李杰敏 楊雪紅 黃詩穎 陳愛丹 何碧雁 劉潔杏 陳柳娟

【摘 要】目的：探討ERAS模式下品管圈活動在降低關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛發(fā)生率中的作用效果。方法：選取2018年7月在本科室住院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后首次屈膝的患者40例為對照組（活動前），選取2018年12月在本科室住院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后首次屈膝的患者34例為實(shí)驗(yàn)組（活動后），兩組患者實(shí)施常規(guī)的護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上開展品管圈活動，即成立品管圈活動小組、確定活動主題、進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查、分析關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝發(fā)生中重度疼痛的原因、設(shè)定目標(biāo)、制定對策并實(shí)施，比較進(jìn)行品管圈活動前后關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛發(fā)生率。結(jié)果：開展品管圈活動后關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率從67.5%降至31.8%。結(jié)論：制定肌力鍛煉、鍛煉髕骨活動度、冰敷等相關(guān)措施并落實(shí)實(shí)施應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，通過品管圈成員間相互協(xié)助，與家屬及患者的有效溝通，可降低關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科;品管圈;關(guān)節(jié)鏡

【中圖分類號】R7379【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）23--01

膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展及廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)損傷治療，成為膝關(guān)節(jié)損傷主要治療手段;關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)后疼痛問題是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的主要擔(dān)心之一，尤其是術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率，愈加成為患者的心理負(fù)擔(dān)[1]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）是由丹麥外科醫(yī)生Henrik Kehtet于20世紀(jì)90年代末首先提出的，針對外科手術(shù)追求的“無應(yīng)激、無疼痛、無風(fēng)險(xiǎn)”的目標(biāo)，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后通過應(yīng)用各種循證醫(yī)學(xué)已證實(shí)有效的方法，促進(jìn)患者快速康復(fù)[2]。本文通過由臨床醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)理療師、護(hù)士、患者及其家屬相互溝通、相互配合，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及至患者屈膝達(dá)到90°出院過程中，經(jīng)由品管圈活動，護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，降低關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選取2018年7月在本科室住院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后首次屈膝的患者40例為對照組（活動前），選取2018年12月在本科室住院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后首次屈膝的患者34例為實(shí)驗(yàn)組（活動后），比較患者平均年齡、身高、體重、VAS評分等。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 由1名圈長及10名圈員組成，成員包括主管醫(yī)生、康復(fù)理療師、護(hù)士長及1名副主任護(hù)理師、1名主管護(hù)理師、4名護(hù)理師及2名護(hù)士組成。

1.2.2 確定主題 發(fā)揮頭腦風(fēng)暴，以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，選出“降低關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率”為本次活動的主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2018年7月在本科室住院進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后首次屈膝的患者40例，發(fā)生中重度疼痛的患者27例。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)：關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率從67.5%降至28.64%;改善幅度：57.57%;改善重點(diǎn)：手術(shù)方式（半月板修補(bǔ)術(shù)、韌帶重建術(shù)）;設(shè)定理由：擬圈能力為74%，按品管圈方法給出的公式計(jì)算出目標(biāo)值。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)× 圈能力）= 67.5% -（ 67.5% × 77.8%×74%）=67.5%-38.86%=28.64%。

1.2.5 原因分析 針對改善重點(diǎn)，在人、機(jī)、物、法、環(huán)境五個方面采用“因果分析圖”進(jìn)行分析討論。

1.2.6 分析關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝發(fā)生中重度疼痛的原因 對比評選出要因，依據(jù)“三現(xiàn)原則”再次查檢匯總，數(shù)據(jù)分析，按80/20原則，得出真因：①宣教手法單一、②屈膝手法單一、③操作不規(guī)范、④冰袋老舊、數(shù)量不足、⑤流程圖落實(shí)不到位。

1.2.7 制定對策并實(shí)施

1.2.7.1 加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn) 每日交接班予加強(qiáng)培訓(xùn)并提問相關(guān)知識，反復(fù)強(qiáng)調(diào)，深化記憶，提高理論知識及操作技巧。

