李郁如 朱毓萍 周景雯 高穎 王琳

咯血是肺結(jié)核患者常見癥狀，約33%～50%的患者在疾病進展中發(fā)生咯血，而大咯血是指患者24 h 內(nèi)咯血量超過500 ml或一次咯血量超過300 ml[1]，其發(fā)生率很低，僅占咯血患者的1.5%[2]，但一旦發(fā)生可迅速引起患者失血性休克、窒息，直接危及患者生命。大咯血救治的原則是止血、防止窒息、減少咯血導致的并發(fā)癥發(fā)生，在鎮(zhèn)靜、止血及保持呼吸道通暢緊急處理后，往往需要多個學科和部門的參與，以完成更進一步的治療及搶救技術(shù)的支持，如支氣管動脈栓塞術(shù)、窒息發(fā)生后的氣管內(nèi)插管，以及機械輔助通氣等。如何在最短時間內(nèi)救治成功，且同時避免咯血的再發(fā)生，減少咯血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是有效救治的主要任務，在醫(yī)療救治和管理上首要推薦多學科協(xié)助團隊(multiple disciplinary team，MDT)參與的方法[3]。MDT指不同學科專業(yè)人員在特定的時間通過會面、視頻或電話會議等形式討論患者特定的診治問題，提供有益于診療的各?？埔庖奫4]，能盡快對疑難及危重患者的病情及突發(fā)狀況做出快速診治，提高診治和搶救的準確性、正確性和時效性[5]。筆者通過MDT救治模式開展前后患者救治效果的比較，探索對肺結(jié)核大咯血患者開展MDT救治的臨床急救路徑，為臨床MDT救治模式的推廣提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

為明確MDT救治模式效果，本研究選擇2017—2018年同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院收治的所有肺結(jié)核并發(fā)大咯血患者共200例作為研究對象。將2017年未開展MDT救治模式的96例患者中符合入選標準的82例患者作為對照組，對該組患者實施常規(guī)護理+窒息風險評估+傳統(tǒng)救治模式；其中男58例、女24例，年齡21～72歲、平均(42.7±6.2)歲。將2018年開展MDT救治模式后的104例患者中符合納入標準的97例患者作為觀察組，對該組患者實施常規(guī)護理+窒息風險評估+MDT救治模式；其中男65例、女32例，年齡19～76歲、平均(45.2±4.9)歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

患者入選標準：納入年齡≥18周歲，根據(jù)納入時間分別符合《WS 288—2008 肺結(jié)核診斷標準》[6]或《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[7]，同時因并發(fā)大咯血而實施搶救者。排除并發(fā)嚴重的心血管疾病、精神障礙疾病患者，以及非肺結(jié)核原因?qū)е驴┭幕颊?。本研究MDT救治模式的建立及實施均經(jīng)過醫(yī)院批準。

二、 對照組實施結(jié)核病常規(guī)護理及傳統(tǒng)醫(yī)療救治模式

1.常規(guī)護理：對咯血患者給予一級護理?；颊呓^對臥床，咯血期間禁食或食用溫涼的半流質(zhì)，按醫(yī)囑給予抗結(jié)核及止血藥物，觀察藥物的不良反應。做好病情觀察，每小時巡視并觀察患者生命體征1次，查看患者有無咯血及痰血的顏色和血量，聽取患者的主訴。采用宣傳冊、視頻、一對一口頭宣傳教育等方式嚴格落實疾病及咯血知識的宣傳教育，使患者了解咯血的原因及誘發(fā)因素，掌握一旦發(fā)生大咯血時應該采取的臥位及將血輕輕咯出的方式，避免屏氣及情緒緊張。

2.窒息風險評估：結(jié)合患者年齡、咯血史、窒息史動態(tài)評估患者的咳嗽能力、咯血情況及伴隨癥狀，使用我院自行設計的危重患者“《窒息風險評估單》”，由責任護士每日評估患者潛在咯血窒息的護理風險，隨時監(jiān)控分值變化，根據(jù)患者不同的危險因素隨時調(diào)整護理措施，病房護士長每日跟蹤表單分值評估及措施落實情況。對評估分值≥10分的繼往有窒息史、老年患者、咳嗽排痰能力差、精神緊張等的高危人群，科內(nèi)每周2次由科護士長進行評估表的監(jiān)控，并帶領其他護士長和責任護士一起進行現(xiàn)場檢查及指導護理措施的落實。

