魯增輝 張會(huì)軍 李積安 朱昌生

結(jié)核性脊柱側(cè)彎是指由于脊柱椎體感染結(jié)核病變引起的側(cè)彎，脊柱結(jié)核病變主要破壞脊柱前柱及部分中柱，容易造成前柱塌陷而代償性引起脊柱側(cè)彎。其中單純的結(jié)核性脊柱側(cè)彎在臨床中還是比較常見的，其持續(xù)進(jìn)展可引起患者下肢痛、腰痛等，非手術(shù)治療時(shí)間長，效果欠佳，因而多推薦采用手術(shù)治療[1]。因此，我科采用一期前路病灶清除術(shù)、后路植骨融合術(shù)及后路內(nèi)固定術(shù)治療單純結(jié)核性脊柱側(cè)彎，取得了滿意的效果。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2016年12月西安市胸科醫(yī)院診治的結(jié)核性脊柱側(cè)彎患者36例。所有患者均經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)確診為脊柱結(jié)核。其中胸腰段側(cè)彎27 例，腰段側(cè)彎9例；單椎體破壞6例，雙椎體破壞25例，三椎體破壞5例，均表現(xiàn)有椎間隙狹窄及椎旁膿腫，多表現(xiàn)為單側(cè)1/3到1/2骨質(zhì)缺損而發(fā)生側(cè)彎。入組患者流注形成單側(cè)腰大肌膿腫7例，流注形成雙側(cè)腰大肌膿腫27例，2例無腰大肌膿腫。男21例，女15例；患者的年齡21～67歲，平均(41.06±13.36)歲；術(shù)前血紅細(xì)胞沉降率(ESR)6～120 mm/1 h，平均(51.96±37.86) mm/1 h。測量術(shù)前側(cè)彎Cobb角為11°～38°，平均(23.03±7.44)°。本組患者臨床表現(xiàn)均為不同程度的胸背部、腰部疼痛不適，屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，其中并發(fā)肺結(jié)核27例，并發(fā)胸壁結(jié)核5例，并發(fā)淋巴結(jié)核6例，伴單側(cè)下肢放射痛16例。入院時(shí)發(fā)熱盜汗19例，其余患者主要表現(xiàn)為腰部間斷性疼痛。

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)(同時(shí)滿足以下條件)：(1)脊柱結(jié)核術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)確診的患者；(2)術(shù)前X線攝影顯示脊柱冠狀面?zhèn)葟?Cobb角>10°)，或伴脊柱后凸即矢狀面?zhèn)葟澋幕颊?Cobb角<10°)；(3)行后路手術(shù)植骨融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)者；(4)需要手術(shù)治療的結(jié)核性側(cè)彎者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非脊柱結(jié)核病變引起的側(cè)彎；(2)需要行前路手術(shù)植骨融合及內(nèi)固定術(shù)者；(3)并發(fā)嚴(yán)重后凸即矢狀面?zhèn)葟澋幕颊?Cobb角>10°)或旋轉(zhuǎn)畸形者；(4)保守治療可以恢復(fù)的側(cè)彎。

三、治療方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：結(jié)核性脊柱側(cè)彎患者仍然需按早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的抗結(jié)核藥物治療原則進(jìn)行治療，術(shù)前給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療至少2周以上，并積極給予營養(yǎng)支持與保肝治療。待患者檢測ESR正常后或動(dòng)態(tài)觀察ESR有明顯下降趨勢且無結(jié)核中毒癥狀時(shí)進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行X線攝影、CT掃描和MRI三項(xiàng)影像學(xué)檢查，清楚顯示脊柱椎體的病變節(jié)段，病椎的破壞和塌陷程度，椎旁膿腫或腰大肌膿腫、硬化骨等范圍；同時(shí)分析脊柱側(cè)彎的 Cobb 角度，初步測量相應(yīng)椎體高度，確定病變所破壞的椎體高度及所需要的螺釘尺寸，以及需要矯正側(cè)彎的程度，為分析病情和制定手術(shù)方案提供強(qiáng)有力的依據(jù)。

