張曉麗，祝愛(ài)敏，劉楠，王欣瑜，劉宏斌，韓曉鵬

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院普通外科，甘肅蘭州，730050）

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率均居于前列［1-2］。手術(shù)是治療早中期胃癌的有效方案?；熌軌驓[瘤細(xì)胞，提高患者生存率，是胃癌術(shù)后常規(guī)治療方法［3］。但是，由于化療療程長(zhǎng)、 副作用大、 費(fèi)用相對(duì)高和腫瘤復(fù)發(fā)率高，使胃癌術(shù)后患者身心產(chǎn)生困擾［4］，而老年患者抑郁發(fā)病率更高，抑郁可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些軀體癥狀，同時(shí)又加重腫瘤的相關(guān)癥狀，這種惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［5］。因此需要加強(qiáng)患者從住院到出院后的心理干預(yù)。階梯式護(hù)理模式是一種新型心理衛(wèi)生保健服務(wù)模式，為患者提供三步以上強(qiáng)度不同的循證措施，干預(yù)步驟按強(qiáng)度遞增排序［6］，以改善患者不良情緒。目前，階梯式心理護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于頭頸腫瘤患者［7］、微創(chuàng)腰椎間盤(pán)突出術(shù)后患者［8］中，并取得較好的效果，然而應(yīng)用于胃癌術(shù)后老年患者的研究較少。本研究對(duì)胃癌術(shù)后老年患者實(shí)施階梯式心理護(hù)理，以探討其效果現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取便利抽樣法，選擇2017年1月至12月在本科室住院行胃癌根治術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胃鏡及病理切片確診胃癌； ②年齡60 歲以上；③焦慮和抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HADS）中的HADS-D（抑郁因子）或HADSA（焦慮因子） ＞7 分［9］； ④具有一定的語(yǔ)言表達(dá)能力，愿意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，或其他系統(tǒng)惡性腫瘤且病情嚴(yán)重；②有認(rèn)知障礙；③生活不能自理及精神障礙。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，按入院先后次序編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組50例和對(duì)照組50例，其中對(duì)照組有2例患者因放棄治療而脫失，最終對(duì)照組納入48例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n，±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （n，±s）

性別組別 n年齡(歲）文化程度 婚姻情況家庭月收入（元）男女大專(zhuān)及以上離異/喪偶對(duì)照組觀察組統(tǒng)計(jì)量P 48 50 34 35 14 15小學(xué)以下20 21 6 5≥3000 22 23＜3000 26 27 6 7已婚42 43 χ2=0.008 0.928 57.62±8.22 58.62±6.24 t=-0.552 0.582中學(xué)22 24 χ2=0.162 0.922 χ2=0.480 0.872病理分期 手術(shù)方式 治療方式χ2=0.000 0.987組別 n III 期全胃切除靶向化療+靶向?qū)φ战M觀察組統(tǒng)計(jì)量P 48 50 I 期 2 5 26 II 期15 17 8 7近端切除12 13遠(yuǎn)端切除28 30 8 7化療40 41 4 5 4 4 χ2=0.171 0.918 χ2=0.135 0.935 χ2=0.083 0.959住院時(shí)間（d）11.34±0.33 11.48±0.21 t=-1.039 0.301

1.2 方法

1.2.1 住院期間的護(hù)理 兩組患者住院期間均實(shí)施常規(guī)護(hù)理，責(zé)任護(hù)士向患者講解疾病治療方案、圍術(shù)期護(hù)理內(nèi)容、化療方案、術(shù)后注意事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間；解答患者提出問(wèn)題，鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒。出院時(shí)對(duì)兩組患者焦慮、 抑郁狀況和生活質(zhì)量水平進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.2.2 出院后的護(hù)理 對(duì)照組出院后每周電話(huà)隨訪1 次，每次10～15min，共干預(yù)16 周，內(nèi)容主要是解決患者遇到的困惑難題，如飲食習(xí)慣的改變、胃鏡檢查的時(shí)間、休息運(yùn)動(dòng)、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等問(wèn)題；了解患者日常生活能力、自我照顧能力；鼓勵(lì)患者采取積極應(yīng)對(duì)方式解決遇到的困難； 提醒患者每周返院復(fù)診。觀察組出院后實(shí)施階梯式心理護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì) 研究團(tuán)隊(duì)包括2 名胃腸外科高年資護(hù)士（工作時(shí)間≥10年，主管護(hù)師，取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師資格），2 名胃腸外科主治醫(yī)師（工作時(shí)間≥10年）、 6 名胃腸外科專(zhuān)科護(hù)士（其中有2 名護(hù)士已取得國(guó)家三級(jí)心理咨詢(xún)師資格，2 名取得營(yíng)養(yǎng)師資格）。研究開(kāi)始前，小組成員接受階梯式心理護(hù)理課程的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者方可對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.2 內(nèi)容制訂與實(shí)施方法 研究團(tuán)隊(duì)成員對(duì)臨床資料進(jìn)行整理、分析，根據(jù)胃癌術(shù)后患者的心理特點(diǎn)、疾病因素，制訂階梯式心理護(hù)理方案；方案中如涉及治療內(nèi)容的請(qǐng)主治醫(yī)師進(jìn)行審核；2 名主管護(hù)師負(fù)責(zé)干預(yù)方案督導(dǎo)與協(xié)調(diào)，其余成員負(fù)責(zé)方案的具體執(zhí)行；整個(gè)干預(yù)過(guò)程中，定期召開(kāi)會(huì)議，探討遇到的問(wèn)題及解決方案。階梯式心理護(hù)理方案步驟、時(shí)間、內(nèi)容和方法見(jiàn)表2。

