王月嬌 張培

[摘要] 目的 探討基于健康扶貧視角下張家口地區(qū)的衛(wèi)生資源配置的合理性和公平性。 方法 收集2013年1月～2016年12月該區(qū)域的衛(wèi)生醫(yī)療機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)等數(shù)據(jù)，采用洛倫茲曲線、基尼系數(shù)對其常住人口和地域面積兩個維度的公平性進行評價。 結(jié)果 2016年，張家口地區(qū)衛(wèi)生機構資源配置的基尼系數(shù)為0.19，處于高度公平狀態(tài);衛(wèi)生機構床位資源配置的基尼系數(shù)為0.28，處于比較公平狀態(tài);千人口護士基尼系數(shù)0.43，處于不公平狀態(tài);衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)從高到低依次為千人口注冊護士0.43，千人口醫(yī)生0.34，千人口衛(wèi)生技術人員0.34，千人口床位數(shù)0.28，千人口衛(wèi)生機構0.19，護士資源的配置略顯不公平;每千平方公里平均配有醫(yī)療機構1.04個，床位資源配置的基尼系數(shù)為0.55，處于非常不公平狀態(tài);每千平方公里平均配有衛(wèi)生技術人員4.03人，專業(yè)技術人員配置的基尼系數(shù)為0.61，處于高度不公平狀態(tài);每千平方公里平均擁有醫(yī)生1.49名，千平方公里醫(yī)生基尼系數(shù)為0.56，處于非常不公平的狀態(tài);每千平方公里平均擁有護士0.12名，千平方公里護士基尼系數(shù)為0.63，處于高度不公平的狀態(tài);除了衛(wèi)生機構外，其余資源配置均處于非常不公平的狀態(tài)。2013～2016年，張家口地區(qū)衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)變化不大，除了醫(yī)療衛(wèi)生機構基尼系數(shù)2015年波動較大，且于次年降低至先前水平外，總體呈現(xiàn)下降的態(tài)勢;醫(yī)生按人口配置的基尼系數(shù)呈現(xiàn)略高的增加態(tài)勢，按人口分布的基尼系數(shù)平均數(shù)為0.27，比較公平;各維度衛(wèi)生資源按區(qū)域配置的基尼系數(shù)為0.53，呈現(xiàn)非常不公平的態(tài)勢，其中護士的基尼系數(shù)較2016年有明顯下降，衛(wèi)生技術人員2014年突然降低，并于次年增加至前期水平后平穩(wěn)降低;衛(wèi)生機構基尼系數(shù)基本穩(wěn)定，床位基尼系數(shù)略有增加，因此，各項醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)要優(yōu)于按地域配置的基尼系數(shù)。 結(jié)論 近年來，張家口醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在著地域不公平現(xiàn)象，醫(yī)護比例失衡，資源顯著集中且不合理。

[關鍵詞] 健康扶貧;衛(wèi)生資源;人力資源配置;公平性;基尼系數(shù)

[中圖分類號] R193 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）12（c）-0168-07

Study on the equity of health resource allocation in Zhangjiakou from the perspective of health poverty alleviation

WANG Yuejiao1 ? ZHANG Pei2

1.Finance Office， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou ? 075000， China; 2.Hospital Management and Development Laboratory， the First Affiliated Hospital of Hebei North University， Hebei Province， Zhangjiakou ? 075000， China