2.手術(shù)方法：所有患者均采用氣管插管全麻，均取俯臥位，于胸腰背部后正中切口，將整個(gè)側(cè)彎節(jié)段暴露，分別在病椎的上終椎、下終椎，或相鄰2個(gè)椎體雙側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘，置入兩側(cè)的螺釘數(shù)量需要參考椎體和椎弓根破壞情況；將根據(jù)側(cè)彎弧度預(yù)彎的連接桿安裝在凸側(cè)釘槽內(nèi)，安放螺冒，通過連接桿的旋轉(zhuǎn)對冠狀面?zhèn)葟澔芜M(jìn)行矯正，在凹側(cè)置入連接桿，并按照胸腰椎的生理弧度對矢狀面畸形進(jìn)行矯正。最后利用加壓裝置對凸側(cè)進(jìn)行加壓，撐開凹側(cè)，擰緊螺冒，并根據(jù)側(cè)彎節(jié)段安放數(shù)量合適的橫連接桿。將增生的關(guān)節(jié)突咬除，并為雙側(cè)椎板去皮質(zhì)，將自體髂骨骨條或人工骨平鋪在椎板及關(guān)節(jié)突處，然后行椎板融合，逐層縫合各層。然后翻身平臥位行雙側(cè)或單側(cè)腰大肌膿腫病灶清除術(shù)，清除病灶包括死骨、壞死椎間盤、肉芽和壞死組織，前柱破壞并明顯塌陷的取自體髂骨植骨支撐，術(shù)后放置負(fù)壓引流管引流，術(shù)畢。所有手術(shù)均由我院同一組醫(yī)生完成。

3.術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)抗結(jié)核藥物治療和圍手術(shù)期的全身支持治療，根據(jù)監(jiān)測白蛋白和血紅蛋白變化情況，給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及維生素。在腰背肌功能鍛煉滿意的前提下，患者術(shù)后臥床4周后可在支具保護(hù)下逐步下床進(jìn)行相應(yīng)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)宜多臥床、少活動(dòng)。一般需要佩戴支具4～6個(gè)月。術(shù)后2周行脊柱正側(cè)位X線攝影復(fù)查，了解術(shù)后即刻脊柱側(cè)彎矯正情況及有無并發(fā)癥等情況。36例患者總的抗結(jié)核藥物療程為18～24個(gè)月。

四、療效評價(jià)

1. 一般情況：患者手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)核中毒癥狀的變化。

2. 疼痛視覺模擬評分 (VAS)變化：分別記錄術(shù)前、術(shù)后2周和末次隨訪時(shí)的VAS評分結(jié)果，比較手術(shù)前后的變化情況以評價(jià)臨床療效。VAS疼痛評分：1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。評估術(shù)前及術(shù)后2周、末次隨訪時(shí)疼痛改善情況，采用10分制的VAS進(jìn)行評估，0分代表無痛，10分代表最痛[2]。

3. 患者術(shù)前、術(shù)后脊柱側(cè)彎Cobb角情況：分別記錄術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪的脊柱正側(cè)位X線攝影所測量的脊柱側(cè)彎Cobb角變化情況。采用Cobb角矯正率和矯正丟失度進(jìn)行評定，其中Cobb角矯正率=(術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%[3]。

4. 影像學(xué)檢查：分別記錄術(shù)后即刻、末次隨訪時(shí)脊柱正側(cè)位X線攝影，與術(shù)前X線攝影比較，判斷脊柱側(cè)彎的變化情況，以及有無內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。

5. 術(shù)后隨訪：通過患者術(shù)后3、6、12個(gè)月及末次來我院門診隨訪，動(dòng)態(tài)觀察低熱、盜汗和納差等全身結(jié)核中毒癥狀改善情況；實(shí)驗(yàn)室檢查包括ESR、血紅蛋白、白蛋白、肝腎功等指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化；同時(shí)進(jìn)行脊柱正側(cè)位X線攝影復(fù)查，了解脊柱側(cè)彎情況，觀察脊柱側(cè)彎Cobb角丟失及變化情況。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

本組36例患者均順利完成手術(shù)，切口愈合良好，未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓形成、皮膚竇道等并發(fā)癥，安全度過圍手術(shù)期。36例患者手術(shù)時(shí)間150～300 min，平均(206.33±35.08) min，術(shù)中出血量為200～1000 ml，平均(525.00±193.31) ml。所有患者從術(shù)后3 d開始病變區(qū)疼痛均明顯緩解，全身乏力癥狀改善，低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀均有不同程度的改善，一般情況均有明顯好轉(zhuǎn)。

二、VAS變化

36例患者VAS比較：術(shù)前[(6.13±2.06)分]及術(shù)后2周[(3.30±1.66)分]VAS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.337，P=0.00)，表明術(shù)后患者VAS得到明顯改善；而術(shù)后2周及末次隨訪[(1.46±0.73)分]VAS比較，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.487，P=0.00)，提示術(shù)后患者中長期隨訪VAS評分仍表現(xiàn)為持續(xù)好轉(zhuǎn)。

三、脊柱側(cè)彎Cobb角變化

患者術(shù)前及術(shù)后2周脊柱側(cè)彎Cobb角比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.924，P=0.00)，表明術(shù)后2周患者脊柱側(cè)彎角度得到明顯恢復(fù)；而術(shù)后2周與末次隨訪檢測的Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.795，P=0.08)，提示在短期隨訪中Cobb角的丟失無明顯變化(表1)。

