), 避免緊急穿刺。

1. 2. 3 維護(hù)和評(píng)估導(dǎo)管 感染小組一律使用一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管, 并經(jīng)乙醇棉片擦拭導(dǎo)管接口, 通過2%氯己定的貼膜固定導(dǎo)管, 穿刺流程科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn), 更換透明敷料1～2 次/周,無菌敷料吸收滲液在24 h 內(nèi)替換, 定期對(duì)穿刺置管護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核, 每日準(zhǔn)確評(píng)估中心靜脈導(dǎo)管留置情況, 密切觀察患者穿刺點(diǎn)及周邊位置是否出現(xiàn)紅腫、發(fā)熱及化膿等不良情況［3］。此外, 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫、血常規(guī)、降鈣素原等指標(biāo), 如體溫異常, 很可能是導(dǎo)管感染, 需采集血標(biāo)本培養(yǎng),抽取外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血進(jìn)行需氧厭氧菌培養(yǎng), 留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng), 若明確是導(dǎo)管感染, 則需及時(shí)對(duì)癥治療。經(jīng)導(dǎo)管注射前徹底對(duì)導(dǎo)管注射口消毒, 并檢查導(dǎo)管密閉性, 每日評(píng)估導(dǎo)管, 及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管, 更換導(dǎo)管時(shí)重新選擇其他部位。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生情況、插管時(shí)間和住院時(shí)間。參照《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》判定患者是否發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)象［4］， 詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)如下：中心靜脈導(dǎo)管置管患者發(fā)生體溫異常、血常規(guī)升高等感染表現(xiàn)或菌血癥；抽取外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血進(jìn)行需氧厭氧菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性， 且符合致病菌與導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率=中心靜脈插管患者中血流感染例數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1000‰。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示， 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為2.6‰, 與對(duì)照組的15.9‰比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率比較(n, ‰)

2. 2 兩組患者插管時(shí)間和住院時(shí)間比較 實(shí)驗(yàn)組患者插管時(shí)間(8.56±0.79)d 明顯長于對(duì)照組的(6.30±0.68)d, 住院時(shí)間(9.64±0.77)d 明顯短于對(duì)照組的(11.73±0.82)d, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者插管時(shí)間和住院時(shí)間比較( x-±s, d)

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管在ICU 搶救危重患者中發(fā)揮重要作用， 可及時(shí)為其術(shù)后輸血、補(bǔ)液、腸外營養(yǎng)及輸入搶救藥物等， 但是中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染問題影響了中心靜脈導(dǎo)管置管的順利開展［5］。其發(fā)病機(jī)制主要是導(dǎo)管置管24 h 后， 導(dǎo)管周圍被纖維蛋白鞘包繞， 繁殖出大量微生物， 造成細(xì)菌定植率隨著置管時(shí)間的延長而不斷增高；另一外源性誘發(fā)因素是導(dǎo)管血栓形成。臨床研究顯示［6］， 導(dǎo)管尖端距離右心房越遠(yuǎn)，患者血栓感染發(fā)生率越高。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染會(huì)延長患者住院時(shí)間， 阻礙患者康復(fù)， 且死亡風(fēng)險(xiǎn)升高。根據(jù)相關(guān)資料文獻(xiàn)報(bào)道， 感染患者的病死率高達(dá)12.0%～25.0%［7］，和未感染ICU 危重癥患者相比， 感染患者的病死率明顯較高。

集束護(hù)理干預(yù)是將臨床證實(shí)能夠改善患者結(jié)局的護(hù)理措施加以實(shí)施， 注重護(hù)理人員的主動(dòng)性和合作性， 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者依從性的監(jiān)督和指導(dǎo)， 在臨床實(shí)際操作中， 連續(xù)對(duì)患者執(zhí)行集束干預(yù)制定的每一項(xiàng)措施， 防止中間流程的中斷或間隔， 以免影響執(zhí)行效果［8］。集束護(hù)理表面理解是集中約束護(hù)理， 落實(shí)在臨床工作中需要將干預(yù)措施集中起來， 約束患者及護(hù)理人員的不良行為， 加強(qiáng)手衛(wèi)生和監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管置管情況， 執(zhí)行全部的干預(yù)策略， 遵循集束護(hù)理的核心理念， 不能違背集束干預(yù)策略的精神。這要求執(zhí)行護(hù)理人員對(duì)集束化護(hù)理真正內(nèi)涵有深刻的認(rèn)識(shí)， 擺脫以往固有思維， 激發(fā)起主動(dòng)性和創(chuàng)造性， 提前成立集束護(hù)理小組， 并進(jìn)行專業(yè)化、系統(tǒng)化的培訓(xùn)， 使其深刻理解執(zhí)行理念、掌握?qǐng)?zhí)行流程和遵守執(zhí)行中的無菌操作原則， 充分體現(xiàn)出臨床醫(yī)學(xué)中的慎獨(dú)精神［9］。同時(shí)集束化護(hù)理推進(jìn)小組可通過文件、講座、抽查、考核等方式來加強(qiáng)集束化護(hù)理的效果， 提高患者依從性， 及時(shí)反饋問題， 找到解決方法， 提高執(zhí)行護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)和對(duì)策略的依從性。本次研究結(jié)果顯示， 實(shí)驗(yàn)組患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率為2.6‰， 與對(duì)照組患者感染率15.9‰比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)， 表明集束護(hù)理的有效性。

綜上所述， 集束護(hù)理對(duì)ICU 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防作用顯著， 有助于降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率， 延長插管時(shí)間， 縮短住院時(shí)間， 值得臨床推廣應(yīng)用。