1.2.7.2 提高患者的自我管理能力 指導(dǎo)患者正確使用VAS疼痛評分表進(jìn)行疼痛評分，并積極配合進(jìn)行相關(guān)健康宣教及操作示范，鼓勵家屬或照顧者積極參與并予以監(jiān)督、落實(shí)，全方位落實(shí)各項(xiàng)措施;及時(shí)了解患者的負(fù)面情緒并給予幫助;同種疾病患者盡可能安排同一病房，日常相互討論并相互學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉方法。

1.2.7.3 加強(qiáng)知識宣教 （1）術(shù)前予正確指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練，制作宣教視頻術(shù)后予加強(qiáng)鍛煉，護(hù)理人員每班進(jìn)行指導(dǎo)并監(jiān)督、量化落實(shí);（2）術(shù)后第三天進(jìn)行推髕骨鍛煉，活動髕骨，預(yù)防關(guān)節(jié)黏連，康復(fù)師每日進(jìn)行個體化指導(dǎo)，制作宣教視頻指導(dǎo)患者加強(qiáng)推髕骨鍛煉，護(hù)理人員每班進(jìn)行量化落實(shí);（3）靈活指導(dǎo)患者主動屈膝手法，術(shù)后第三天護(hù)理人員進(jìn)行健肢各種主動屈膝手法，術(shù)后5-7天內(nèi)，康復(fù)師予床旁指導(dǎo)患者患肢主動屈膝;（4）屈膝前，正確使用VAS評分進(jìn)行評分，對于中重度疼痛患者，指導(dǎo)患者正確擺放患肢，評估患肢的運(yùn)動、感覺、皮溫、腫脹、髕骨活動度及感覺情況，及時(shí)通知醫(yī)生診視，予相關(guān)措施緩解疼痛，待患者疼痛降至輕度或無痛，方可進(jìn)行屈膝;（5）屈膝后，及時(shí)予有效冰敷。

1.2.7.4 主管醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)理人員、患者及家屬相互配合，相互溝通，提出問題并及時(shí)有效解決，提高患者促進(jìn)康復(fù)的信心。

1.2.8 效果評價(jià) 了解品管圈活動后膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝發(fā)生中重度疼痛的情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識清醒（2）初次行膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)（3）行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)、

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺功能不全（2）多發(fā)創(chuàng)傷、多處骨折（3）神經(jīng)損傷（4）功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)予均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩個獨(dú)立標(biāo)本檢驗(yàn)，計(jì)算資料分析采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開展品管圈活動后，比較患者平均年齡、身高、體重，P>0.05，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表一。

2.2 開展品管圈活動后，比較關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的VAS評分，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表二。

2.3 開展品管圈活動后，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率從67.5%降至31.8%，目標(biāo)達(dá)成率為91.89%，進(jìn)步率為52.89%。

3 討論

據(jù)研究顯示[3]，由于患者對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的認(rèn)知不足，認(rèn)為術(shù)后患肢的活動會影響傷口恢復(fù)，導(dǎo)致傷口裂口、出血，甚至影響術(shù)后患肢的功能恢復(fù)，亦有部分患者由于術(shù)后疼痛無法持續(xù)進(jìn)行有效的功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直。品管圈是一種質(zhì)量管理方法，20世紀(jì)中葉由戴明博士和裘蘭博士率先提出，至今廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，新思想的不斷提出，新方法不斷應(yīng)用，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，受益于廣大醫(yī)護(hù)人員及患者[4-5]。制定肌力鍛煉、鍛煉髕骨活動度、冰敷等相關(guān)措施并落實(shí)實(shí)施應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，通過品管圈成員間相互協(xié)助，與家屬及患者的有效溝通，可降低關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛發(fā)生率，提高患者的自我護(hù)理能力及康復(fù)效果，結(jié)合ERAS模式的應(yīng)用，由臨床醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)理療師、護(hù)士、患者及其家屬相互溝通、相互配合，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及至患者屈膝達(dá)到90°出院過程中，經(jīng)由品管圈活動，護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，本研究顯示，無一例患者發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率從67.5%降至31.8%，VAS評分從4.5±1.71降至3.09±1.58，P<0.05。

4 結(jié)論

綜上所述，由品管圈活動，結(jié)合ERAS模式的應(yīng)用，護(hù)理工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，可降低關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者首次屈膝中重度疼痛的發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。

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