四、影像學(xué)檢查

36例患者末次隨訪時(shí)行脊柱X線攝影復(fù)查，顯示脊柱側(cè)彎明顯矯正,脊柱側(cè)彎Cobb角無明顯丟失。內(nèi)固定螺釘無松動(dòng)，無移位或斷裂等內(nèi)固定失效現(xiàn)象，無復(fù)發(fā)、未愈患者?；颊咭话闱闆r良好，基本恢復(fù)至發(fā)病前的體力、勞動(dòng)能力或生活自理能力，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。末次隨訪時(shí)所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶復(fù)發(fā)跡象。典型患者見圖1～8。

五、隨訪

36例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均(24.16±5.82)個(gè)月，均達(dá)到臨床治愈。其中8例患者隨訪18個(gè)月，4例患者隨訪36個(gè)月，其余患者隨訪時(shí)間在二者之間。隨訪期內(nèi)所有患者切口愈合良好，結(jié)核均無復(fù)發(fā)或竇道形成。所有患者隨訪復(fù)查的血常規(guī)均正常，5例肝功能檢查結(jié)果為輕度損傷，經(jīng)過保肝治療均治愈；腎功能和電解質(zhì)均正常。末次隨訪時(shí)，所有患者結(jié)核中毒癥狀和脊柱病變區(qū)疼痛均消失，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。

表1 36例患者不同時(shí)間點(diǎn)檢測脊柱側(cè)彎Cobb角及其矯正率比較

注a：患者術(shù)后2周與術(shù)前VAS評分結(jié)果的比較；b：患者末次隨訪與術(shù)后2周VAS評分結(jié)果的比較；c:患者末次隨訪與術(shù)后2周的Cobb角矯正率比較

圖1，2 患者，女，28歲，腰椎2、3椎體結(jié)核。術(shù)前X線攝影顯示脊柱冠狀面?zhèn)葟澔?，椎體骨質(zhì)破壞，椎間隙狹窄 圖3，4 與圖1、2為同一例患者，術(shù)后2周X線攝影顯示脊柱冠狀面?zhèn)葟澼^術(shù)前得到糾正 圖5，6 患者，男,36歲，腰椎1、2椎體結(jié)核。術(shù)前X線攝影顯示脊柱冠狀面?zhèn)葟澔?，同時(shí)發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞缺損及椎間隙狹窄 圖7，8 與圖5、6為同一例患者，術(shù)后2周X線攝影顯示脊柱冠狀面?zhèn)葟澼^術(shù)前得到糾正

討 論

脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核之一，約占結(jié)核病的3%～5%，在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中，脊柱結(jié)核所占比率最高，可達(dá)到50%～60%[4]。其中脊柱結(jié)核比較常見的問題之一就是脊柱側(cè)彎畸形和神經(jīng)受損[5]。脊柱側(cè)彎一般指X線攝影顯示脊柱冠狀面?zhèn)葟?Cobb角>10°)[6]。脊柱結(jié)核多表現(xiàn)為脊柱前中柱的骨質(zhì)破壞，由于被破壞的缺損嚴(yán)重的單側(cè)椎體塌陷或者長期代償而導(dǎo)致其側(cè)彎畸形，脊柱的畸形嚴(yán)重影響美觀，甚至?xí)顾璁a(chǎn)生壓迫出現(xiàn)一系列的神經(jīng)受壓癥狀，一旦壓迫神經(jīng)，患者只能經(jīng)過手術(shù)解除壓迫[7-8]?；颊哂捎诩怪テ浣Y(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，表現(xiàn)為不平衡的脊柱，這種不平衡導(dǎo)致脊柱的應(yīng)力發(fā)生針對性的改變，患者脊柱側(cè)彎的程度越嚴(yán)重，對患者的生活質(zhì)量造成的不良影響就越嚴(yán)重[9]。對于這類疾病的患者，應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)治療以避免并發(fā)癥[10]，主要的治療方法就是采取手術(shù)治療維持脊柱的生理曲度并保持其穩(wěn)定性，矯正患者側(cè)彎畸形的脊柱，從而減輕患者的疼痛。對于大部分的脊柱畸形,多采用后路矯形內(nèi)固定術(shù)，因而結(jié)核性脊柱側(cè)彎畸形者此種術(shù)式亦適用。