[Abstract] Objective To explore the rationality and fairness of health resource allocation in Zhangjiakou area from the perspective of health poverty alleviation. Methods From January 2013 to December 2016， the number of health care institutions， beds， health technicians， the number of practitioners （assistant doctors） and registered nurses in the region were collected， and the equity of the two dimensions of resident population and geographical area was evaluated by using the curve and Gini coefficient. Results In 2016， the Gini coefficient of resource allocation of health institutions in Zhangjiakou was 0.19， which was in a highly fair state. The Gini coefficient of bed resource allocation in health institutions was 0.28， which was fairer. Gini coefficient of 1000 nurses was 0.43， which was unfair. The Gini coefficient of health resources according to population allocation was 0.43 for registered nurses， 0.34 for doctors， 0.34 for health technicians， 0.28 for beds and 0.19 for health institutions， the allocation of nurses resources was slightly unfair. The average number of medical institutions was 1.04 per 1000 square kilometers， and the Gini coefficient of bed resource allocation was 0.55， which was very unfair; the average number of health technicians was 4.03 per 1000 square kilometers， and the Gini coefficient of professional technicians was 0.61， which was highly unfair. The average number of doctors per thousand square kilometers was 1.49， and the Gini coefficient of doctors per thousand square kilometers was 0.56， which was very unfair. The average number of nurses per thousand square kilometers was 0.12， and the Gini coefficient of nurses per thousand square kilometers was 0.63， which was highly unfair. Except for health institutions the allocation of resources was very unfair. From 2013 to 2016， the Gini coefficient of health resources allocated by population in Zhangjiakou area did not change much. Except for the Gini coefficient of medical and health institutions fluctuated greatly in 2015 and decreased to the previous level in the next year， the Gini coefficient showed a declining trend. The Gini coefficient of doctors according to population distribution showed a slightly higher increase trend， the average Gini coefficient of doctors according to population distribution was 0.27， which was fairer. Gini coefficient of health resources allocated by region was 0.53， showed a very unfair trend. Gini coefficient of nurses decreased significantly compared with 2016， and that of health technicians decreased suddenly in 2014， and increased steadily to the previous level in the next year. The Gini coefficient of health institutions was basically stable， and the Gini coefficient of beds increased slightly. Therefore， the Gini coefficient of health resources allocated by population was better than that allocated by region. Conclusion In recent years， the distribution of medical and health resources in Zhangjiakou has been unfair， the proportion of medical and health care is unbalanced， and the resources are significantly concentrated and unreasonable.

[Key words] Health poverty alleviation; Health resources; Human resource allocation; Equity; Gini coefficient

河北省東北部的張家口處于環(huán)首都一小時經(jīng)濟圈，其崇禮區(qū)更是與北京共同舉辦2022年冬奧會舉辦的城市。根據(jù)近年河北省統(tǒng)計年鑒，轄區(qū)面積處于河北省第二位的張家口，其擁有的千平方公里衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)療專業(yè)技術人員數(shù)僅略高于承德，是河北省衛(wèi)生資源配置最少的地區(qū)之一[1-2]。健康扶貧政策從供給側(cè)的角度為張家口地區(qū)尋求改善區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足和配置不合理的情況提供了有效的途徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文研究對象包括張家口地區(qū)共16個區(qū)、縣（橋西區(qū)、橋東區(qū)、宣化區(qū)、萬全區(qū)、下花園區(qū)、崇禮區(qū)、張北縣、康?？h、沽源縣、尚義縣、蔚縣、陽原縣、懷安縣、懷來縣、涿鹿縣、赤城縣），收集2013年1月～2016年12月的統(tǒng)計指標，指標數(shù)據(jù)根據(jù)本地區(qū)統(tǒng)計年鑒整理，并參考省、市衛(wèi)計委相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)。

1.2 分析指標與計算方法

統(tǒng)計指標包括各區(qū)、縣的醫(yī)療機構、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，注冊護士數(shù)，分別計算每千常住人口與千平方公里數(shù)量。衛(wèi)生資源配置公平性的計算方法引用經(jīng)濟學基尼系數(shù)和洛倫茲曲線來衡量[3-4]?；嵯禂?shù)是指國際上通用的、用以衡量一個國家或地區(qū)居民收入差距的常用指標，基尼系數(shù)由于給出了反映居民之間貧富差異程度的數(shù)量界線，可以較客觀、直觀地反映和監(jiān)測居民之間的貧富差距，預報、預警和防止居民之間出現(xiàn)貧富兩極分化，因此得到世界各國的廣泛認同和普遍采用。洛倫茲曲線也譯為“勞倫茲曲線”，指在一個總體（國家、地區(qū)）內(nèi)，以“最貧窮的人口計算起一直到最富有人口”的人口百分比對應各個人口百分比的收入百分比的點組成的曲線，通過洛倫茲曲線，可以直觀地看到一個國家收入分配平等或不平等的狀況。為了更準確地描述洛倫茲曲線和精確地估計基尼系數(shù)，本研究通過分析洛倫茲曲線的特性，設計出一條洛倫茲曲線方程，對洛倫茲曲線直接進行擬合。經(jīng)過實例分析，擬合效果好，由洛倫茲曲線可推導出基尼系數(shù)的計算公式，計算結(jié)果精確度也很高。根據(jù)洛倫茲曲線不平等面積與完全不平等面積的比值計算基尼系數(shù)，基尼系數(shù)在0～1，基尼系數(shù)等于0為絕對不公平，1為絕對公平，<0.2為高度公平，0.2～0.3為比較公平，>0.3～0.4為相對公平， >0.4～0.5為不公平，>0.5～0.6為非常不公平，>0.6為高度不公平[5-6]。基尼系數(shù)計算公式如下：G=。公式：G表示基尼系數(shù)，n表示調(diào)查地區(qū)數(shù)量，Xi表示常住人口或地域面積累計百分比，Yi表示要評價的衛(wèi)生資源累計百分比，i=1，2，3，4...n-1，依照資源擁有量從小到大排列[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 張家口衛(wèi)生資源按人口配置的公平性研究

