劉長(zhǎng)利 南琴 石海平 南芳

1陜西省結(jié)核病防治院內(nèi)一科，西安710100；2陜西省結(jié)核病防治院醫(yī)務(wù)科，西安710100；3陜西省結(jié)核病防治院內(nèi)七科，西安710100；4空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，西安710038

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起，盡管在減少結(jié)核病發(fā)病率方面取得了重大進(jìn)展，但仍有2/5的人沒(méi)有得到診斷，并促進(jìn)了結(jié)核病的傳播[1]。聯(lián)合國(guó)結(jié)核病控制全球戰(zhàn)略的目標(biāo)是到2030年將結(jié)核病病死率降低90%，結(jié)核病發(fā)病率降低80%[2]。為實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，新的診斷工具對(duì)控制結(jié)核病流行至關(guān)重要。繼發(fā)性肺結(jié)核是成年人肺結(jié)核中最常見(jiàn)的類型[3]。目前，痰涂片、痰培養(yǎng)、肺部影像學(xué)及γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)等檢查對(duì)繼發(fā)性肺結(jié)核診斷提供了參考，但其敏感度較低，檢驗(yàn)也不方便；使用非痰標(biāo)本(如血液)進(jìn)行檢測(cè)，簡(jiǎn)化檢驗(yàn)操作，提高敏感度對(duì)結(jié)核病診斷和治療具有重要意義[4]。gelsolin是一種肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白，1979年首次在兔肺巨噬細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，在機(jī)體抗損傷方面發(fā)揮重要作用[5]。有研究表明，肺損傷患者中g(shù)elsolin的濃度顯著降低，這表明gelsolin可能是肺結(jié)核診斷的一個(gè)潛在標(biāo)志[6]。補(bǔ)體C9由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生和分泌，具有激活補(bǔ)體經(jīng)典途徑的功能，同時(shí)能刺激外周血單核細(xì)胞、多形核細(xì)胞和/或內(nèi)皮細(xì)胞[7]。有研究提示，補(bǔ)體C9與肺結(jié)核的生理學(xué)病變有關(guān)[8]。但gelsolin和補(bǔ)體C9在繼發(fā)性肺結(jié)核患者的診斷方面研究較少。因此，本研究檢測(cè)繼發(fā)性肺結(jié)核患者血清中g(shù)elsolin和補(bǔ)體C9水平，探討它們與肺結(jié)核病灶侵及胸膜的關(guān)系，為肺結(jié)核病灶侵及胸膜患者病情評(píng)估提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月至2018年12月在陜西省結(jié)核病防治院收治初治繼發(fā)性肺結(jié)核患者100例，根據(jù)肺結(jié)核病灶是否侵及胸膜分為未侵及胸膜組[37例，男16例，女21例，年齡(51.57±19.18)歲，年齡范圍為27～70歲]和侵及胸膜組[63例，男32例，女31例，年齡(48.07±16.31)歲，年齡范圍為22～69歲]。所有患者均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[9]標(biāo)準(zhǔn)。侵及胸膜：經(jīng)胸部CT掃描顯示肺實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶為浸潤(rùn)病變，侵及胸膜患者病變累及臟層胸膜，導(dǎo)致局部胸膜反應(yīng)，但不伴有胸腔積液和胸膜粘連。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為初治繼發(fā)性肺結(jié)核；(2)伴有不同程度肺結(jié)核癥狀(如發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰等)；(3)痰涂片、痰培養(yǎng)及IGRA檢測(cè)中有一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)為陽(yáng)性；(4)胸部CT可見(jiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核征象。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前接受抗生素和祛痰治療的患者；(2)合并獲得性免疫缺陷綜合征、糖尿病、矽肺的患者；(3)合并惡性腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾病的患者；(4)其他非結(jié)核性肺部疾病的患者。本研究征得研究對(duì)象知情同意并簽署知情同意書(shū)，同時(shí)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病史及標(biāo)本采集 收集所有患者的臨床資料，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。進(jìn)行CT檢查，根據(jù)多田顱內(nèi)血腫計(jì)算公式計(jì)算肺結(jié)核病灶侵及胸膜面積[10]。痰涂片用涂片法進(jìn)行檢測(cè)，痰培養(yǎng)用MGIT 960培養(yǎng)。痰菌檢查為涂片法和MGIT 960培養(yǎng)至少1項(xiàng)陽(yáng)性。采集患者入院第2天清晨空腹靜脈血5 ml，離心分類血清后-80℃保存?zhèn)溆?。用酶?lián)免疫吸附法(Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay，ELISA)檢測(cè)血清中g(shù)elsolin水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)BD公司；用免疫透射比濁法檢測(cè)血清中補(bǔ)體C9水平，試劑盒購(gòu)自中國(guó)上海北加生化試劑有限公司；IGRA用中國(guó)?？赩TI生物研究院研發(fā)生產(chǎn)的IGRA試劑盒(A.TB)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用±s，用t檢驗(yàn)進(jìn)行判斷；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)進(jìn)行表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；進(jìn)行Pearson相關(guān)分析；以結(jié)核病灶侵及胸膜為應(yīng)變量(Y)，臨床資料為自變量(X)進(jìn)行Logistic多元逐步回歸分析，篩選出結(jié)核病灶侵及胸膜的影響因素；繪制出研究對(duì)象受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，確定血清gelsolin和補(bǔ)體C9診斷結(jié)核病灶侵及胸膜的效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者臨床資料的比較 2組患者的年齡、性別、BMI和血紅蛋白之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.970、χ2=0.532、t=1.308、t=1.248，P值均＞0.05)；侵及胸膜組白蛋白、IGRA水平低于未侵及胸膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.274、10.917，P值均＜0.05)；侵及胸膜組痰菌檢查陽(yáng)性率和gelsolin、補(bǔ)體C9水平高于未侵及胸膜組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.420、t=61.230、21.195，P值均＜0.05)(表1)。