表2 階梯式心理護(hù)理方案內(nèi)容與實(shí)施方法

1.3 評(píng)價(jià)方法

出院當(dāng)日和出院后16 周（回醫(yī)院復(fù)診時(shí)）采用醫(yī)院焦慮抑郁量表和簡(jiǎn)明健康量表對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)。①醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）。HAD 共由14 個(gè)條目組成，HADS-D（抑郁因子）和HADS-A（焦慮因子）分別有7 個(gè)條目評(píng)定。0～7 分屬正常；8～10 分屬輕度焦慮/抑郁；11～14 分屬中度焦慮/抑郁；15～21 分屬重度焦慮/抑郁［9］。②簡(jiǎn)明健康量表（medical outcomes study short form 36，SF-36）。SF-36 涉及8個(gè)維度，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康。先計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)，轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)0～100 分，得分越高，所代表的功能損害越輕，生存質(zhì)量越好［11］。干預(yù)前后對(duì)照組發(fā)放問(wèn)卷50份，回收有效問(wèn)卷48 份，有效回收率96.00%；干預(yù)前后觀察組發(fā)放問(wèn)卷50 份，均有效回收，回收有效率100.00%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁因子評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前后焦慮和抑郁因子評(píng)分比較見(jiàn)表3。從表3可見(jiàn)，干預(yù)后，觀察組焦慮和抑郁評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.01）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36 各維度得分比較

兩組患者干預(yù)前后SF-36 各維度得分比較見(jiàn)表4。從表4可見(jiàn)，干預(yù)后，觀察組SF-36 各維度得分均高于對(duì)照組（均P＜0.001）。

3 討論

3.1 階梯式心理護(hù)理可改善胃癌術(shù)后老年患者心理困擾

由于老年患者生理與社會(huì)功能的退化，各臟器生理功能均有一定程度減退，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能和機(jī)體應(yīng)激能力下降，又加上面臨腫瘤的侵襲，極易出現(xiàn)悲觀、焦慮甚至抑郁等負(fù)面情緒，影響術(shù)后恢復(fù)［12-13］。同時(shí)老年人的悲觀情緒與“宿命感”等心理弱點(diǎn)，加重了患者的負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量［14］。本研究干預(yù)前無(wú)論是對(duì)照組還是觀察組患者均有輕度焦慮/抑郁情緒。因此，有效的心理護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌患者術(shù)后康復(fù)尤為關(guān)鍵。由于臨床護(hù)理工作的繁忙，護(hù)士對(duì)患者情緒變化不能及時(shí)評(píng)估，只是言語(yǔ)安慰和鼓勵(lì)，并未針對(duì)老年患者的特殊性進(jìn)行心理輔導(dǎo)［15-16］。研究顯示［7］，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)階梯式心理護(hù)理，逐步提升干預(yù)強(qiáng)度，同時(shí)結(jié)合患者自身特點(diǎn)，有效改善患者的心理困擾。本結(jié)果顯示，觀察組患者焦慮、抑郁因子評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.01）。結(jié)果說(shuō)明，階梯式心理護(hù)理方案能夠有效降低胃癌術(shù)后老年患者焦慮和抑郁水平。本研究首先了解老年患者面臨的亟待解決的問(wèn)題，然后針對(duì)患者存在的問(wèn)題，增強(qiáng)其認(rèn)知、情感理解以及行動(dòng)的能力，以減少患者焦慮和抑郁情緒，再然后將患者的注意力由以情緒為中心的應(yīng)對(duì)方式轉(zhuǎn)移到以任務(wù)為中心的應(yīng)對(duì)方式，提高患者的情緒調(diào)節(jié)和護(hù)理效果，提升自我效能感和應(yīng)對(duì)疾病的能力，從而改善其負(fù)性情緒。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮和抑郁因子評(píng)分比較 （分，±s）

表3 兩組干預(yù)前后焦慮和抑郁因子評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 焦慮因子得分 抑郁因子得分觀察組對(duì)照組50 48 t P干預(yù)前10.12±0.34 10.25±0.48-0.220 0.826干預(yù)后5.28±0.32 8.25±0.48-14.700 0.001干預(yù)前9.74±0.31 9.72±0.40 1.485 0.141干預(yù)后5.12±0.31 8.47±0.41-19.252＜0.001

表4 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)明健康量表各維度得分比較 （分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后簡(jiǎn)明健康量表各維度得分比較 （分，±s）

