于婧 宮小薇 趙靖 劉欣 顧瑩 肖冉冉 潘文森 袁雅冬

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科，石家莊050000

隨著人類對(duì)獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)的關(guān)注及研究，目前AIDS的診斷及治療已逐漸規(guī)范化，其感染發(fā)生率及病死率已呈下降趨勢(shì)。而相比之下，非獲得性免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)免疫抑制患者因免疫功能受到抑制，早期的感染不易察覺，而臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)常常缺乏特異性，導(dǎo)致治療不及時(shí)，預(yù)后較差。肺部感染是非HIV免疫抑制患者最常見的感染類型[1]，已成為目前臨床診治的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。本研究對(duì)101例非HIV免疫抑制患者合并重癥肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)臨床特點(diǎn)，分析預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年4月至2017年8月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)二科ICU收治的101例非HIV免疫抑制患者合并重癥肺炎，根據(jù)患者入院后28 d病情轉(zhuǎn)歸情況分為存活組和死亡組。該研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 非HIV免疫抑制患者的納入標(biāo)準(zhǔn) (1)存在免疫抑制相關(guān)疾病，主要包括：自身免疫性疾病、腎臟疾病、間歇性肺疾病、血液病、實(shí)體惡性腫瘤、皮膚病、器官移植等；(2)正在接受激素、免疫抑制劑、放化療等相關(guān)免疫抑制治療；(3)CD4+T淋巴細(xì)胞≤500×106/L[2]。

1.2.1.2 重癥肺炎的參考標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南中提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，符合下列1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓與吸入氧濃度比(arterial oxygen partial pressure andfraction of inspiration O2ratio，PaO2/FiO2)]≤250；(3)多肺葉浸潤(rùn)；(4)意識(shí)障礙和/或定向障礙；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收縮壓＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)需要積極的液體復(fù)蘇。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)HIV感染患者；(2)原發(fā)病復(fù)發(fā)導(dǎo)致的肺部浸潤(rùn)患者；(3)妊娠期或哺乳期婦女；(4)非免疫功能抑制患者；(5)24 h出入院患者。

1.3 方法 共計(jì)101例患者納入本研究，所收集的病例資料統(tǒng)計(jì)如下：(1)一般情況，性別、年齡、身高及體質(zhì)量、臨床癥狀、意識(shí)狀態(tài)，生命體征等；(2)基礎(chǔ)疾病，應(yīng)用激素及免疫抑制劑及放化療情況；(3)實(shí)驗(yàn)室資料，包括血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)、血常規(guī)，血生化、外周血T淋巴細(xì)胞亞群、動(dòng)脈血?dú)夥治黾安≡瓕W(xué)檢查(痰/血/尿培養(yǎng)及血液學(xué)檢查)等；(4)影像學(xué)資料；(5)急性生理學(xué)與慢性健康狀況Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)評(píng)分；(6)ICU住院時(shí)間；(7)呼吸支持治療及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生情況；(8)入院后72 h內(nèi)出入量正負(fù)平衡情況；(9)入院后28 d內(nèi)病情轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用±s表示，符合正態(tài)分布的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)；多因素預(yù)后分析采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 患者性別、年齡分布 101例患者中男67例，女34例，年齡(53.88±18.38歲)，年齡范圍20～84歲。存活組患者56例，其中男36例，女20例，年齡(52.29±15.13)歲，年齡范圍20～78歲；死亡組患者45例，其中男31例，女14例，年齡(56.42±16.33)歲，年齡范圍20～84歲。2組患者性別及年齡分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病 該研究中以自身免疫性疾病(31例，30.69%)及腎臟系統(tǒng)疾病(36例，35.64%)患者居多，還包括血液系統(tǒng)腫瘤患者16例，實(shí)體惡性腫瘤患者12例，特發(fā)性間質(zhì)性肺疾病患者3例，皮膚病患者2例，器官移植術(shù)后患者1例，且正在接受激素、免疫抑制劑、放化療等相關(guān)免疫抑制治療。2組患者基礎(chǔ)疾病分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者在應(yīng)用激素、免疫抑制劑、放化療治療例數(shù)以及應(yīng)用激素、免疫抑制藥物種類、激素及免疫抑制劑治療時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 101例非HIV免疫抑制合并重癥肺炎患者的一般資料及免疫抑制原因