表1 2組研究對(duì)象基本資料的比較

2.2 血清中g(shù)elsolin和補(bǔ)體C9與白蛋白、侵及胸膜面積、IGRA、痰菌檢查的相關(guān)性分析 血清中g(shù)elsolin和補(bǔ)體C9與白蛋白無(wú)相關(guān)性(r=-0.153、-0.116，P值均＞0.05)；血清中g(shù)elsolin與侵及胸膜面積、IGRA、痰菌檢查呈正相關(guān)(r=0.851、0.492、0.695，P值 均＜0.05)；血清中補(bǔ)體C9與侵及胸膜面積、IGRA、痰菌檢查呈正相關(guān)(r=0.641、0.430、0.510，P值均＜0.05)(表2)。

表2 血清中g(shù)elsolin和補(bǔ)體C9與白蛋白、侵及胸膜面積、IGRA、痰菌檢查的相關(guān)性分析

2.3 多元逐步回歸分析 進(jìn)行Logistic多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示回歸方程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.754，P＜0.05)。血清gelsolin、補(bǔ)體C9和痰菌檢查陽(yáng)性為結(jié)核病灶侵及胸膜的危險(xiǎn)因素(χ2=4.689、4.431、8.552，P值均＜0.05)(表3)。

2.4 血清gelsolin、補(bǔ)體C9和痰菌檢查診斷結(jié)核病灶侵及胸膜的效能 血清gelsolin、補(bǔ)體C9和痰菌檢查診斷結(jié)核病灶侵及胸膜的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為0.88、0.74和0.89，有一定的診斷價(jià)值。3組AUC進(jìn)行比較，痰菌檢查的最大，gelsolin次之，補(bǔ)體C9最小，但痰菌檢查和gelsolin的AUC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但痰菌檢查診斷的敏感度和特異度均最高，分別為76.64%和95.65%(表4)。

表3 結(jié)核病灶侵及胸膜的危險(xiǎn)因素多元逐步回歸分析

3 討論

肺結(jié)核是結(jié)核病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，但也可能發(fā)生肺外形式的疾病，主要累及淋巴結(jié)和胸膜。結(jié)核分支桿菌感染后，宿主會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的反應(yīng)，這對(duì)維持機(jī)體的生理穩(wěn)態(tài)和清除病原體至關(guān)重要[11]。盡管一些研究已經(jīng)證明gelsolin是由單核細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的，但對(duì)結(jié)核病患者的gelsolin水平與疾病狀態(tài)的研究較少[12]。

