黃映芳，劉毓秀，陳翠林

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)是一類與代謝綜合征密切相關(guān)的疾病，指在沒有酒精或其他明確病因作用下的肝臟細(xì)胞脂肪含量>5%的疾病，包括非酒精性脂肪肝性肝炎、脂肪性肝纖維化及肝癌[1-2]。因部分患者在肝臟進(jìn)展較輕的情況下，已發(fā)生心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)[3]，所以有眾多研究關(guān)注NAFLD與血壓、頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、斑塊及動(dòng)脈彈性的關(guān)系。中心動(dòng)脈壓(central aortic pressure, CAP)反映的是主動(dòng)脈根部血管所承受的側(cè)壓力，不僅能反映外周血壓，也可反映大動(dòng)脈的彈性，預(yù)測CVD的發(fā)生[4]。筆者就NAFLD與CAP的相關(guān)性作一闡述，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2016年2-12月就診的患者677例，男性424例，女性253例，年齡(62.24±11.95)歲(22～91歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：完成外周血壓和CAP檢測及肝臟彩超或CT檢查，收集相關(guān)的臨床血液檢查指標(biāo)。排除病毒性肝炎、酒精性肝病以及其他明確病因的肝損傷。NAFLD的診斷參照文獻(xiàn)[5]，其中NAFLD組433例，男性294例，女性139例，年齡(62.17±11.49)歲(22～89歲)；非NAFLD組244例，男性130例，女性114例，年齡(62.37±12.73)歲(29～91歲)。

1.2方法

1.2.1收集患者的一般資料 收集患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腰圍及臀圍，并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)，詢問吸煙史、飲酒史、肝病史、高血壓病史、糖尿病病史及CVD家族史。

1.2.2檢測血液生化指標(biāo) 受試者于空腹8 h后的清晨抽取肘靜脈血，檢測空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein, LDL)、極低密度脂蛋白膽固醇(very-low density lipoprotein, VLDL)、總蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alamine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma glutamyltranspeptidase, GGT)、膽堿酯酶、肌酐、尿酸、尿素氮、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1C, HbA1c)和同型半胱氨酸(homocysteine, HCY)。

1.2.3脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲檢查具備以下兩項(xiàng)即可診斷為彌漫性脂肪肝：(1)肝臟近場回聲彌漫性增強(qiáng)(“明亮肝”)，回聲強(qiáng)于腎臟；(2)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；(3)肝臟遠(yuǎn)場回聲逐漸衰減。CT診斷脂肪肝的依據(jù)為肝臟密度普遍減低，肝/脾CT之比<1.0。

1.2.4測量肱動(dòng)脈血壓 使用醫(yī)用電子血壓計(jì)[HBP-1300，歐姆龍(大連)有限公司]進(jìn)行測量，連續(xù)測量兩次，兩次間至少間隔1～2 min，取兩次數(shù)據(jù)的平均值為最終血壓。若兩次測量結(jié)果相差>5 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，則再次測量，計(jì)算3次數(shù)據(jù)的平均值。研究參數(shù)包括肱動(dòng)脈收縮壓(brachial systolic blood pressure, bSBP)和肱動(dòng)脈舒張壓(brachial diastolic pressure, bDBP)。

1.2.5檢測CAP 使用心血管功能及動(dòng)脈硬化檢測儀(Complior Analyse，法國ALAM-Medical公司)測量?；颊呷∽?，輸入受試者的相關(guān)信息(包括姓名、編號(hào)、性別、出生日期、病史、身高、體質(zhì)量及肱動(dòng)脈收縮壓、舒張壓)，將壓力感受器置于頸動(dòng)脈位置(以喉結(jié)斜上兩指節(jié)下顎搏動(dòng)點(diǎn)為準(zhǔn))，系統(tǒng)自動(dòng)讀取10個(gè)頸動(dòng)脈脈搏波后測出CAP。研究主要參數(shù)包括反映CAP及其反射波變化的中心動(dòng)脈收縮壓(central systolic blood pressure, cSBP)、舒張壓(central diastolic pressure, cDBP)、脈壓(central pulse pressure, cPP)及增壓指數(shù)。

增壓指數(shù)=反射波的增強(qiáng)壓/脈壓

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 與非NAFLD組比較，NAFLD組的男性、高血壓病、糖尿病患者人數(shù)更多(P<0.001)，吸煙史、飲酒史和CVD家族史人數(shù)也更多(P<0.05)，BMI、甘油三酯、VLDL、白蛋白、ALT、AST、GGT及膽堿酯酶、HbA1c、空腹血糖、尿酸水平顯著增高(P<0.01)，HDL水平顯著降低(P<0.001)，但年齡無明顯差異(表1)。

2.2兩組患者肱動(dòng)脈血壓及CAP比較 與非NAFLD組比較，NAFLD組的bSBP和bDBP均顯著增高(P<0.001)；cSBP及cDBP也顯著增高(P<0.001)，但cPP及增壓指數(shù)無顯著差異(表2)。

表1 NAFLD組與非NAFLD組患者一般資料比較

nNAFLD組=433，n非NAFLD組=244. NAFLD：非酒精性脂肪性肝??；BMI：體質(zhì)量指數(shù)；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；VLDL：極低密度脂蛋白；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT：γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；HbA1c：糖化血紅蛋白；HCY：同型半胱氨酸；CVD：心血管疾病. 與NAFLD組比較，☆：P<0.05；☆☆：P<0.01；☆☆☆：P<0.001.

