陳燕娜，謝思斯，何文貞

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)，廣東汕頭，515041）

壓力性損傷，既往稱壓瘡，是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，表現(xiàn)為局部組織受損而表皮完整或開(kāi)放性潰瘍。其是臨床護(hù)理工作中比較棘手的問(wèn)題。神經(jīng)內(nèi)科為壓力性損傷的高發(fā)區(qū)，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)15%［1］。因此，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病患者，特別是長(zhǎng)期臥床者進(jìn)行壓瘡的預(yù)防就顯得相當(dāng)重要。近年來(lái)，隨著護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不斷推廣，壓力性損傷已成為醫(yī)院衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［2］。如何有效地防護(hù)壓瘡已成為臨床護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。目前，對(duì)壓瘡主要仍以人工評(píng)估和傳統(tǒng)護(hù)理模式為主，缺乏集風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、傷口判定、 個(gè)體化護(hù)理指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)控于一體的智能化管理系統(tǒng)。為彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法這些不足，本科室應(yīng)用計(jì)算機(jī)編程和數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)研發(fā)了壓力性損傷防護(hù)軟件，并在神經(jīng)內(nèi)科高危壓瘡患者中應(yīng)用，旨在提高壓瘡的防護(hù)質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2018年7月本院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)收治的128例高危壓瘡患者（根據(jù)兩個(gè)率的樣本量估算其中p=（pc+pt）/2，δ=（pc-pt），pc，pt分別為對(duì)照組和試驗(yàn)組的壓瘡發(fā)生率，取α=0.05，β=0.10，由預(yù)試驗(yàn)得pc=15%，pt=0.5%，預(yù)設(shè)失訪率約10%，經(jīng)計(jì)算，每組樣本量為64例）作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有可能形成壓瘡的基礎(chǔ)疾病： 包括由神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肢體癱瘓，糖尿病周圍神經(jīng)病變，重度營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、水腫、大小便失禁患者；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；已發(fā)生壓瘡者；家屬拒絕參與或患者狀態(tài)無(wú)法接受連續(xù)評(píng)估。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各64例 （SPSS 21.0 生成隨機(jī)數(shù)字，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字填寫(xiě)隨機(jī)分配信息單：包括序號(hào)、組別、 隨機(jī)數(shù)字），信息單裝入不透光的信封中、密封，每一個(gè)新患者進(jìn)入研究時(shí)，拆開(kāi)一個(gè)信封，根據(jù)信封里的分配方案入組）。其中，對(duì)照組有2例因自動(dòng)出院等個(gè)人原因失訪脫落。對(duì)照組男35例，女27例，年齡18～88 歲，平均（68.4±13.7）歲。腦梗死45例，腦出血1例，其他疾病16例。入院時(shí)Braden 評(píng)分13～18 分，平均（15.2±0.9）分。合并疾?。?高血壓3例，2 型糖尿病4例，心律失常3例，肺部感染3例，其他1例。試驗(yàn)組男38例，女26例，年齡25～89 歲，平均（70.6±12.8）歲。腦梗死43例，腦出血6例，其他疾病15例。入院時(shí)Braden評(píng)分11～17 分，平均（15.3±1.0）分。合并疾?。焊哐獕?0例，2 型糖尿病8例，肺部感染2例，其他3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

首先，科室成立了以護(hù)士長(zhǎng)為中心的學(xué)習(xí)小組，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：①壓瘡護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)，壓瘡評(píng)估方法，申報(bào)流程以及壓瘡常規(guī)預(yù)防、護(hù)理措施（兩組護(hù)士均接受）；②壓力性損傷護(hù)理軟件的操作與使用方法，培訓(xùn)學(xué)習(xí)直至干預(yù)者熟練掌握以上技能及方法，在干預(yù)過(guò)程中如遇到疑難問(wèn)題，通過(guò)護(hù)理小組討論后解決，確保高危壓瘡患者均得到規(guī)范的護(hù)理干預(yù) （試驗(yàn)組護(hù)士接受）。

