傅良杰 鈕曉紅

肺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染性疾病，傳染性強(qiáng)，若未及時進(jìn)行有效治療，易造成結(jié)核空洞擴(kuò)大，病灶纖維化發(fā)展[1-2]。老年人因體質(zhì)虛弱、免疫功能下降而成為肺結(jié)核的主要危害人群，且還易伴發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核[3]。臨床上常采用常規(guī)的抗結(jié)核方案對肺結(jié)核患者進(jìn)行治療，但該方法存在一定的不足，存在不良反應(yīng)較大，病灶愈合期長、結(jié)核分枝桿菌耐藥等問題[4-5]?，F(xiàn)已有研究表明，采用中藥治療結(jié)核病可有效改善患者的局部癥狀[6]。內(nèi)消瘰疬片具有清熱化痰、軟堅散結(jié)、活血化瘀的功效，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明內(nèi)消瘰疬片具有抗病毒、抗炎、提高免疫力等藥理作用，可用于結(jié)核病的治療[7]。本研究探討了內(nèi)消瘰疬片輔助治療初治肺結(jié)核并發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的臨床療效，以期為提高治療肺結(jié)核并發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的療效提供參考。

資料和方法

一、研究對象

1. 研究對象及分組：選取2014年3月至2018年3月南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的初治肺結(jié)核并發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者77例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查、實驗室檢查及結(jié)核菌素試驗確診。根據(jù)治療方式的不同將其分成對照組(32例)和觀察組(45例)，兩組患者的性別、年齡、BMI、病程、頸部淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核分型、病灶累及肺葉數(shù)量及空洞數(shù)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2. 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[8]中的初治肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的頸部淋巴結(jié)結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者神志清晰，可準(zhǔn)確表達(dá)自我信息。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。①單純性的肺外結(jié)核者；②長期使用免疫抑制劑者；③并發(fā)神經(jīng)、消化、免疫血液系統(tǒng)等疾病者；④復(fù)治、單耐藥、多耐藥、耐多藥或廣泛耐多藥肺結(jié)核者。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn)。①對內(nèi)消瘰疬片過敏者；②未按規(guī)定的試驗方案用藥者。

二、治療方法

1. 對照組患者的治療方案：常規(guī)的結(jié)核病治療方案(2H-R-Z-E/4H-R)，并行頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)。在治療開始的前2個月，每日服用1次異煙肼(H，300 mg/次)、利福平(R，0.45 g/次)、乙胺丁醇(E，0.75 g/次)，吡嗪酰胺(Z，0.75 g/次)，完成前2個月治療后進(jìn)入鞏固期，每日服用1次異煙肼(300 mg/次)和利福平(0.45 g/次)；因患者淋巴結(jié)周圍炎性粘連較重，鄰近組織解剖不清，采用抗結(jié)核藥治療1個月后，行頸淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，膿腫型和潰瘍瘺管型結(jié)節(jié)行切開引流術(shù)。

表1 一般臨床資料在兩組患者間的比較

注a：采用χ2檢驗；b：采用t檢驗

2. 觀察組患者的治療方案：在對照組的基礎(chǔ)上加用內(nèi)消瘰疬片(天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司隆順榕制藥廠生產(chǎn)，產(chǎn)品批號：DA60077021)，每日2次，每次8片，連用6個月。兩組患者均在治療6個月后進(jìn)行療效比較。

3.倫理學(xué)：本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

三、觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)

1. 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]將臨床療效分為顯效、有效、無效3個級別。顯效：患者癥狀消失，痰涂片抗酸染色結(jié)果陰性，病灶全部吸收鈣化，腫大淋巴結(jié)消失，手術(shù)者切口愈合良好；有效：患者癥狀基本消失，痰涂片抗酸染色結(jié)果陰性，病灶部分吸收，腫大淋巴結(jié)顯著縮小，手術(shù)者切口基本愈合；無效：患者癥狀未改善，痰涂片抗酸染色持續(xù)陽性，病灶部分無明顯變化或者惡化，腫大淋巴結(jié)未縮小，潰瘍未愈合，手術(shù)者切口未愈合。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2. 痰菌陰轉(zhuǎn)評定：痰涂片檢測兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況。收集晨痰，進(jìn)行抗酸桿菌染色，在顯微鏡下觀察染色結(jié)果。以持續(xù)2個月呈現(xiàn)痰菌陰性，且不再轉(zhuǎn)陽為標(biāo)準(zhǔn)[11]。

