黃長(zhǎng)征 李 斌 李濟(jì)安 潘 文 唐 偉 謝 輝

湖南省湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院骨科 411400

股骨粗隆間骨折為臨床上常見(jiàn)的骨科疾病，好發(fā)于老年群體，臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹、瘀斑等[1]。隨著老齡化問(wèn)題的日益嚴(yán)峻，股骨粗隆間骨折具有較高的發(fā)病率，患者骨折后，不具備直立行走的能力，患肢易縮短、造成畸形現(xiàn)象[2]，需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥及死亡率高。手術(shù)治療是減少并發(fā)癥降低死亡率的有效治療方案。PFNA與改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床治療股骨粗隆間骨折中各具優(yōu)勢(shì)[3]?；诖?，本文選取我院99例高齡股骨粗隆間骨折患者為觀察對(duì)象，旨在比較改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)對(duì)高齡股骨粗隆間骨折患者的療效影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選自我院2015年7月—2018年5月收治的老年股骨粗隆間骨折患者99例為觀察對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組觀察組及對(duì)照組。觀察組53例，男27例，女26 例；年齡75～89歲，平均年齡(78.00±8.15)歲；致病原因：車(chē)禍10例，摔傷43例；受傷到手術(shù)時(shí)間1～6d，平均時(shí)間(5.10±1.30)d。對(duì)照組46例，男22例，女24 例；年齡74～88歲，平均年齡(76.10±5.70)歲；致病原因：車(chē)禍8例，摔傷38例；受傷到手術(shù)時(shí)間1～6d，平均時(shí)間(5.5±1.6)d。兩組患者基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線及MRI等檢查確診為股骨粗隆間骨折； ②年齡>70歲； ③患者及家屬知情同意，并簽署《知情同意書(shū)》。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病者；②肝、腎、心、肺等嚴(yán)重性疾病者；③腎功能不全者；④其他類(lèi)型骨折患者。

1.3 方法 兩組患者入院后，需完善雙下肢血管彩超、心臟彩超和肺功能測(cè)定等檢查，評(píng)估患者病情。術(shù)前對(duì)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，具體治療方法如下：患者于骨科床上進(jìn)行牽引復(fù)位，于患者大粗隆上行縱向切開(kāi)，要分離其淺筋膜，也要將其臀中肌進(jìn)行分離。暴露患者的大粗隆，在其頂端稍?xún)?nèi)側(cè)處，采用空心椎進(jìn)行開(kāi)孔，旋入導(dǎo)針，在C臂機(jī)的透視下，已發(fā)現(xiàn)患者的股骨髓腔內(nèi)被導(dǎo)針旋入，在透視下，將其深度給予確認(rèn)，若合適，在近端瞄準(zhǔn)器的指引下，旋入螺紋導(dǎo)針，并及時(shí)調(diào)整前傾角，若滿意，測(cè)深鉆孔，旋入螺旋刀片，在遠(yuǎn)端出，鎖入1枚鎖釘，并將刀片給予鎖入，將尾帽給予安置，在C臂機(jī)的透視下進(jìn)行觀察，如患者復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置合理，沖洗患者傷口，如患者無(wú)活動(dòng)性出血，則逐層縫合傷口。

觀察組行改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，具體治療方法如下：患者麻醉后，采取健側(cè)臥位，將其關(guān)節(jié)囊給予切開(kāi)，在小轉(zhuǎn)子上方將股骨頸給予截?cái)?，使得股骨距要保留?.0～1.5cm之間，將股骨頭取出，保留大小粗隆等大骨折塊，檢查患者的髖臼情況，髓腔內(nèi)要置入較為合適的髓腔銼，將髓腔前后壁的骨塊及其大小粗隆分別給予復(fù)位，采用克氏針?shù)摻z張力帶將復(fù)位后的小粗隆及其上方股骨距給予固定，在復(fù)位后小心擴(kuò)髓，將髓腔進(jìn)行沖洗，采用骨水泥將加長(zhǎng)型股骨假體柄給予固定，對(duì)股骨頭進(jìn)行測(cè)量，以選擇大小合適的股骨頭假體，待復(fù)位后檢查患者關(guān)節(jié)無(wú)脫節(jié)現(xiàn)象，沖洗關(guān)節(jié)腔，置引流管1根，逐層縫合，術(shù)后24～48d，將傷口引流管給予拔除。

術(shù)后均預(yù)防性使用抗生素及常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物，予以患肢彈力繃帶包扎預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，復(fù)查骨盆及髖關(guān)節(jié)X線片，繼續(xù)積極治療其內(nèi)科疾病。典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

男，85歲，行改良髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，以上為患者術(shù)前及術(shù)后X線片。

女，84歲，行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，以上為患者術(shù)前及術(shù)后X線片。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間。評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，采用髖關(guān)節(jié)評(píng)分表對(duì)患者關(guān)節(jié)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者關(guān)節(jié)恢復(fù)越顯著。對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括人工關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)固定物松動(dòng)、肺部感染、褥瘡及泌尿系統(tǒng)感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及Harris評(píng)分比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后失血量多于對(duì)照組，術(shù)后下地時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者Harris評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.329，P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及Harris評(píng)分比較

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討論

股骨粗隆間骨折為關(guān)節(jié)囊外部骨折，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，該病具有較高的發(fā)病率，且呈逐年上升趨勢(shì)，占全身骨折的4%左右。一般而言，治療股骨粗隆間骨折常采用的治療方法為保守治療和手術(shù)治療。保守治療存在一定的禁忌，治療效果往往不佳，有研究顯示[4]非手術(shù)治療患者出現(xiàn)的病死率遠(yuǎn)高于手術(shù)治療患者，故手術(shù)為治療股骨粗隆間骨折患者最佳手段。而高齡老年患者往往合并有心腦血管等內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松，手術(shù)治療方式的選擇亦為重要。改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨粗隆間骨折的有效方法，可減少患者臥床時(shí)間，促進(jìn)患肢早日恢復(fù)，但不足之處在于其手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多[5]，而PFNA內(nèi)固定術(shù)因其在生物力學(xué)上的獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，失血量有效減少[6]。兩種治療方法各有優(yōu)勢(shì)和不足，PFNA內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中術(shù)后失血量相對(duì)改良髖少，但其在允許患者早期下床活動(dòng)的時(shí)間上雖較其他內(nèi)固定方式早，與改良髖患者相比則無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

許慶利等指出[7]，PFNA內(nèi)固定術(shù)在治療股骨粗隆間骨折患者具有較好的臨床效果，這和本文結(jié)果相符。本文結(jié)果顯示，觀察組可顯著縮短下地時(shí)間，但在手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量上高于對(duì)照組，而在并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能改善方面，兩組無(wú)明顯差異。提示兩組治療方法各具優(yōu)勢(shì)，改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可適用于心肺功能較差、骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重等患者，而PFNA內(nèi)固定術(shù)可適用于心肺功能較好、骨質(zhì)疏松程度較輕的患者中[8]。

綜上所述，改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折各具優(yōu)勢(shì)，PFNA可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，而改良髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可顯著縮短患者早日下地時(shí)間，兩種方法均可降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。