《窒息風險評估單》由醫(yī)院護理部及臨床質(zhì)量控制組根據(jù)醫(yī)院收治患者的特點制定，已經(jīng)過循證醫(yī)學驗證。該評估單包含了咯血窒息的風險因素，包括患者的年齡、神志、既往咯血史、窒息史、咳嗽排痰能力、是否長期臥床、活動能力、使用藥物(鎮(zhèn)靜、抗精神障礙、抗癲癇)，每項風險因素根據(jù)風險程度有不同的賦值(0～3分)，累計得分≥10分的患者進行預報進入科內(nèi)監(jiān)控。表單底部有根據(jù)不同風險因素制定的針對性護理措施，方便護士選擇。該表單直觀、可操作性好、評估耗時短, 利于護理人員對患者病情的初步了解, 避免了窒息預防中的被動與盲目性，有利于護理人員對患者進行全面的窒息風險評估。因該評估單是對窒息危險因素的一種行之有效的評估方法，不是調(diào)查問卷，不需要嚴格的質(zhì)量控制。

表1 不同人口學特征在兩組患者中的分布

注表中括號外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”。a：“并發(fā)癥”項目中，括號外數(shù)值為“發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)”；括號內(nèi)數(shù)值為“發(fā)生率(%)”

3.傳統(tǒng)的醫(yī)療救治模式：患者一旦發(fā)生大咯血，病區(qū)醫(yī)護人員立即實施現(xiàn)場急救，包括止血、開放氣道、生命體征監(jiān)護；發(fā)生窒息后通知麻醉醫(yī)師行氣管插管；對藥物止血效果不佳、咯血量大、反復咯血需要行支氣管動脈介入手術(shù)的患者[如支氣管動脈栓塞術(shù)(bronchial artery embolisation, BAE)]，由病區(qū)醫(yī)生填寫介入手術(shù)申請單，待生命體征平穩(wěn)、無窒息及失血性休克時擇期進行。對救治過程中發(fā)生的其他本病區(qū)無法處理的急癥，需緊急聯(lián)系相關(guān)科室的相關(guān)人員。

三、觀察組實施MDT救治模式

1. 組建MDT：由病區(qū)具有副高及以上職稱的主任負責團隊的組建和管理，團隊成員由結(jié)核科各病區(qū)、介入科、麻醉科、護理專業(yè)小組(危重癥護理、靜療護理、結(jié)核病護理、急救護理)、心理科、營養(yǎng)科等骨干醫(yī)師或護師組成。核心成員由病區(qū)主任、病區(qū)主治醫(yī)師、介入科醫(yī)師、放射科醫(yī)師、結(jié)核病護理專業(yè)小組組長組成，負責新技術(shù)、新知識培訓。病區(qū)護士長負責每次會議的組織和記錄，以及搶救時的協(xié)調(diào)和聯(lián)絡工作；書記員1名，其余人員為擴展成員。

2. 制定MDT工作制度及工作模式：(1)工作制度：明確工作目標，確定需進行MDT干預的肺結(jié)核并發(fā)咯血患者的入選要求，規(guī)定各學科會診人員的資質(zhì)要求，對MDT工作定期進行質(zhì)量評價，要求團隊成員熟悉大咯血搶救處理流程中的工作職責等。(2)工作模式：①每周二下午進行疑難病例討論，核心成員必須參加，擴展成員必要時參加，特殊、緊急的疑難患者由病區(qū)主任臨時填寫MDT會診單，當日完成討論。護理會診采取科及院兩級會診制，由病區(qū)護士長填寫會診單，科內(nèi)會診2 h內(nèi)完成，院內(nèi)會診當日完成。討論后共同制定該患者診療計劃及護理措施。每兩周進行1次團隊會議，總結(jié)兩周內(nèi)團隊工作情況，協(xié)調(diào)及落實需改進的工作內(nèi)容，制定并落實肺結(jié)核及大咯血相關(guān)新技術(shù)、新知識培訓課程。②建立肺結(jié)核并發(fā)大咯血的搶救處理流程，搶救時由病區(qū)主任和護士長分別負責救治過程中醫(yī)療和護理救治的任務分工，每季度組織1次團隊搶救演練。