3. 病灶吸收情況判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中的評價標(biāo)準(zhǔn)，采用影像學(xué)檢查將病灶吸收體積≥原病灶的1/2判定為明顯吸收，病灶吸收體積<病原灶的1/2為吸收，病灶無明顯變化判定為無改變，病灶擴(kuò)大或播散則為惡化。

4. 影像學(xué)好轉(zhuǎn)情況評定標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組患者空洞存在情況和空洞改變情況，空洞改變情況有閉合、縮小、無明顯變化、增大4個級別。閉合：空洞閉合；縮小：空洞直徑比原直徑縮小超過50%；無明顯改變：空洞直徑比原直徑縮小未達(dá)到50%；增大：空洞直徑增大。

5. 炎癥因子檢測：采集所有患者空腹靜脈血5 ml，采用離心半徑8 cm，3000 r/min離心15 min，取血清置于-30 ℃的冰箱備用。血清標(biāo)本采用放射免疫法檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平，采用酶聯(lián)免疫雙抗體夾心法檢測腫瘤壞死因子-ɑ(tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ)水平。

6. 不良反應(yīng)：觀察并記錄兩組患者在治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者臨床療效的比較

觀察組總有效率為97.78%，對照組總有效率為81.25%，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.343，P=0.037)，見表2。

二、兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率的比較

治療后，觀察組痰菌陰轉(zhuǎn)率為97.78%(44/45)，明顯高于對照組的75.00%(24/32)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.400，P=0.002)。

三、兩組患者病灶吸收情況比較

治療后，觀察組病灶明顯吸收率為80.00%，明顯高于對照組的56.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.036，P=0.002)；觀察組病灶吸收、無變化、惡化率與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表3。

四、兩組患者空洞變化情況比較

對照組有22例患者存在空洞，10例無空洞；觀察組有31例患者存在空洞，14例無空洞，觀察組空洞改變情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=5.969，P<0.001)，見表4。

五、兩組治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；治療后，觀察組和對照組患者的IL-6水平均明顯低于治療前，TNF-α水平均明顯低于治療前，且觀察組的IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)，見表5。

表2 兩組患者臨床療效比較

注總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%

表3 兩組患者病灶吸收情況比較

表4 兩組患者治療后6個月空洞變化情況比較

表5 兩組患者治療前后IL-6、TNF-α水平的比較

表6 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

六、兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為42.22%(19/45)，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為46.88%(15/32)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.164，P=0.685)，見表6。

討 論

肺結(jié)核是一種呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時進(jìn)行治療，阻止病情發(fā)展，降低出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。頸部淋巴結(jié)結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵入頸部淋巴結(jié)所導(dǎo)致的特異性感染[12]。目前，臨床上對于肺結(jié)核并發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的治療主要以抗結(jié)核藥物治療為主，但這易造成結(jié)核分枝桿菌耐藥性增強(qiáng)[5]。近年來，已有不少學(xué)者將中醫(yī)藥應(yīng)用于肺結(jié)核的治療中，發(fā)現(xiàn)中藥可提升患者的臨床療效[13]。本研究采用內(nèi)消瘰疬片聯(lián)合抗結(jié)核藥物對肺結(jié)核伴發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果。

