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超聲引導(dǎo)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

2019-10-15 07:07:26鄭如潔吳海玲林財珠
關(guān)鍵詞:星狀神經(jīng)節(jié)膽囊

陳 鷺,梁 敏,鄭如潔,吳海玲,林財珠

隨著社會人口老齡化進(jìn)程加快,老年冠心病患者也日趨增多,該類患者行麻醉和手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率顯著高于心功能正常者,主要與圍術(shù)期心交感神經(jīng)亢進(jìn)和心臟儲備功能下降有關(guān),故如何有效保護(hù)老年冠心病患者圍術(shù)期的心臟功能及調(diào)控心交感神經(jīng)活性值得探討[1-2]。研究表明,星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellate ganglion block, SGB)可調(diào)節(jié)患者自主神經(jīng)系統(tǒng),具有控制應(yīng)激和心臟保護(hù)等作用,有利于改善心肌灌注和維持血流動力學(xué)平穩(wěn)[3]。近年來,超聲引導(dǎo)定位下進(jìn)行精確神經(jīng)阻滯,使得SGB在麻醉和疼痛治療領(lǐng)域的應(yīng)用更加廣泛[4-5]。本研究擬評價超聲引導(dǎo)SGB用于老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的循環(huán)功能、交感活性和應(yīng)激狀態(tài),旨在找到一種更適合老年冠心病患者的麻醉方法,報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年8月-2018年2月?lián)衿谛懈骨荤R膽囊切除術(shù)的患者50例,男性29例,女性21例,年齡(78.1±7.2)歲(70~88歲),體質(zhì)量(60.3±6.4)kg(55~78 kg),ASA分級Ⅱ~Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn):擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)、術(shù)前診斷合并老年冠心病、美國紐約心臟病學(xué)會(New York Heart Association, NYHA)分級≤Ⅱ級的全麻患者。排除標(biāo)準(zhǔn):阻滯部位感染等阻滯禁忌證,伴嚴(yán)重高血壓病、糖尿病、嚴(yán)重臟器功能不全、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、精神認(rèn)知異常、過度緊張、煙酒史、精神疾病,對局麻藥有明確藥物過敏史及不同意使用該藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中快速冰凍提示膽囊癌,且需改變手術(shù)計劃加行膽囊癌根治術(shù)及術(shù)中需改行開腹膽囊切除術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署麻醉知情同意書。

采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法,將50例患者分為SGB+全身麻醉組(SGB組)和生理鹽水注射+全身麻醉組(對照組),每組25例。兩組患者的一般資料比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

BMI:體質(zhì)量指數(shù); SGB:星狀神經(jīng)節(jié)阻滯.

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術(shù)前禁食8 h、禁水2 h。入室后開放靜脈通路,常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏、血壓、脈搏氧飽和度。兩組患者均于超聲引導(dǎo)下阻滯或?qū)φ詹僮骱笮谐R?guī)麻醉誘導(dǎo),依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,后采用可視喉鏡(KC-B,江蘇科創(chuàng)醫(yī)療用品有限公司)行氣管插管。術(shù)中采用容量控制通氣,潮氣量6~8 mL/kg,調(diào)節(jié)呼吸頻率,PETCO2維持在35~45 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa);以2%~3%七氟醚維持麻醉,由實(shí)施麻醉的醫(yī)師根據(jù)臨床血流動力學(xué)指標(biāo)和臨床經(jīng)驗(yàn)追加舒芬太尼0.1 μg/kg,經(jīng)靜脈泵注順阿曲庫銨1~1.5 μg·kg-1·min-1,維持BIS值為40~60;關(guān)腹后停用舒芬太尼和順阿曲庫銨,待患者自主呼吸及意識恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后均行患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA),配方為:舒芬太尼2 μg/kg,生理鹽水稀釋至100 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為:負(fù)荷劑量2 mL,PCA劑量2 mL/h,鎖定時間15 min。