3.MDT干預計劃的制定和實施：在常規(guī)護理及窒息風險評估后的基礎上開展。當咯血窒息風險評估分值≥10分，科室接到監(jiān)控通知后即刻組織護理會診，根據(jù)患者各風險因素得分情況及可能誘發(fā)患者大咯血或大咯血窒息的危險因素進行緊急或普通會診。對焦慮明顯、情緒緊張易加重咯血，靜脈注射困難影響搶救用藥，以及老年患者、病情較重的患者需會診后盡早干預，將會診結(jié)果及處理情況在病例討論會上進行匯報。特殊患者如因肥胖、喉部疾患或手術(shù)史等造成氣管插管有困難的患者需麻醉師先行訪視；需行支氣管動脈栓塞術(shù)的患者應由病區(qū)醫(yī)師和介入科醫(yī)師討論確定擇期手術(shù)日期或急診手術(shù)時間。一旦患者突發(fā)大咯血，主治醫(yī)師即刻通知放射科、介入科及麻醉科相關(guān)人員，做好緊急檢查、手術(shù)及插管的搶救準備，護士30 min內(nèi)完成支氣管動脈栓塞術(shù)的術(shù)前準備；已發(fā)生窒息、意識喪失的患者，麻醉科醫(yī)師需在10 min內(nèi)到達現(xiàn)場行經(jīng)口氣管插管；機械通氣患者應由營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀況后制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)計劃。

四、效果評價指標

觀察兩組患者的救治成功的時間(h)、咯血再發(fā)生率(%)(再發(fā)生率=再咯血發(fā)生次數(shù)/咯血發(fā)生總次數(shù)×100%)、咯血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率(%)、住院時間(d)、救治成功率等指標的差異。其中救治成功指咯血發(fā)生后，經(jīng)過積極救治直至咯血停止或僅有少量痰中帶血(每日痰血量≤20 ml)，且無并發(fā)癥發(fā)生或已有并發(fā)癥消失，達到生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定持續(xù)48 h；救治成功后若再次發(fā)生咯血則重新計算。咯血再發(fā)生指經(jīng)救治咯血停止24 h后再次發(fā)生咯血量≥300 ml/次或24 h內(nèi)間斷咯血≥500 ml則視為咯血再發(fā)生。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、 兩組患者救治情況

兩組患者均無死亡患者，治療成功率均為100.0%。對照組73例(89.0%)患者實施1次支氣管動脈栓塞術(shù)、4例(4.9%)實施2次，6例(7.3%)患者因咯血后出現(xiàn)窒息、意識喪失進行了經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣(其中BiPAP呼吸機2例)；觀察組90例(92.8%)患者實施1次支氣管動脈栓塞術(shù)，1例(1.0%)實施2次，2例(2.1%)患者實施了經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣(均為BiPAP呼吸機)。

二、 兩組患者救治過程中的指標變化情況

觀察組患者救治成功時間[100.0(88.5，119.2) h，52～261 h]、咯血再發(fā)生率[2.1%(2/97)]、住院時間[(8.8±2.6) d，5～15 d]均明顯低于對照組[268.0(229.3，300.0) h，143～503 h；14.6%(12/82)；(15.4±4.3) d，10～25 d]，差異均有統(tǒng)計學意義(U=131.000，P=0.000；χ2=8.276，P=0.004；t=31.067，P=0.000)。

觀察組3例發(fā)生咯血后相關(guān)并發(fā)癥，其中窒息、吸入性肺炎、呼吸衰竭各發(fā)生1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%(3/97)；對照組11例發(fā)生咯血后相關(guān)并發(fā)癥，其中失血性休克1例，窒息、吸入性肺炎、肺不張各2例，呼吸衰竭4例，發(fā)生率[13.4%(11/82)]高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=5.582，P=0.018)。