肺結(jié)核屬于中醫(yī)“肺癆”范疇，中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)虛弱或精氣損耗過甚，癆蟲乘機(jī)侵襲肺部是該病形成的主要病因[14]。肺結(jié)核的病位主要在肺，日久會傷及機(jī)體內(nèi)的其他器官，其中脾腎兩臟與之關(guān)聯(lián)最為緊密。因此，治療肺結(jié)核當(dāng)以滋陰潤肺、健脾補(bǔ)腎、抗殺癆蟲為主。頸部淋巴結(jié)結(jié)核屬于中醫(yī)“瘰疬”范疇，中醫(yī)認(rèn)為是由于痰火凝結(jié)、痰瘀互結(jié)、熱盛肉腐所致，故中藥治療應(yīng)注重清熱降火、軟堅化痰、祛瘀散結(jié)[6]。內(nèi)消瘰疬片是中成藥制劑，由夏枯草、玄參、象貝母、煅牡蠣、海藻、貓爪草等18種觀察組成，方中的玄參、甘草可滋陰降火、清熱解毒；夏枯草、象貝母可清熱瀉火、散結(jié)消腫、祛痰止咳；煅牡蠣可制酸止痛、軟堅散結(jié)；海藻可軟堅散結(jié)、消痰；貓爪草、梓木草、僵蠶可化痰散結(jié)、消腫解毒；羊乳可養(yǎng)陰清肺、祛痰；地龍、昆布可清熱通絡(luò)、利水消腫、消痰散結(jié)；重樓、乳香、沒藥可清熱解毒、消腫止痛；青皮可消積化滯、散結(jié)消痰；柴胡可疏散退熱、疏肝解郁；白芍可養(yǎng)血涼血；當(dāng)歸活血化瘀；諸藥合用共奏滋陰養(yǎng)血、清熱解毒、止咳化痰、軟堅散結(jié)之功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率、痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶吸收率明顯高于對照組，這表明內(nèi)消瘰疬片聯(lián)合常規(guī)抗結(jié)核藥物治療方案治療肺結(jié)核伴發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核的臨床療效較好，優(yōu)于單純的抗結(jié)核化療。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者的空洞改變情況明顯優(yōu)于對照組，這表明內(nèi)消瘰疬片聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療可有效改善肺結(jié)核伴發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的空洞情況。這是由于內(nèi)消瘰疬片中的部分中藥可在一定程度上可軟化空洞洞壁，進(jìn)而改善患者的空洞治療情況[15]。

IL-6是由多種細(xì)胞產(chǎn)生的前炎癥細(xì)胞因子，其功能廣泛，是炎性反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因子，還可參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化及對抗病毒感染[16-18]。TNF-α主要作用于早期炎癥反應(yīng)，起到清除炎癥病變中的病原體的作用，但過高的TNF-α?xí)鸾Y(jié)核病變加重、組織壞死[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的IL-6、TNF-α水平均明顯下降，且觀察組的IL-6、TNF-α水平均明顯低于對照組，這表明兩種治療方法均可有效降低炎癥因子IL-6、TNF-α水平，且加用內(nèi)消瘰疬片治療對降低IL-6、TNF-α水平的作用更顯著。這是由于方中的夏枯草、玄參等中藥具有抗炎的藥理學(xué)作用，夏枯草可通過抑制p38的絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶(ERK)信號傳導(dǎo)途徑，調(diào)節(jié)TNF-α的表達(dá)，降低IL-6水平[20]；玄參可抑制環(huán)氧合酶-2(COX-2)通路中的TNF-α的釋放，抑制IL-6的合成與表達(dá)；這些中藥通過降低炎癥因子IL-6、TNF-α水平，進(jìn)而改善患者的炎癥反應(yīng)[21-22]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明加用內(nèi)消瘰疬片治療的安全性較好。

此外，本研究也存在一定的局限性，即樣本量較少；在未來的研究中將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核伴發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者的療效。另外，本研究僅僅對患者近期療效(6個月后)進(jìn)行了分析，而其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)行進(jìn)一步的研究與分析。

綜上所述，加用內(nèi)消瘰疬片治療肺結(jié)核伴發(fā)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者可有效提高患者免疫功能，顯著降低炎癥因子水平，從而提高療效。