2.1.3 臨床癥狀 2組臨床表現(xiàn)均以呼吸道癥狀為主，最常見癥狀為發(fā)熱，其次表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短及呼吸困難，部分表現(xiàn)為干咳，癥狀2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.1.4 影像學(xué)表現(xiàn) 患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，以雙肺受累為主，主要表現(xiàn)為斑片樣高密度影(63例)及磨玻璃影(40例)，其次還表現(xiàn)為網(wǎng)格影、蜂窩狀改變及胸腔積液，2組患者影像學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.1.5 APACHEⅡ評(píng)分比較 2組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分均較高，存活組平均(19.07±6.16)，死亡組平均(21.64±5.54)，死亡組大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。

2.1.6 呼吸支持 存活組主要以無創(chuàng)機(jī)械通氣為主(58.93%)，僅5例患者需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；死亡組患者最終均行機(jī)械通氣，有創(chuàng)機(jī)械通氣率相對(duì)較高，明顯大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。2組患者發(fā)生氣胸或縱隔氣腫/正壓通氣比例分別為5.26%(2/38)、22.22%(10/45)，死亡組發(fā)生氣胸或縱隔氣腫患者明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

表2 2組患者免疫抑制危險(xiǎn)因素分析[例(%)]

表3 101例非HIV免疫抑制合并重癥肺炎患者的臨床特征[例(%)]

2.1.7 出入量比較 存活組72 h內(nèi)出入量正平衡人數(shù)稍多于死亡組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 外周血淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群比較 2組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低，其中死亡組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最大值小于存活組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。2組患者CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+均較正常水平降低，且死亡組患者各淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)及百分比均低于存活組。其中死亡組CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)及百分比低于存活組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)及百分比、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

2.3 炎性指標(biāo)比較

2.3.1 血清炎性指標(biāo)比較 患者血清PCT、hsCRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均明顯升高，死亡組均大于存活組，其中hsCRP、中性粒細(xì)胞百分比最大值及最小值2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

2.3.2 肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)分類比較 共計(jì)19例患者送檢肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)分類。對(duì)比存活組(12例)及死亡組(13例)患者細(xì)胞學(xué)分類結(jié)果顯示：2組患者中性粒細(xì)胞百分比較正常水平明顯升高，死亡組大于存活組；巨噬細(xì)胞百分比較正常水平降低，死亡組小于存活組；2組患者淋巴細(xì)胞百分比大多數(shù)尚處于正常水平，死亡組小于存活組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表6。

表6 2組患者肺泡灌洗液中細(xì)胞學(xué)分類的單因素分析(±s)

表6 2組患者肺泡灌洗液中細(xì)胞學(xué)分類的單因素分析(±s)

組別 例數(shù) 巨噬細(xì)胞(%) 淋巴細(xì)胞(%)中性粒細(xì)胞(%存活組 12 78.57±11.96 7.14±5.21 14.29±12.08)死亡組 13 68.83±12.85 6.33±4.14 23.42±13.34 t值 1.957 0.432 1.788 P值 0.063 0.670 0.087

2.4 病原菌分布病原學(xué)結(jié)果 2組患者感染病原菌包括細(xì)菌、真菌、病毒及不典型病原菌，多數(shù)患者為混合感染，見表7。

表4 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)及百分比的單因素分析(±s)

表4 2組患者T淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)及百分比的單因素分析(±s)