討 論

一、肺結(jié)核大咯血傳統(tǒng)救治模式缺乏整體的救治流程及專業(yè)團隊

MDT最初應用于疾病的診斷中，多用于診療意見的提出和制定，能夠快速做出診斷，節(jié)省時間，并優(yōu)化治療方案；因其效果明顯，被臨床各個領域廣泛采納，多見于臨床惡性腫瘤、代謝外科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科及耐藥菌控制等領域[8]。在急救領域的開展主要集中在急診接診中，張進祥和潘文明[9]以及Radchenko等[10]的研究提出，MDT模式能有效應對多發(fā)傷患者的救治，能夠避免重復或者不必要的檢查，做到快速診斷、優(yōu)化方案，有效降低多發(fā)傷患者的死亡率和致殘率。

雖然咯血是肺結(jié)核患者的常見癥狀，但大咯血的發(fā)生率較低，臨床醫(yī)生通常都是在大咯血發(fā)生時再根據(jù)患者的病情選擇合適的處理方法，導致目前臨床上并沒有形成一個多學科合作的專業(yè)團隊及規(guī)范的救治流程，缺少及時處理緊急臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)化和程序化的治療方案[11]。由于大咯血的救治過程涉及到多個專業(yè)學科，如麻醉科、介入科等，各個學科又因工作性質(zhì)不同或缺乏溝通導致環(huán)節(jié)銜接會出現(xiàn)一些疏漏，進而影響大咯血的搶救效率和質(zhì)量。如何高水平融合在急危重癥患者救治第一線的急危重癥醫(yī)護人員之間的交流及專業(yè)能力，是臨床面臨的重要課題。

二、MDT救治模式可縮短救治成功的時間

肺結(jié)核并發(fā)大咯血的主要治療方法包括支氣管介入治療、支氣管動脈栓塞術(shù)、外科手術(shù)治療及以止血藥物為主的基礎治療[3]。作為重要的危急病癥，無論哪種治療方法都需要在多部門、多學科環(huán)境下進行。在肺結(jié)核大咯血傳統(tǒng)的救治方法中，各學科間的溝通主要通過電話及按需會診的方式，分管醫(yī)生需多次重復匯報病情，且每個學科關(guān)注的重點內(nèi)容不同，所得到的方案并不一定是適合患者的最佳方案，或當各學科會診意見有沖突時，無法快速決策從而延誤最佳治療時機。建立大咯血的 MDT救治模式，面對面的交流有利于問題的解決，也有利于節(jié)約醫(yī)療資源[12]，可避免會診過程中多科醫(yī)師反復熟悉病情、等待學科外專家處理意見，以及協(xié)作間的盲區(qū)。本研究結(jié)果顯示，實施兩種不同的救治模式，兩組患者均無死亡患者，治療成功率均為100.0%，提示MTD救治模式是安全有效的。而且觀察組患者救治成功時間明顯低于對照組，明確了MDT救治模式可加快肺結(jié)核并發(fā)大咯血患者救治方法的確定，目標明確，可明顯縮短救治成功的時間。

三、MDT救治模式可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生

救治過程中并發(fā)癥的出現(xiàn)也是影響大咯血救治成功的主要因素之一，而系統(tǒng)的方法是及時控制和逆轉(zhuǎn)大咯血潛在致命并發(fā)癥的關(guān)鍵[8]。MDT救治模式可根據(jù)每例患者不同的病情提早預知可能發(fā)生的并發(fā)癥，及時采取防范措施；同時，當出現(xiàn)大咯血緊急窒息情況時可促使各相關(guān)學科醫(yī)師迅速到位，及時經(jīng)口或氣管插管，清除氣道內(nèi)積血，迅速恢復氣道通暢，降低了因積血流向健側(cè)而引發(fā)新感染的風險，也使肺不張、吸入性肺炎，及呼吸衰竭的發(fā)生率隨之下降[13]。Prin和Li[14]研究顯示，因創(chuàng)傷并發(fā)癥而死亡的患者中，呼吸衰竭所占比例達80%以上，而對于創(chuàng)傷并發(fā)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，MDT模式能有效降低其死亡率。本研究顯示，對照組11例(13.4%，11/82)出現(xiàn)咯血后相關(guān)并發(fā)癥，其中失血性休克1例，窒息、吸入性肺炎、肺不張各2例，呼吸衰竭4例；而觀察組3例(3.1%，3/97)出現(xiàn)咯血后相關(guān)并發(fā)癥，其中窒息、吸入性肺炎、呼吸衰竭各發(fā)生1例，觀察組咯血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.018)，提示MDT救治模式可快速施救，明顯降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