1.2.2超聲引導(dǎo)下SGB方法 SGB組于麻醉誘導(dǎo)前行右側(cè)SGB:仰臥,肩下墊薄枕伸展頸部,常規(guī)消毒,采用便攜式超聲儀(M-Turbo,美國SonoSite公司)10 MHz線陣探頭引導(dǎo)。探頭方向與頸部矢狀面成45°夾角,于環(huán)狀軟骨水平進(jìn)針至C6橫突根部頸長肌上。當(dāng)針尖觸及頸長肌筋膜前緣時,回抽無血、無腦脊液和氣體后,注入0.25%羅哌卡因(批號6500575.77,瑞典AstraZeneca公司)5 mL,在實(shí)時超聲下見頸長肌筋膜前緣氣球樣隆起(圖1),5 min后患者出現(xiàn)霍納綜合癥,代表阻滯成功。對照組在超聲引導(dǎo)下于右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)處注射等量生理鹽水。實(shí)施超聲引導(dǎo)下SGB操作的麻醉醫(yī)師不參與術(shù)中麻醉的實(shí)施與管理。

1.2.3觀察指標(biāo) 記錄全身麻醉前(T0)、氣管插管即刻(T1)、手術(shù)切皮即刻(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后6 h(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)

箭頭示穿刺針.

及心率(heart rate, HR)的變化以及氣腹和手術(shù)時間;記錄穿刺部位血腫、感染、惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等不良反應(yīng)。于各時間點(diǎn)收集靜脈血5 mL,應(yīng)用ELISA法檢測患者血漿腎上腺素(epinephrine, E)、去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)以及B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)的濃度。

2 結(jié) 果

2.1各時間點(diǎn)MAP和HR比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明,兩組間MAP和HR差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Bonferroni′s post hoc檢驗(yàn)結(jié)果表明,SGB組于T1~T3時間點(diǎn)的MAP和HR均低于對照組,差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組間各時間點(diǎn)MAP和HR比較

1 mmHg=133.3 Pa. MAP:平均動脈壓;HR:心率; SGB:星狀神經(jīng)節(jié)阻滯. 與對照組比較,☆:P<0.05;與T0時間點(diǎn)比較,#:P<0.05.

2.2各時間點(diǎn)血漿E,NE及BNP濃度比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明,兩組間血漿的E和NE濃度差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Bonferroni′s post hoc結(jié)果表明,SGB組患者T1~T3時間點(diǎn)血漿E和NE濃度均低于對照組,差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組間血漿BNP濃度差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表3)。

2.3不良事件的比較 所有患者均未出現(xiàn)穿刺部位血腫、感染及惡心、嘔吐、胸悶、呼吸抑制等穿刺相關(guān)不良反應(yīng)。

表3 兩組間各時點(diǎn)血漿E,NE及BNP濃度的比較

E:腎上腺素;NE:去甲腎上腺素;BNP:B型尿鈉肽. 與對照組比較,☆:P<0.05;與T0時間點(diǎn)比較,#:P<0.05.

3 討 論

老年患者承受圍術(shù)期應(yīng)激的能力明顯降低,心血管源性不良事件的發(fā)生率較其他年齡段的人群高,尋求有效的圍術(shù)期心臟保護(hù)措施可使該類患者獲益。星狀神經(jīng)節(jié)是由第6及第7頸部神經(jīng)節(jié)構(gòu)成的頸下神經(jīng)節(jié)和第1胸神經(jīng)節(jié)(或第2胸神經(jīng)節(jié)和頸中神經(jīng)節(jié))融合而成,功能上屬于交感神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)出的節(jié)前纖維對心臟的交感神經(jīng)支配占優(yōu)勢地位。研究表明,行右側(cè)SGB可有效降低心交感神經(jīng)活性,減少心肌耗氧,而行左側(cè)SGB則可引起左心室舒張壓及心肌耗氧量增加[6]。此外,SGB還可通過阻斷NE和神經(jīng)肽類遞質(zhì)的釋放而減輕應(yīng)激性的心肌損傷,同時阻斷傷害性刺激信息的傳入而實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)作用[7],故本研究擬評價超聲引導(dǎo)SGB用于老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期的循環(huán)功能、交感活性和應(yīng)激狀態(tài),為老年患者圍術(shù)期應(yīng)激控制和心肌保護(hù)提供依據(jù)。