組別 例數(shù) 淋巴細(xì)胞(×109/L) CD3+(×106/L) CD4+(×106/L) CD8+(×106/L)存活組 26 0.71±0.52 526.35±416.73 247.27±205.38 261.45±220.04死亡組 22 0.54±0.40 329.01±251.34 149.21±129.52 170.96±158.52 t值 1.251 2.066 2.065 1.607 P值 0.217 0.044 0.045 0.115組別 例數(shù) CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+存活組 26 74.93±13.51 34.78±11.52 37.93±14.10 1.23±0.99死亡組 22 64.65±15.11 27.59±11.19 33.47±17.99 1.12±0.95 t值 2.488 2.183 0.963 0.391 P值 0.017 0.034 0.341 0.698

表5 2組患者血清PCT、超敏C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)中各細(xì)胞計(jì)數(shù)的單因素分析(±s)

表5 2組患者血清PCT、超敏C反應(yīng)蛋白及血常規(guī)中各細(xì)胞計(jì)數(shù)的單因素分析(±s)

注：PCT為降鈣素原

組別 例數(shù) 血清PCT(ng/L)超敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)白細(xì)胞最大值(×109/L)白細(xì)胞最小值(×109/L)入院白細(xì)胞(×109/L)中性粒細(xì)胞最大值(%)存活組 56 7.56±12.59 78.00±98.88 14.37±7.26 6.19±3.31 9.45±5.54 88.75±14.47死亡組 45 5.08±8.41 146.33±107.73 16.77±9.52 7.37±3.54 10.17±4.08 93.20±5.99 t值 1.133 3.317 1.437 1.726 0.727 2.089 P值 0.260 0.001 0.154 0.087 0.469 0.037組別 例數(shù) 中性粒細(xì)胞最小值（%）入院中性粒細(xì)胞（%）淋巴細(xì)胞最大值（×109/L）淋巴細(xì)胞最小值（×109/L）入院淋巴細(xì)胞（×109/L）存活組 56 70.36±16.98 83.12±15.26 1.47±0.97 0.52±0.50 1.44±4.76死亡組 45 77.26±15.92 87.43±9.73 0.98±0.80 0.43±0.56 0.78±0.81 t值 2.102 1.644 2.724 0.852 0.919 P值 0.036 0.103 0.008 0.396 0.361

表7 101例非HIV免疫抑制合并重癥肺炎患者的感染病原體情況[例(%)]

2.4.1 細(xì)菌感染比較 患者細(xì)菌感染檢出率高，存活組及死亡組細(xì)菌感染比例分別為37.5%(21/56)、64.44%(29/45)，死亡組大于存活組，存在明顯差異(P=0.007)。2組患者細(xì)菌感染菌株差異不大，以革蘭陰性菌為主，主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，藥敏結(jié)果顯示感染菌株均為多重耐藥，前三種細(xì)菌對(duì)多數(shù)常見藥物耐藥率均在70%以上，其中鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率均在80%以上，大腸埃希菌對(duì)多數(shù)常見藥物耐藥率相對(duì)偏低，對(duì)部分藥物耐藥率在60%以上?；颊吒腥娟栃跃鶠榍蚓?，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素及利奈唑胺的球菌。

2.4.2 真菌感染比較 2組患者真菌感染比例分別為42.86%(24/56)、28.89%(13/45)，均以白色念珠菌為主，其次為非白色念珠菌、曲霉菌及耶氏肺孢子菌感染。存活組真菌感染總?cè)藬?shù)大于死亡組，死亡組患者感染耶氏肺孢子菌比例高于存活組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4.3 病毒感染比較 患者病毒感染主要為巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)及EB病毒感染。死亡組病毒感染(尤其是CMV)及血流感染人數(shù)大于存活組，2組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 多因素分析 以患者預(yù)后為因變量，以APACHEⅡ評(píng)分、hsCRP、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比最大值及最小值、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最大值、有創(chuàng)機(jī)械通氣、發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、細(xì)菌感染為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，見表8。