四、MDT救治模式可降低咯血再發(fā)生率

有很多危險因素可導致大咯血的反復發(fā)生，或加重大咯血的癥狀，即使是在支氣管動脈栓塞術(shù)后，由于多種不同因素的共同作用，術(shù)后仍易出現(xiàn)多種應激反應，短期內(nèi)部分患者仍會出現(xiàn)再出血情況，從而影響大咯血的治療及預后效果[15]。支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血具有止血迅速、創(chuàng)傷面小、并發(fā)癥少及療效快的特點，是肺結(jié)核大咯血患者主要的止血方法[16]。但手術(shù)對患者是一種創(chuàng)傷刺激，栓塞術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的心悸、胸痛、惡心嘔吐等不良反應[17]，加重患者的應激，若患者同時還并發(fā)高血壓、糖尿病及支氣管擴張等并發(fā)癥，則再出血的風險大大提高[18]。而對肺結(jié)核大咯血患者實施急救護理程序，則可明顯降低再咯血的發(fā)生率[19]。

實施MDT救治模式可通過面對面的討論形式及時發(fā)現(xiàn)咯血再發(fā)生的潛在危險因素。本研究中，對咯血窒息風險分值≥10分的患者，及時進行科級和院級護理會診，及時發(fā)現(xiàn)并處理咯血再發(fā)生的潛在危險因素，更好地制定了綜合干預措施；同時，因提前知曉患者病情，當患者出現(xiàn)緊急狀況時，可有計劃地救治討論和干預，明顯縮短檢查、診斷、手術(shù)、治療等轉(zhuǎn)運、交接時間，減輕了患者焦慮、緊張的情緒，進一步減少了咯血再發(fā)生的誘因，使得本研究觀察組的咯血再發(fā)生率明顯低于對照組。

五、MDT救治模式的效果及不足

Raine等[20]研究表明，盡管不同類型的疾病實施MDT模式的效果不同，但在目標和流程明確、團隊氛圍良好的MDT模式中實施的效果更好。在肺結(jié)核并發(fā)大咯血MDT救治工作模式中，本團隊制定了明確的工作目標及工作模式，每周進行1次疑難討論，每2周進行1次工作總結(jié)，每季度組織1次急救處理演練，這些都有利于團隊成員感情聯(lián)絡和良好工作氛圍的建立，形成良好的醫(yī)院文化，有利于救治的及時、高效。

但在本研究實施MDT救治模式過程中，也存在一些不足，如無法預知大咯血發(fā)生的具體時間，緊急情況下仍出現(xiàn)臨時會診討論、團隊部分學科人員無法及時到場的情況，仍只能通過電話或郵件形式回復會診意見，可能會降低小組充分討論和辯論的質(zhì)量[21]。另外，雖然MDT模式在不同的臨床條件和環(huán)境中的應用存在一定的差異，但基于其在臨床應用中的有效性，國外衛(wèi)生部門推薦MDT可作為管理慢性病的核心模式[20]。本研究聚焦的是肺結(jié)核并發(fā)大咯血患者的救治，開展MDT模式的階段只是肺結(jié)核治療過程中的一段時間，因此其評價指標有一定的局限性。對于肺結(jié)核的長期管理，需要MDT模式貫穿疾病的整個過程，也是今后MDT模式在肺結(jié)核治療管理中的研究方向。

綜上所述，通過對患者實施MDT模式程序化的救治，可明顯縮短患者救治成功時間和住院時間、降低咯血再發(fā)生率，以及減少大咯血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。