時(shí)間干預(yù)前組別觀察組對(duì)照組n 50 48 t P干預(yù)后觀察組對(duì)照組50 48 t P生理功能41.56±0.33 41.81±0.28-0.574 0.569 66.30±0.83 51.91±0.32 22.650＜0.001生理職能44.20±0.71 44.64±0.72-0.440 0.661 65.72±1.03 45.83±0.79 15.192＜0.001軀體疼痛42.58±0.63 42.70±0.66-0.140 0.889 62.70±0.53 48.87±0.63 20.061＜0.001一般健康狀況42.56±0.46 42.72±0.44-0.263 0.793 67.91±0.71 50.47±0.59 20.006＜0.001精力43.34±0.54 43.04±0.45 0.419 0.676 68.20±0.94 47.79±0.47 22.742＜0.001社會(huì)功能42.10±0.64 41.54±0.68 0.569 0.571 67.30±1.22 52.85±0.75 16.782＜0.001情感職能43.42±0.60 43.47±0.66-0.065 0.948 66.06±0.89 53.20±0.59 20.830＜0.001精神健康45.12±0.61 44.81±0.66 0.340 0.735 62.88±0.97 50.20±0.63 15.351＜0.001

3.2 階梯式心理護(hù)理可提高老年胃癌術(shù)后患者生活質(zhì)量水平

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胃癌術(shù)后患者的生存率也在逐步提高。老年人癌癥患者由于軀體功能趨向于老化，社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，又面臨癌癥是嚴(yán)重應(yīng)激源，產(chǎn)生恐懼、抑郁以及焦慮等負(fù)面心理情緒［16］。研究顯示［17］，老年胃癌患者的不良情緒可以導(dǎo)致其出現(xiàn)一些軀體癥狀，同時(shí)又加重腫瘤的相關(guān)癥狀，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響著老年患者的生活質(zhì)量。與癌癥術(shù)后患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量是多維度的，術(shù)后有一部分患者的生理功能和生理職能會(huì)有所改善，但另一部分患者也可能因?yàn)樾g(shù)后化療出現(xiàn)新的問(wèn)題，或者是一些長(zhǎng)期困擾患者的問(wèn)題，嚴(yán)重影響到患者生活質(zhì)量。如患者術(shù)后出現(xiàn)的癌因性疲乏、消化功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、空腸營(yíng)養(yǎng)管飼期間口腔感染、便秘、胃癱等［18］，這些對(duì)胃癌患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響。李艷菊等［19］對(duì)老年胃癌患者圍術(shù)期實(shí)施系統(tǒng)化健康教育、 心理護(hù)理等干預(yù)措施，增強(qiáng)了患者自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率。由于護(hù)理資源和時(shí)間的限制，護(hù)士對(duì)患者心理困擾程度的評(píng)估沒(méi)有足夠重視，大多采用安慰或心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致心理護(hù)理的效果欠佳。本研究采用階梯式心理護(hù)理干預(yù)，首先對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者接受2 周健康教育后，只有一小部分患者負(fù)性情緒有所改善；進(jìn)行第2 步干預(yù)時(shí)，運(yùn)用便捷、簡(jiǎn)單且低成本電話(huà)指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行胃腸功能鍛煉、活動(dòng)訓(xùn)練、定期化療復(fù)查等健康教育，經(jīng)過(guò)干預(yù)后有20例患者負(fù)性情緒有所恢復(fù)及自我管理能力有所提高。研究顯示［20］，癥狀是主觀體驗(yàn)，患者在評(píng)估和管理自身癥狀中的作用將影響其疾病結(jié)局，因此，促進(jìn)患者參與癥狀管理是至關(guān)重要的。對(duì)恢復(fù)不好的患者進(jìn)行面對(duì)面的交流與指導(dǎo)，讓患者了解到解決困難的方法，糾正其認(rèn)知曲解，幫助患者建立合理認(rèn)知模式；強(qiáng)化健康信念、鼓勵(lì)積極地面對(duì)疾病，全面提高其自信心及自我效能感，經(jīng)過(guò)6 周康復(fù)功能訓(xùn)練及情緒干預(yù)，50例患者中有44例患者能采取積極應(yīng)對(duì)措施，其負(fù)性情緒和生理功能得到較好的改善，其中6例患者通過(guò)心理醫(yī)生的心理治療，2例有效，另外4例患者因經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，認(rèn)為對(duì)家人拖累很大，小組成員動(dòng)員家屬多與患者交流，幫助患者建立良好的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)，解除其思想顧慮，引導(dǎo)患者采取正確的心理應(yīng)對(duì)措施，經(jīng)過(guò)干預(yù)患者能以較佳的心理狀態(tài)配合治療，生活質(zhì)量有所改善。本結(jié)果顯示，觀察組患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8 個(gè)維度得分均高于對(duì)照組患者（均P＜0.001）。結(jié)果說(shuō)明，階梯式心理護(hù)理可有效改善胃癌術(shù)后老年患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

綜上所述，階梯式心理護(hù)理可有效改善胃癌術(shù)后老年患者的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量。