3 討論

肺臟是非HIV免疫抑制患者感染常見的靶器官之一[1，4]，早期的肺部感染不易覺察，而臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)常常缺乏特異性，加上早期病原菌診斷困難，病情進(jìn)展迅速，臨床診治棘手，病死率高。細(xì)胞免疫缺陷是免疫抑制的主要類型之一，淋巴細(xì)胞在其中扮演重要角色。國(guó)內(nèi)學(xué)者李麗娟等[5]研究顯示，外周淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用宿主合并社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，此類患者若合并低淋巴細(xì)胞血癥提示預(yù)后不良。Kolls[6]的研究表明，通過人類免疫缺陷病毒感染、藥物或?qū)嶒?yàn)去除CD4+T細(xì)胞后，某些細(xì)菌性肺炎、菌血癥甚至機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率明顯增加。本研究中2組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均明顯降低，其中死亡組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)最大值小于存活組且死亡組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)及百分比均低于存活組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此結(jié)果表明，非HIV免疫抑制患者免疫防御功能被抑制，可能是該類患者發(fā)生嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)因素之一，且淋巴細(xì)胞數(shù)目越低，病死率越高。

表8 非HIV免疫抑制合并重癥肺炎患者預(yù)后的多因素分析

APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床上ICU應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)之一，可以實(shí)時(shí)反應(yīng)病情發(fā)展，了解治療效果，并且認(rèn)為動(dòng)態(tài)評(píng)分能有效預(yù)測(cè)病死率，已廣泛用于臨床各種危重癥患者的病情及預(yù)后評(píng)估、再住院率分析等[7-9]。本研究結(jié)果與既往學(xué)者研究結(jié)果一致，2組患者APACHEⅡ評(píng)分均較高，其死亡組大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)，提示APACHEⅡ評(píng)分可用于非HIV免疫抑制患者合并重癥肺炎的病情評(píng)估及預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。

本研究中101例患者均存在呼吸衰竭，根據(jù)呼吸衰竭的程度選擇呼吸支持方式。結(jié)果顯示：存活組主要以無創(chuàng)機(jī)械通氣為主(58.93%)，僅5例患者需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；死亡組患者最終均行有創(chuàng)機(jī)械通氣，有創(chuàng)機(jī)械通氣率相對(duì)較高，明顯大于存活組(P=0.000)。且logistic回歸分析結(jié)果顯示：需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣是非HIV免疫抑制患者合并重癥肺炎預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外學(xué)者Kang等[10]的研究結(jié)果相一致。早期文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)締組織疾病并發(fā)彌漫性間質(zhì)性肺病長(zhǎng)期應(yīng)用激素合并肺部感染的患者的住院病死率高達(dá)45%，若合并機(jī)械通氣，病死率高達(dá)93%[11]。近期一項(xiàng)關(guān)于重癥社區(qū)獲得性肺炎患者預(yù)后研究顯示：有創(chuàng)機(jī)械通氣是患者30 d病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(OR=3.54，95%CI：1.45～8.37，P=0.006)，認(rèn)為接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的患者具有更高的病死率[12]。其原因可能是由于一方面需要接受有創(chuàng)機(jī)械通氣往往是病情更加嚴(yán)重的患者，結(jié)合死亡組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分明顯高于存活組，說明死亡組患者本身病情程度更重，呼吸衰竭更嚴(yán)重而需要強(qiáng)有力的呼吸支持；另一方面，機(jī)械通氣增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[13]。此外，有創(chuàng)機(jī)械通氣后的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生可能是有創(chuàng)機(jī)械通氣患者病死率高的又一原因。本研究中死亡組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(主要包括氣胸和/或縱隔氣腫)患者明顯多于存活組，而2組患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷患者病死率與未發(fā)生呼吸機(jī)所致肺損傷患者病死率分別為83.33%和39.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，logistic回歸分析顯示發(fā)生VAP是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Anzueto等[14]的研究顯示存在基礎(chǔ)肺臟疾病的患者，接受有創(chuàng)機(jī)械通氣后，發(fā)生氣壓傷患者的病死率增加(P=0.04)和ICU停留時(shí)間延長(zhǎng)。針對(duì)此類患者早期選擇有效氧療策略，可能使患者從中受益。但查閱相關(guān)文獻(xiàn)，尚無統(tǒng)一定論。國(guó)內(nèi)學(xué)者詹慶元等評(píng)估無創(chuàng)正壓通氣對(duì)ALI患者(200 mm Hg＜PaO2/FiO2≤300 mm Hg)的安全性和有效性，并與高濃度氧療法進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：無創(chuàng)正壓通氣存在降低院內(nèi)死亡率的趨勢(shì)且無創(chuàng)正壓通氣組的器官衰竭總數(shù)顯著低于對(duì)照組[15]。Frat等[16]針對(duì)82例免疫功能低下患者給予不同吸氧方式的研究顯示：無創(chuàng)通氣治療組的插管優(yōu)勢(shì)比高于經(jīng)鼻高流量氧療組，單獨(dú)使用經(jīng)鼻高流量氧療的患者與標(biāo)準(zhǔn)氧氣治療患者的OR值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素logistic回歸分析顯示，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔通氣作為一線治療是氣管插管和死亡率獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lemiale等[17]在免疫功能低下的急性呼吸衰竭患者中，對(duì)比經(jīng)鼻高流量氧療與標(biāo)準(zhǔn)氧療，結(jié)果顯示經(jīng)鼻高流量氧療不能降低患者28 d死亡率及患者插管率。期待更多的臨床研究結(jié)果，為非HIV免疫抑制患者合并肺部感染給氧方式的選擇提供參考依據(jù)。