2.1.1 醫(yī)療機構按人口配置的公平性 ?2016年張家口地區(qū)每千常住人口平均擁有醫(yī)療機構數(shù)為1.22個，其中崇禮區(qū)千人口衛(wèi)生機構數(shù)最多2.04個，其次為蔚縣1.69個，橋東區(qū)最少0.39個，根據(jù)基尼系數(shù)計算公式得出該年衛(wèi)生機構資源配置的基尼系數(shù)為0.19，處于高度公平狀態(tài)。見表1。

2.1.2 床位按人口配置的公平性 ?2016年張家口地區(qū)每千常住人口的平均擁有床位4.72張，其中橋西區(qū)千人口床位數(shù)最多17.13張，其次為橋東區(qū)8.94張，康?？h最少2.44張。該年床位資源配置的基尼系數(shù)為0.28，處于比較公平狀態(tài)。見表2。

2.1.3 衛(wèi)生技術人員按人口配置的公平性 ?2016年張家口地區(qū)每千常住人口平均擁有衛(wèi)生技術人員4.03名，其中橋西區(qū)千名口衛(wèi)生技術人員最多17.63名，其次為橋東區(qū)7.71名，沽源縣最少1.80名。該年衛(wèi)生技術人員配置的基尼系數(shù)為0.34，處于相對公平的狀態(tài)。千人口醫(yī)生基尼系數(shù)為0.34，處于相對公平的狀態(tài)。千人口護士基尼系數(shù)0.43，處于不公平狀態(tài)。見表3。

2.1.4 張家口地區(qū)衛(wèi)生資源按常住人口資源分布的洛倫茲曲線 ?根據(jù)基尼系數(shù)計算公式，2016年張家口地區(qū)衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)從高到低依次為千人口注冊護士0.43，千人口醫(yī)生0.34，千人口衛(wèi)生技術人員0.34，千人口床位數(shù)0.28，千人口衛(wèi)生機構0.19，護士資源的配置略顯不公平。繪制洛倫茲曲線如圖1。

2.2 張家口衛(wèi)生資源按地域配置的公平性研究

2.2.1 醫(yī)療機構按地域配置的公平性 ?2016年張家口地區(qū)每千平方公里平均配有醫(yī)療機構1.04個，其中橋西區(qū)千平方公里衛(wèi)生機構數(shù)最多8.83個，其次為橋東區(qū)3.78個，萬全區(qū)最少0.53個。根據(jù)基尼系數(shù)計算公式得出該年衛(wèi)生機構資源配置的基尼系數(shù)為0.29，處于比較公平狀態(tài)。見表4。

2.2.2 床位按地域配置的公平性 ?2016年張家口地區(qū)每千平方公里平均配有床位0.40張，橋西區(qū)千平方公里床位數(shù)最多26.78張，其次為橋東區(qū)8.57張，崇禮區(qū)最少0.11張。根據(jù)基尼系數(shù)計算公式得出該年床位資源配置的基尼系數(shù)為0.55，處于十分不公平狀態(tài)。見表5。

2.2.3 衛(wèi)生技術人員按地域配置的公平性 ?2016年張家口地區(qū)千平方公里平均配有衛(wèi)生技術人員4.03名，其中橋西區(qū)千平方公里衛(wèi)生技術人員數(shù)最多275.69名，其次為橋東區(qū)73.85名，赤城縣最少0.71名。根據(jù)基尼系數(shù)計算公式得出該年張家口專業(yè)技術人員配置的基尼系數(shù)為0.61，處于高度不公平狀態(tài)。千平方公里醫(yī)生基尼系數(shù)為0.56，處于非常不公平的狀態(tài)。千平方公里護士基尼系數(shù)為0.63，處于高度不公平的狀態(tài)。見表6。