結(jié)核病的發(fā)展過(guò)程包括激活促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)，以及非免疫途徑的主要改變，這在一定程度上導(dǎo)致了大量的細(xì)胞損傷。除了各種其他細(xì)胞成分，肌動(dòng)蛋白也會(huì)從細(xì)胞中大量滲出損傷的細(xì)胞，在此過(guò)程中被認(rèn)為是耗盡的細(xì)胞外肌動(dòng)蛋白。gelsolin是一種結(jié)合肌動(dòng)蛋白，具有聚合、解聚和剪切肌動(dòng)蛋白絲的功能，在細(xì)胞移動(dòng)性、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)重排過(guò)程中的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、凋亡調(diào)節(jié)、腫瘤發(fā)生調(diào)節(jié)、機(jī)體抗損傷等方面發(fā)揮重要作用，是損傷的預(yù)后標(biāo)志物[13]。gelsolin在N端具有Ca2+不敏感的肌動(dòng)蛋白微絲斷裂結(jié)構(gòu)域，在C端具有Ca2+敏感的肌動(dòng)蛋白微絲結(jié)合結(jié)構(gòu)域。這使得gelsolin可以清除循環(huán)系統(tǒng)中的肌動(dòng)蛋白，同時(shí)維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[14]。此外，gelsolin可通過(guò)直接激活血小板，促進(jìn)血凝塊的形成，并對(duì)肺內(nèi)皮細(xì)胞和毛細(xì)血管有負(fù)面影響[6]。因此，降低血液中g(shù)elsolin水平非常重要。研究表明，危重外科患者和嚴(yán)重外傷性患者血漿gelsolin水平顯著增加，降低gelsolin后可顯著改善預(yù)后[15]。有一些關(guān)于感染性肺疾病的研究提示，血漿gelsolin可能是肺疾病嚴(yán)重程度的候選生物標(biāo)志物[16]。本研究結(jié)果顯示，肺結(jié)核病灶侵及胸膜患者血清中g(shù)elsolin水平明顯升高，并與病灶侵及胸膜面積呈正相關(guān)，因此推測(cè)gelsolin升高可能與肺結(jié)核病灶侵及胸膜有關(guān)。

補(bǔ)體成分在經(jīng)典途徑的免疫監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著重要作用。經(jīng)典補(bǔ)體通路的啟動(dòng)發(fā)生在補(bǔ)體C1，在病原體刺激后啟動(dòng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，活化的補(bǔ)體C5b與補(bǔ)體C6～9結(jié)合，形成膜攻擊復(fù)合物，破壞細(xì)胞膜的完整性和質(zhì)子梯度，導(dǎo)致細(xì)胞裂解素的形成[17]。補(bǔ)體C9是補(bǔ)體通路的終末成分，一般由肝臟產(chǎn)生并在血漿中循環(huán)。有研究顯示，結(jié)核患者血清補(bǔ)體C9水平高于健康人群，同時(shí)活動(dòng)性結(jié)核患者的補(bǔ)體C9水平較穩(wěn)定期肺結(jié)核患者高[18]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果相一致，同時(shí)對(duì)肺結(jié)核病灶侵及胸膜具有一定的診斷價(jià)值。雖然其診斷價(jià)值低于痰菌檢查和gelsolin，但相對(duì)于痰菌檢測(cè)來(lái)說(shuō)，補(bǔ)體C9檢測(cè)更為方便、快捷，因此，有進(jìn)一步研究的價(jià)值。同時(shí)，高補(bǔ)體C9水平可以刺激單核細(xì)胞，對(duì)單核細(xì)胞趨化因子1的產(chǎn)生受到抑制，但對(duì)結(jié)核病患者外周血單核細(xì)胞或單核細(xì)胞中趨化因子1的表達(dá)情況知之甚少[19]。我們將在后續(xù)進(jìn)行相關(guān)機(jī)制的研究。

綜上所述，肺結(jié)核病灶侵及胸膜患者血清中g(shù)elsolin和補(bǔ)體C9水平升高，可作為肺結(jié)核病灶侵及胸膜的指標(biāo)。其檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，值得推廣引用。但本研究為單中心的研究，其結(jié)果的穩(wěn)定性和重復(fù)性還是在大樣本、多中心的研究中進(jìn)行驗(yàn)證，我們將在后續(xù)的研究中進(jìn)行完善。

表4 gelsolin、補(bǔ)體C9和痰菌檢查診斷結(jié)核病灶侵及胸膜的效能

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突