1.2.1 對(duì)照組 采取壓瘡常規(guī)護(hù)理。具體為：①床邊設(shè)翻身卡，標(biāo)明時(shí)間以便檢查。應(yīng)用Braden 量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)評(píng)分采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，并做好傷口的記錄；執(zhí)行高危壓瘡報(bào)告制度。②保持床褥平整、清潔、干燥，及時(shí)清除排泄物、更換污染的衣物、床單等，減輕對(duì)皮膚的刺激；不使用破損便盆； 定期協(xié)助患者變換臥位，一般1～2h翻身1 次，必要時(shí)30 min 翻身1 次，避免組織長(zhǎng)期受壓；變換體位時(shí)避免拉、拖、拽等動(dòng)作，防止損傷皮膚。③加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防感染。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和維生素的攝入，提高免疫力，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。⑤健康宣教：通過(guò)教育使患者及家屬認(rèn)識(shí)到壓瘡的危害； 教會(huì)患者家屬預(yù)防壓瘡的方法，包括勤觀察、勤換洗、勤按摩、正確翻身、選擇合適的產(chǎn)品等。

1.2.2 試驗(yàn)組

1.2.2.1 軟件的開(kāi)發(fā) 本軟件系統(tǒng)應(yīng)用Visual Basic 6.0計(jì)算機(jī)語(yǔ)言，結(jié)合Microsoft Office Access 2007 數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)在計(jì)算機(jī)中進(jìn)行軟件開(kāi)發(fā)。運(yùn)行環(huán)境：內(nèi)存512 MB，適用于Windows XP/Win7.0 操作環(huán)境。其中Visual Basic 6.0 創(chuàng)建軟件的流程依次為：創(chuàng)建工程，定制窗體，添加代碼，運(yùn)行程序，最后生成可執(zhí)行程序文件。應(yīng)用Microsoft Office Access 2007 數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)創(chuàng)建表格以貯存數(shù)據(jù)，主要包括用戶（操作者）注冊(cè)信息表、患者基本信息表，患者傷口記錄數(shù)據(jù)表。添加代碼部分為軟件開(kāi)發(fā)的關(guān)鍵部分。主要代碼共有5 個(gè)部分，包括：①登錄界面代碼；②患者基本信息錄入界面代碼；③風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估界面：設(shè)置Braden 量表，Norton 評(píng)分，Waterlow 危險(xiǎn)因素評(píng)估和Anderson 危險(xiǎn)指標(biāo)相關(guān)代碼；④傷口記錄：添加代碼以實(shí)現(xiàn)記錄傷口病變特點(diǎn)及療效的功能，采用美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP） 設(shè)計(jì)的壓瘡愈合評(píng)估表 （pressure ulcer scale for healing，PUSH）［3］進(jìn)行評(píng)價(jià)；⑤防護(hù)建議界面的代碼。

1.2.2.2 軟件的功能 軟件系統(tǒng)包括4 個(gè)主要的模塊功能：①基本信息：包括患者姓名、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院診斷等。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目的在于篩選出高危人群，判斷其發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)程度，為下一步制訂合理的預(yù)防措施提供依據(jù)。采用Braden 量表，Braden 量表總分6～23 分，分?jǐn)?shù)越低越危險(xiǎn)［4］。在計(jì)算機(jī)評(píng)估系統(tǒng)中設(shè)置分值及等級(jí)，如低危（15～18 分）、中危（13～14 分）、高危（10～12分）、極高危（≤9 分）。進(jìn)入該模塊，可顯示Braden量表6個(gè)方面（感知覺(jué)、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力/剪切力）的細(xì)則和對(duì)應(yīng)分值。由護(hù)士評(píng)估患者選擇選項(xiàng)后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算總分，根據(jù)總分值自動(dòng)給出評(píng)估頻率的建議。此外，操作者也可選擇其他量表，如Norton 評(píng)分表、Waterlow 危險(xiǎn)因素評(píng)估表、Anderson 危險(xiǎn)指標(biāo)計(jì)分法等進(jìn)行評(píng)估［5］。③傷口記錄： 該功能模塊可供護(hù)士記錄患者傷口的病變特點(diǎn)，包括損傷的部位、分期、面積大小及皮損深度（傷口的三維測(cè)量法記錄），本系統(tǒng)采用NPUAP 制訂的壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)系統(tǒng)［3］完成評(píng)估；此外，軟件還提供了療效評(píng)估，例如PUSH 評(píng)分［3］，以及記錄患者去向（出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡）的信息功能。④防護(hù)建議：以NPUAP 壓瘡防護(hù)與治療指南為指導(dǎo)［6-7］，設(shè)計(jì)包含壓力性損傷預(yù)防措施和處理措施的防護(hù)建議。護(hù)士完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，與防護(hù)建議進(jìn)行匹配，確立患者的防護(hù)計(jì)劃。預(yù)防措施包括以下幾個(gè)方面：保持衣物及床單干潔，必要時(shí)留置尿管，以保持局部皮膚干燥；指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)/協(xié)助更換體位，保持良好肢位［8］；飲食指導(dǎo)，必要時(shí)鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)供給，并進(jìn)行早期吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)；更換體位時(shí)，不要拖動(dòng)患者，避免骶尾部，足跟承受壓力過(guò)大，骨突部給予壓瘡貼保護(hù)；評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，神志清者，做好壓力性損傷防護(hù)的健康教育，神志不清者做好患者家屬的健康教育，取得配合。壓瘡處理措施要點(diǎn)如下，Ⅰ期：避免受壓，觀察皮膚情況；Ⅱ期：水皰和淺層潰瘍的處理；Ⅲ期、Ⅳ期：清除壞死組織，控制感染，傷口滲液和竇道處理，適當(dāng)使用敷料加快創(chuàng)面的愈合［9-10］；不可分期者：清除焦痂和壞死組織再進(jìn)行分期，傷口處理與3 期、4 期處理情況相似。