2.2.4 張家口地區(qū)衛(wèi)生資源按常住平方公里分布的洛倫茲曲線 ?根據(jù)基尼系數(shù)計算公式，2016年張家口地區(qū)衛(wèi)生資源按地域資源配置的基尼系數(shù)從高到低依次為千平方公里注冊護士0.63，千平方公里衛(wèi)生技術人員0.61，千平方公里醫(yī)生0.56，千平方公里床位數(shù)0.55，千平方公里衛(wèi)生機構0.29?？梢姵诵l(wèi)生機構外，其余資源配置均處于非常不公平的狀態(tài)。根據(jù)洛倫茲曲線圖和基尼系數(shù)可以看出張家口地區(qū)醫(yī)療資源的公平性，按人口分布的要高于按區(qū)域面積分布的。見圖2。

2.3 2013～2016年張家口地區(qū)衛(wèi)生資源配置公平性比較

2.3.1 張家口地區(qū)衛(wèi)生資源配置的基尼系數(shù) ?表7為張家口地區(qū)2013～2016年醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口和地域配置的基尼系數(shù)變化趨勢情況，分別從衛(wèi)生機構數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)的維度分析如下：

2.3.2 張家口地區(qū)衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)趨勢 ?2013～2016年衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)變化不大，除了醫(yī)療衛(wèi)生機構基尼系數(shù)2015年波動較大，且于次年降低至先前水平外，總體呈現(xiàn)下降的態(tài)勢。醫(yī)生按人口配置的基尼系數(shù)呈現(xiàn)略高的增加態(tài)勢。按人口分布的基尼系數(shù)平均數(shù)為0.27“比較公平”。見圖3。

2.3.3 張家口地區(qū)衛(wèi)生資源按地域配置的基尼系數(shù)趨勢 ?2013～2016年各維度衛(wèi)生資源按區(qū)域配置的基尼系數(shù)為0.53，呈現(xiàn)非常不公平的態(tài)勢。其中護士的基尼系數(shù)較2016年有明顯下降，衛(wèi)生技術人員2014年突然降低，并于次年增加至前期水平后平穩(wěn)降低。衛(wèi)生機構基尼系數(shù)基本穩(wěn)定、床位基尼系數(shù)略有增加。從各項醫(yī)療衛(wèi)生資源按人口配置的基尼系數(shù)要優(yōu)于按地域配置的基尼系數(shù)。見圖4。

3 討論

3.1 持續(xù)加大基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，改善衛(wèi)生資源配置公平性

近年來，張家口市醫(yī)療資源總量及各項衛(wèi)生資源指標均處于河北省較低水平。2016年每千常住人口人均擁有醫(yī)療機構1.22個、床位4.72張、醫(yī)療專業(yè)技術人員4.03名、醫(yī)生1.75名、護士1.35名。根據(jù)數(shù)據(jù)，張家口地區(qū)醫(yī)療資源總量逐年上升，但幅度較小。衛(wèi)生機構，床位，各類醫(yī)療專業(yè)技術人員較2013年均有不同程度的增長，增長率分別為0.55%、4.32%、2.46%。

健康扶貧更要加大對衛(wèi)生人才幫扶。為此，要加大政府投入，通過資金與政策措施提高基層衛(wèi)生服務水平[9]。近4年基尼系數(shù)總體呈現(xiàn)遞減態(tài)勢，可以看出衛(wèi)生資源公平性有所改善，按人口配置的公平優(yōu)于地域面積。健康扶貧從助力改善醫(yī)療公平性，自河北省“春雨工程”實施以來，張家口的多個貧困地區(qū)受到來自全省醫(yī)療機構的大力支持，更是有多名醫(yī)師志愿到基層去支援基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，健康扶貧取得了顯著成效[10-11]。

3.2 加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置

張家口醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在橋西區(qū)的三甲醫(yī)院。千人口與千平方公里醫(yī)療資源中，橋西區(qū)分別是位于第二名橋東區(qū)的2.3倍、3.7倍，床位資源分別是橋東區(qū)的1.9倍、3.1倍。而土地面積最大的赤城縣擁有的醫(yī)療機構及各類醫(yī)療專業(yè)技術人員卻最少。醫(yī)療人力資源配置倒數(shù)前三名依次為赤城、沽源、康保，從地理位置上看均處于河北省北部邊界，遠離行政和經(jīng)濟中心，由此可見衛(wèi)生人力資源按地域配置的公平性較差。此外，床位數(shù)按地域配置的公平性中表現(xiàn)最差的是崇禮區(qū)，千平方公里僅有0.11張床，千人口醫(yī)療機構數(shù)最高的也是崇禮區(qū)，其醫(yī)療機構與醫(yī)療人力資源多于床位配置?？梢姵缍Y區(qū)用于2022年冬奧會醫(yī)療保障，尚存在可承載空間。為此，調(diào)整衛(wèi)生資源實現(xiàn)均衡發(fā)展應當改善區(qū)域規(guī)劃。在進行衛(wèi)生資源配置時，應當綜合考慮人口、經(jīng)濟與地域因素，進行合理的空間資源分布，既要調(diào)整存量也要關注增量，通過政府的宏觀調(diào)控實現(xiàn)量與質(zhì)的同步增長[12]。