圍術(shù)期的有創(chuàng)操作可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng),引起機(jī)體代謝和免疫及血流動力學(xué)等發(fā)生一系列變化,而應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生時機(jī)體首先發(fā)生交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸的興奮,導(dǎo)致體內(nèi)兒茶酚胺增多。E和NE是交感神經(jīng)興奮后釋放的主要遞質(zhì),可收縮冠狀動脈,過度強(qiáng)烈的應(yīng)激可改變機(jī)體的穩(wěn)態(tài),甚至誘發(fā)心肌缺血、心絞痛,并參與心肌再灌注損傷,從而增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和患者的病死率[2]。前期研究表明,SGB對心肌缺血再灌注損傷有保護(hù)作用,其機(jī)制主要與SGB可明顯減少心交感神經(jīng)E和NE的分泌,抑制循環(huán)應(yīng)激反應(yīng),從而改善冠狀血管床的擴(kuò)張能力,改善邊緣區(qū)的灌注有關(guān)[8]。BNP是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素,是心衰定量標(biāo)志物,不僅反映左室收縮功能障礙,也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況,故臨床上被廣泛應(yīng)用于老年冠心病的診斷療效評價及預(yù)后判斷[9]。

全身麻醉氣管插管時喉鏡置入、聲門顯露和氣管導(dǎo)管進(jìn)入氣管等一系列機(jī)械刺激,是引起患者應(yīng)激和心血管反應(yīng)的主要原因。前期研究表明,SGB可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)沖動的傳出,緩解心血管加壓反應(yīng),減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)[10]。對于行腹腔鏡手術(shù)的老年患者而言,腹腔鏡雖屬于微創(chuàng)手術(shù),但老年人肺的順應(yīng)性較差,肺通氣量與血液灌流量均減少,術(shù)中CO2氣腹后膈肌升高,進(jìn)一步引起胸內(nèi)壓升高,靜脈血回流減少,心輸出量減少,導(dǎo)致氧飽和度下降,通氣血流比例失調(diào),冠狀動脈供血供氧減少;此外,PaCO2增高興奮交感神經(jīng)使兒茶酚胺釋放增加,循環(huán)系統(tǒng)興奮性增加,心肌耗氧量增加[11-12]。前期研究表明,SGB可以減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)中人工氣腹患者的應(yīng)激反應(yīng),有效抑制血壓升高和心律失常的發(fā)生,減輕CO2氣腹后的心血管反應(yīng)和心肌耗氧量[13]。本研究中,SGB組T1~T4各時間點(diǎn)的MAP和HR以及血漿E和NE濃度均顯著低于對照組,表明右側(cè)SGB可以減少應(yīng)激反應(yīng)引起的兒茶酚胺釋放,與前期研究結(jié)果相似。理論上講,SGB通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性,有助于心臟功能的改善,但本研究結(jié)果顯示,兩組間各時間點(diǎn)BNP的差別均無統(tǒng)計學(xué)意義,原因可能在于所有患者圍術(shù)期均未出現(xiàn)心衰,故SGB對BNP的影響未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異。

本研究也存在局限性:(1)依據(jù)術(shù)中最強(qiáng)應(yīng)激時刻T0時兩組患者的MAP和HR,計算二者效應(yīng)量(d)分別為2.3和1.6,取最小d=1.6,α=0.05,n1=n2=25,估算檢驗(yàn)效能為88.1%。然而,本研究仍為小樣本觀察性研究,所提供的臨床證據(jù)質(zhì)量有限,研究結(jié)論有待后期設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶源髽颖九R床研究進(jìn)一步證實(shí);(2)本研究中實(shí)施超聲引導(dǎo)SGB的麻醉醫(yī)師雖不參與患者的麻醉實(shí)施、管理和數(shù)據(jù)收集,且實(shí)施麻醉的責(zé)任麻醉醫(yī)師亦不知曉患者分組,但標(biāo)志SGB成功所表現(xiàn)的Horner綜合征有可能被經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師識別;(3)本研究僅觀察至患者術(shù)后6 h的指標(biāo)變化,對患者長期預(yù)后的影響仍待研究;(4)本研究實(shí)施SGB均為單次右側(cè)阻滯,其有效阻滯時間約為4~6 h,圍術(shù)期多次阻滯或左、右側(cè)交替阻滯是否能為患者帶來更多的獲益尚待研究。

綜上所述,右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有助于控制應(yīng)激,維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,可安全有效的用于老年冠心病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

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