1.2.2.3 軟件的應(yīng)用 防護(hù)軟件開(kāi)放完成后，經(jīng)調(diào)試能夠順利運(yùn)行。2018年1月份開(kāi)始在本科室投入使用。護(hù)士先在軟件上注冊(cè)，設(shè)置登錄帳號(hào)和密碼。通過(guò)帳號(hào)、 密碼進(jìn)入壓力性損傷護(hù)理軟件系統(tǒng)。軟件系統(tǒng)主界面左上角提供了4 個(gè)主要功能模塊。對(duì)于新入院需要評(píng)估的患者，須在“基本信息”模塊中新建一個(gè)患者記錄，以便填寫(xiě)患者的基本信息 （對(duì)于二次評(píng)估或已有信息記錄的患者則在“基本信息”模塊列表下選擇患者即可），然后再單擊選擇“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“傷口記錄”及“防護(hù)指南”等模塊進(jìn)行逐項(xiàng)操作。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：操作者選擇1 個(gè)評(píng)估量表，如Braden 評(píng)估量表，對(duì)應(yīng)6 個(gè)維度的內(nèi)容勾選完畢后，軟件即時(shí)對(duì)患者壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)分值進(jìn)行計(jì)算，同時(shí)根據(jù)得分自動(dòng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況，系統(tǒng)自動(dòng)給出護(hù)理評(píng)估頻率的建議。傷口記錄：包括傷口信息收集和信息查詢。防護(hù)建議： 包括預(yù)防措施和處理措施兩部分，其中，在處理措施界面，操作者選擇對(duì)應(yīng)的傷口分期，系統(tǒng)自動(dòng)給出處理建議。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者壓瘡發(fā)生率和Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間。壓瘡發(fā)生參照2016年NPUAP 的分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，包括1～4 期壓 力性損傷、不可分期壓力性損傷、 深部組織損傷及黏膜壓力性損傷、醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷。Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間指入院2h 內(nèi)完成首次Braden 評(píng)估時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者壓瘡發(fā)生率及Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組患者壓瘡發(fā)生率、Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間比較，均P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率及Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間 （n/%；min，±s）

表1 兩組患者壓瘡發(fā)生率及Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間 （n/%；min，±s）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組統(tǒng)計(jì)量P n 62 64壓瘡發(fā)生率7（11.3）1（1.6）χ2=5.00 0.03 Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間7.8±1.4 3.2±0.7 t=23.50＜0.001

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科患者預(yù)防壓瘡發(fā)生的重要性

壓瘡是神經(jīng)內(nèi)科疾患常見(jiàn)的并發(fā)癥，是內(nèi)外多種因素共同作用的結(jié)果。在神經(jīng)內(nèi)科住院的患者大多數(shù)為高齡患者，老年人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活力低，感覺(jué)功能減退，皮膚軟組織的新陳代謝率低，一旦發(fā)生壓力性損傷，傷口的疼痛會(huì)降低舒適度，其修復(fù)也比較困難，影響患者的生活質(zhì)量［11］。嚴(yán)重者可引起重癥感染、脫水等危及生命的并發(fā)癥，給患者的經(jīng)濟(jì)和心理帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，在神經(jīng)內(nèi)科中，建立一套能識(shí)別壓瘡高?；颊?，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和及時(shí)啟動(dòng)防治措施的智能化系統(tǒng)，具有重要的意義［12-13］。