表2 NAFLD組與非NAFLD組患者的肱動(dòng)脈血壓及中心動(dòng)脈壓比較

nNAFLD組=433，n非NAFLD組=244. 1 mmHg=133.3 Pa. 表中除增壓指數(shù)單位為%，余單位為mmHg. NAFLD：非酒精性脂肪性肝??；bSBP：肱動(dòng)脈收縮壓；bDBP：肱動(dòng)脈舒張壓；cSBP：中心動(dòng)脈收縮壓；cDBP：中心動(dòng)脈舒張壓；cPP：中心動(dòng)脈脈壓. 與NAFLD組比較，☆：P<0.01；☆☆：P<0.001.

2.3NAFLD的危險(xiǎn)因素分析 以NAFLD為因變量，以性別、年齡、BMI、糖尿病、ALT、GGT、甘油三酯、總膽固醇、尿酸、吸煙史、飲酒史、CVD家族史、cSBP和cDBP為自變量，行二元Logistics回歸分析，只有糖尿病、BMI、cDBP、CVD家族史和甘油三酯與NAFLD相關(guān)，其OR值分別為3.003，1.336，1.041，2.287和1.445(均為P<0.01，表3)。

表3 NAFLD的危險(xiǎn)因素的Logistics回歸分析

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；cSBP：中心動(dòng)脈收縮壓；cDBP：中心動(dòng)脈舒張壓；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；GGT：γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；CVD：心血管疾病.

3 討 論

NAFLD是由代謝、環(huán)境、遺傳等因素綜合導(dǎo)致的一種臨床病理綜合征，與代謝綜合征關(guān)系密切[6]，也與CVD的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[3]。高血壓病是CVD發(fā)生發(fā)展的有力推動(dòng)因素，也是預(yù)測心血管死亡的強(qiáng)有力因素[7-8]。長期以來，臨床上以肱動(dòng)脈血壓作為主要的血壓評定方式。CAP與外周肱動(dòng)脈血壓不同，指的是升主動(dòng)脈根部的血管承受的壓力。血壓由心室射血產(chǎn)生的前向壓力波和外周動(dòng)脈反射波兩個(gè)部分組成。一般情況下，動(dòng)脈的反射波在收縮期重疊在外周動(dòng)脈上，在舒張?jiān)缙谥丿B在主動(dòng)脈根部，所以bSBP高于cSBP。當(dāng)動(dòng)脈硬化時(shí)，反射波傳導(dǎo)速度加快，落在主動(dòng)脈壓力波的收縮中晚期，產(chǎn)生收縮期第二壓力高峰波，從而增加了反射波在收縮期的疊加幅度，表現(xiàn)為cSBP及cPP增高，增壓指數(shù)增大，但外周的肱動(dòng)脈血壓受此影響較小。所以CAP較肱動(dòng)脈血壓能更準(zhǔn)確、客觀地反映動(dòng)脈血壓的真實(shí)情況，并且能預(yù)測心血管事件及靶器官的早期損害，更能決定終點(diǎn)事件的發(fā)生[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，與非NAFLD組比較，NAFLD組的BMI、甘油三酯、VLDL、HbA1c、尿酸水平顯著增加，而且糖尿病、高血壓病患者比例顯著增高，該結(jié)果支持NAFLD組存在肥胖、血脂、血糖、尿酸、血壓等代謝相關(guān)指標(biāo)異常。許多研究關(guān)注NAFLD與高血壓病的關(guān)系，有的提示NAFLD是高血壓病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有的認(rèn)為高血壓病是NAFLD及肝臟病變進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10-12]。既往研究顯示，NAFLD人群的收縮壓、舒張壓均可高于非NAFLD人群，部分研究顯示，NAFLD患者只有舒張壓升高[13-14]。本研究中，NAFLD的外周血壓，無論是收縮壓還是舒張壓，均顯著高于非NAFLD患者，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

NAFLD與CAP的相關(guān)研究較少，一項(xiàng)在青春期人群中的研究顯示，NAFLD患者的bSBP，bDBP，cSBP和cDBP均高于正常對照組，當(dāng)校正了肥胖因素后，無論是外周血壓還是CAP，都與NAFLD不再相關(guān)[15]。本研究顯示，NAFLD患者的cSBP和cDBP顯著增大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但cPP和增壓指數(shù)并未增大，這不能用動(dòng)脈硬化來解釋，是否還有其他的因素，值得進(jìn)一步探討。另外，文獻(xiàn)報(bào)道，尿酸、ALT、GGT等血液生化指標(biāo)可以預(yù)測NAFLD的發(fā)生[16-17]。本研究將這些因素及性別、年齡、BMI、糖尿病病史、血脂、吸煙史、飲酒史、CVD家族史、cSBP和cDBP等因素納入回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、BMI、cDBP、CVD家族史和甘油三酯與NAFLD相關(guān)，說明cDBP是NAFLD的影響因素之一。提示在NAFLD的發(fā)生發(fā)展過程中，不僅要關(guān)注BMI、血糖和血脂的控制情況，也要控制好cDBP。另外，本研究只是單中心的研究，入組患者可能存在一定的偏倚，需要多中心大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。