體內(nèi)炎性標(biāo)記物的表達(dá)水平和患者細(xì)菌感染存在相關(guān)性，常用于細(xì)菌感染的早期診斷及評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，本研究結(jié)果顯示患者血清PCT、hsCRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比均明顯升高，死亡組均大于存活組，其中hsCRP、中性粒細(xì)胞百分比最大值及最小值2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。有研究顯示中性粒細(xì)胞百分比的升高可能比白細(xì)胞計(jì)數(shù)的升高能更早、更準(zhǔn)確的反應(yīng)患者的感染程度[18]。一項(xiàng)關(guān)于住院社區(qū)獲得性肺炎患者的前瞻性研究顯示：患者中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)百分比，和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率水平均較高。二者均是住院社區(qū)獲得性肺炎患者的病死率的有效預(yù)測(cè)因子[19]。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)損傷或者受到外界感染時(shí)，hsCRP會(huì)急劇上升，參與機(jī)體防御機(jī)制。與CRP相比，具有更高的敏感性，即使在炎癥初期、炎癥水平極低的情況下，都有較好的檢測(cè)性，是作為早期鑒別感染性疾病的一個(gè)重要指標(biāo)。Nouvenne等[20]的研究顯示，血清hsCRP水平是肺炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，當(dāng)血清hsCRP水平＞61 mg/L肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加3.59倍(OR=3.59，95%CI：2.35～5.48，P＜0.0001)，當(dāng)臨床懷疑肺炎時(shí)，血清hsCRP檢測(cè)可用于指導(dǎo)診斷過程。本研究所測(cè)定炎性指標(biāo)的水平死亡組明顯高于生存組，其中hsCRP、中性粒細(xì)胞百分比最大值及最小值2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明hsCRP及中性粒細(xì)胞百分比升高對(duì)患者的感染程度的判斷有一定價(jià)值。