3.2 壓力性損傷防護(hù)軟件應(yīng)用有效降低神經(jīng)內(nèi)科患者壓瘡的發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，兩組患者壓瘡發(fā)生率比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組患者壓瘡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。壓力性損傷防護(hù)是一個(gè)細(xì)致、持續(xù)的過(guò)程，其操作流程包括評(píng)估、防治、記錄、上報(bào)，密切觀察。對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理措施，應(yīng)用量表進(jìn)行手工評(píng)估、在電子病歷中記錄的病變特點(diǎn)分布不夠集中，存在耗時(shí)長(zhǎng)、內(nèi)容分散、病情記錄及干預(yù)措施連貫性不夠、 直觀不足等問(wèn)題，影響了臨床護(hù)理效果。

試驗(yàn)組患者采用本院研發(fā)的壓力性損傷防護(hù)軟件進(jìn)行壓瘡管理，使壓瘡管理過(guò)程簡(jiǎn)化、直觀和程序化，提高壓瘡管理質(zhì)量及工作效率。壓力性損傷防護(hù)軟件進(jìn)行高危壓瘡管理有以下幾方面優(yōu)勢(shì)：①集束化：建立了融病情評(píng)估-傷口記錄-防護(hù)指導(dǎo)于一體的壓力性損傷防護(hù)管理系統(tǒng)。②高效性：軟件通過(guò)識(shí)別患者壓瘡分期及表現(xiàn)，傷口嚴(yán)重程度，根據(jù)最新的指南提出防護(hù)建議，供護(hù)士參考并逐項(xiàng)落實(shí)，減少了防護(hù)不周或防護(hù)不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象；防護(hù)軟件還能顯示既往傷口情況和護(hù)理措施 （按日期排序），利于病情跟蹤和調(diào)整護(hù)理方案。③全面性：軟件提供了Braden 評(píng)估量表，Norton 評(píng)分量表等，方便護(hù)士按需進(jìn)行綜合評(píng)估，克服了單一量表的局限性。④快捷簡(jiǎn)便：多項(xiàng)選擇式的設(shè)計(jì)便于護(hù)士操作，無(wú)需繁瑣的書(shū)寫(xiě)記錄；系統(tǒng)自動(dòng)顯示患者歷次評(píng)估情況，在復(fù)評(píng)時(shí)明顯節(jié)約時(shí)間。此外，防護(hù)軟件實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化記錄，具有良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 壓力性損傷防護(hù)軟件有效降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，兩組患者壓瘡Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組Braden 量表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間明顯短于對(duì)照組。這與防護(hù)軟件具有一定程度的智能化和自動(dòng)化有關(guān)，操作者單擊選擇后軟件顯示該選項(xiàng)對(duì)應(yīng)的情況，并實(shí)時(shí)自動(dòng)計(jì)算，根據(jù)計(jì)算結(jié)果智能地給出評(píng)估建議，無(wú)須手工查表對(duì)照，從而明顯縮短了評(píng)估時(shí)間。同時(shí)，簡(jiǎn)單直觀、可操作性強(qiáng)的設(shè)計(jì)模式也提高了護(hù)士們?cè)u(píng)估的積極性，有利于護(hù)士對(duì)高危壓瘡患者給予更多的重視和精心的護(hù)理。

3.4 壓力性損傷防護(hù)軟件的不足之處

在本研究中，初步構(gòu)建了壓力性損傷防護(hù)軟件系統(tǒng)，但由于知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和研究時(shí)間等限制，軟件還至少存在2 個(gè)不足之處：其一，該軟件目前仍為獨(dú)立的軟件系統(tǒng)，無(wú)法與醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行無(wú)縫銜接；再次，目前收錄信息仍為文本描述為主，直觀性和形象性存在不足，將在后續(xù)的版本增加圖像貯存功能，使傷口的登記信息更加形象直觀。

4 結(jié)論

綜上所述，壓力性損傷防護(hù)軟件的應(yīng)用，降低了壓瘡的發(fā)生率，縮短了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)間，有利于提高危壓瘡患者的防護(hù)質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。