本組入選患者均是由于脊柱結(jié)核感染導(dǎo)致的脊柱側(cè)彎，包括脊柱椎體骨質(zhì)破壞直接塌陷引起的脊柱側(cè)彎，也包括脊柱椎體破壞后長期代償出現(xiàn)的脊柱側(cè)彎。本組入選患者手術(shù)指征主要參考脊柱結(jié)核的手術(shù)指征：①巨大寒性膿腫或經(jīng)久不愈的竇道形成；②病灶內(nèi)有較大的死骨或空洞；③兩個(gè)節(jié)段以內(nèi)后凸角度<35°；④椎體破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性喪失；⑤患者局部疼痛劇烈或持續(xù)性疼痛，試驗(yàn)常規(guī)止痛藥物無效；⑥脊髓受壓、神經(jīng)功能進(jìn)行性損傷；⑦預(yù)計(jì)發(fā)生進(jìn)行性加重的側(cè)彎或后凸畸形風(fēng)險(xiǎn)高，需早期手術(shù)干預(yù)者[11-13]。通過本組入選患者的分析，筆者總結(jié)了單純脊柱結(jié)核性側(cè)彎的手術(shù)指征主要包括：巨大寒性膿腫、經(jīng)久不愈的竇道、椎體破壞嚴(yán)重引起的穩(wěn)定性喪失、局部劇烈的持續(xù)性疼痛，以及預(yù)計(jì)將發(fā)生進(jìn)行性加重的側(cè)彎風(fēng)險(xiǎn)、保守治療效果不理想并預(yù)計(jì)會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥而影響生活質(zhì)量者。

手術(shù)融合固定的主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)適當(dāng)?shù)氖笭蠲嫫胶?，降低冠狀面畸形，從而建立冠狀面平衡，減少肋骨不對稱性，進(jìn)而提高美觀度及患者滿意度，以及緩解由其帶來的腰背部疼痛、下肢放射痛，以及矯正脊柱畸形等[14]。本研究的觀察結(jié)果表明，一期前路病灶清除術(shù)、后路植骨融合術(shù)及內(nèi)固定術(shù)治療結(jié)核性脊柱側(cè)彎，術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的分析、準(zhǔn)備，術(shù)中對脊柱凸側(cè)加壓，凹側(cè)撐開，可以有效地矯正脊柱結(jié)核單純側(cè)彎，恢復(fù)和重建脊柱的穩(wěn)定性，減少Cobb角丟失和術(shù)后胸腰背部疼痛，最大限度地重建脊柱冠狀面的穩(wěn)定性，提高脊柱結(jié)核患者的生活質(zhì)量。

所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無竇道形成及繼發(fā)感染。36例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～36個(gè)月，平均(24.16±5.82)個(gè)月。末次隨訪時(shí)未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病復(fù)發(fā)跡象，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無未愈或內(nèi)固定失效病例。術(shù)前脊柱側(cè)彎成角為(23.03±7.44)°,末次隨訪脊柱側(cè)彎成角為(7.73±2.75) °，脊柱側(cè)彎畸形明顯矯正。36例患者VAS評分術(shù)后較術(shù)前明顯改善，末次隨訪時(shí)仍然在好轉(zhuǎn)中，明顯提高了患者生活質(zhì)量。36例患者末次隨訪時(shí)行脊柱X線攝影復(fù)查，顯示脊柱側(cè)彎無明顯丟失，椎體病灶基本愈合或趨于愈合，未見骨不連、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥。

為了降低患者術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前對患者必須要進(jìn)行詳細(xì)檢查，掌握伴發(fā)畸形的部位；脊柱側(cè)彎屬于三維結(jié)構(gòu)畸形病變，脊柱、椎體解剖形態(tài)和結(jié)構(gòu)異常，并會(huì)引發(fā)脊髓神經(jīng)組織病變和異常。術(shù)前要做好充分準(zhǔn)備,同時(shí)也要正確選擇椎弓根螺釘?shù)拈L度及節(jié)段[15]，使其能夠起到遠(yuǎn)期穩(wěn)定作用。 另外，在矯正畸形后，必須要行后路植骨，以有效維持矯正的角度?；颊咝g(shù)后要適當(dāng)給予抗生素，適當(dāng)佩戴支具，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。雖然還沒有證據(jù)證明支具可以顯著預(yù)防側(cè)彎進(jìn)展，但是，其固定效果可能有助于緩解患者的疼痛。但是，佩帶支具的時(shí)間不宜過長，以免導(dǎo)致肌肉萎縮及功能失調(diào)[16]。

綜上所述，結(jié)核性脊柱側(cè)彎患者在采用手術(shù)治療時(shí)，需根據(jù)自身病變特點(diǎn)和實(shí)際情況，有針對性地選擇手術(shù)方案，這是手術(shù)成功及矯正脊柱側(cè)彎的關(guān)鍵。對于結(jié)核性脊柱側(cè)彎的患者，采取后路椎弓根螺釘固定術(shù)可有效地改善和糾正患者側(cè)彎的程度，并維持脊柱的穩(wěn)定性和平衡性，從而提高患者的生活質(zhì)量。通過短期隨訪,一期前路病灶清除術(shù)、后路植骨融合及內(nèi)固定術(shù)治療單純結(jié)核性脊柱側(cè)彎的療效確切，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。