病原菌的明確對(duì)非HIV免疫抑制患者合并感染的治療方案的選擇及預(yù)后至關(guān)重要。本研究病原學(xué)結(jié)果顯示2組患者細(xì)菌感染檢出率高，存活組及死亡組細(xì)菌感染比例分別為37.5%(21/56)及64.44%(29/45)，死亡組大于存活組(P=0.007)。說明細(xì)菌是非HIV免疫抑制患者主要的致病菌，此結(jié)論與國(guó)內(nèi)學(xué)者研究相一致[6]。本研究中球菌感染主要為葡萄球菌及屎腸球菌，與免疫功能正常的社區(qū)獲得性肺炎易感肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等有顯著不同。革蘭陰性桿菌以鮑曼不動(dòng)桿菌為主，其次為肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌，藥敏結(jié)果顯示感染菌株均為多重耐藥，其中鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率均在80%以上。國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)均顯示：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染形勢(shì)嚴(yán)峻[14，21-22]。雖然數(shù)據(jù)來源并非是針對(duì)非HIV免疫抑制患者合并肺部感染的統(tǒng)計(jì)，但鮑曼不動(dòng)桿菌(包括耐藥菌株)引起的感染呈上升趨勢(shì)是肯定的，且形式十分嚴(yán)峻。除細(xì)菌感染外，還包括真菌、病毒及不典型病原菌，多數(shù)患者為混合感染。本研究結(jié)果顯示白色念珠菌株仍是常見菌株，但非白色念珠菌屬有所增加，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致，考慮這種改變可能與某些菌株對(duì)氟康唑的敏感性降低及產(chǎn)生耐藥性有關(guān)[23]。研究顯示曲霉菌的檢出率仍不在少數(shù)，說明肺曲霉菌的感染在非HIV免疫抑制患者合并重癥肺炎中的真菌感染中仍占較高比例[1]。另外，盡管本研究在2組患者中共檢出8例肺孢子菌的感染，但我們必須充分認(rèn)識(shí)到，在免疫抑制患者中肺孢子菌肺炎是一種危及生命的機(jī)會(huì)性感染，且病死率較高。激素和免疫抑制劑的應(yīng)用是肺孢子菌感染的高危因素之一[24]。并且有研究顯示即使給予甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑作為預(yù)防藥物，在免疫抑制人群也應(yīng)該警惕肺孢子菌肺炎的發(fā)生[25]。CMV肺炎在非HIV免疫抑制患者中也不少見，長(zhǎng)期激素及免疫抑制劑的應(yīng)用同樣是CMV感染的危險(xiǎn)因素之一[24，26]。本研究2組患者中CMV感染共計(jì)31例，占病毒總檢出率的50%以上。

綜上所述，非HIV免疫抑制患者合并重癥肺炎病情進(jìn)展快，病情重，易合并嚴(yán)重呼吸衰竭，機(jī)械通氣需求率高，病原學(xué)復(fù)雜，多重耐藥菌及機(jī)會(huì)性感染機(jī)率高，病死率高。死亡組與存活組比較，病情更加危重，免疫功能受抑制更嚴(yán)重，炎癥反應(yīng)更強(qiáng)，若患者行有創(chuàng)機(jī)械通氣和/或發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷則提示預(yù)后不良。但本研究屬于回顧性、小樣本、單中心研究，結(jié)果可能具有一定的局限性，因此據(jù)目前結(jié)果不能肯定的證明有創(chuàng)機(jī)械通氣能增加患者的病死率，而更可能是這部分患者病情危重的表現(xiàn)。因此對(duì)于存在免疫抑制的患者發(fā)生肺部感染，無創(chuàng)通氣或經(jīng)鼻高流量吸氧的介入點(diǎn)應(yīng)較普通患者提前，更早控制患者呼吸衰竭，避免患者進(jìn)展到需要有創(chuàng)機(jī)械通氣支持的階段，可能才是減少此類患者病死率的關(guān)鍵。期待今后可以設(shè)計(jì)前瞻性隊(duì)列研究，進(jìn)一步優(yōu)化病例入組標(biāo)準(zhǔn)，減少混雜因素的干擾，尚需要大樣本、多中心、前瞻性研究，以獲得更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突