3.3 通過醫(yī)聯(lián)體緩解基層衛(wèi)生人力資源短缺

從量上看，張家口地區(qū)大醫(yī)院僅是基層衛(wèi)生機構數(shù)量的2%，其擁有的床位數(shù)、醫(yī)療專業(yè)技術人員分別是基層醫(yī)院的3.38倍、2.22倍。但基層衛(wèi)生機構人均診療人次卻是醫(yī)院的1.9倍，說明基層衛(wèi)生機構醫(yī)療人力資源不足，且工作量大。隨著分級診療的逐步推行，基層人力資源短缺的現(xiàn)象就會日益嚴重[13-14]。

醫(yī)聯(lián)體作為健康扶貧的重要手段之一，有效推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉基層。張家口以橋西區(qū)該三甲醫(yī)院為依托建立起廣泛的醫(yī)聯(lián)體，對康保縣人民醫(yī)院、赤城縣醫(yī)院、萬全縣醫(yī)院、宣化縣醫(yī)院、崇禮區(qū)人民醫(yī)院、張北縣醫(yī)院6所受援醫(yī)院的對口支援工作，使得最短缺的醫(yī)療人力資源在不同機構和地域之間得到流動與補給[15]。此外，還要加強政策措施以提高基層醫(yī)務人才的建設，制訂相關激勵措施引進并留住基層醫(yī)務人員，尤其是全科醫(yī)學人才。一方面通過醫(yī)聯(lián)體、多點執(zhí)業(yè)、人才交流等機制的建立醫(yī)療人才共享機制;另一方面充分利用互聯(lián)網(wǎng)+的優(yōu)勢，通過建立醫(yī)生聯(lián)盟、醫(yī)療人才合作網(wǎng)絡平臺等共享機制彌補縣域衛(wèi)生人力資源短缺的現(xiàn)狀[16-19]。

3.4 優(yōu)化各專業(yè)技術職務人員配置

首先，護理人員按地域配置的公平性最差。張家口地區(qū)醫(yī)護比不合理，且與標準水平差距較大。公平性研究中，醫(yī)護人員按人口分布的公平性呈現(xiàn)0.34與0.43的相對公平的狀態(tài)，但按地域分布的公平性研究中則為0.56與0.63的高度不公平的狀態(tài)。因此護士配置的不公平程度要高于醫(yī)生。其次，醫(yī)、護床位比不均衡。自2013年以來張家口地區(qū)床位數(shù)增加了62.0%，而醫(yī)生僅增長了15.5%，護理人員僅增長了14.2%，衛(wèi)生人員增長率遠遠低于床位增長率。最后，醫(yī)、護比例不均衡。2013～2015年期間醫(yī)護比呈現(xiàn)逐年下降的態(tài)勢，分別為1.28、1.24、1.22。但2016年突然增高至1.3，這是因為2016年醫(yī)生較去年增加4.0%，護士同期增長僅3.6%。因此該區(qū)域應當著力加強護理人員的資源配置水平，提高護理人員待遇，職稱晉升條件適當向偏遠地區(qū)放開，探索緩解護理人員工作壓力的有效途徑[20]，進而通過多種手段著力解決各專業(yè)技術人員配置失衡的問題[21]。

總之，張家口醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在著地域不公平現(xiàn)象，醫(yī)護比例失衡。資源顯著集中在橋西區(qū)的三甲醫(yī)院，蔚縣資源配置與其他地區(qū)存在較大差異。經(jīng)濟落后與衛(wèi)生資源投入不足是造成地域分布不均衡的主要原因[22]。因此，一方面衛(wèi)生行政部門在制訂醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標準時，應兼顧人口公平性和地域公平性，重視資源配置低水平地區(qū)，建立科學、合理的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標準，從而提高衛(wèi)生資源的覆蓋率和服務可及性。另一方面，加強健康扶貧的力度，改善貧困地區(qū)人民群眾健康水平和就醫(yī)體驗。

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