章建麗，周曉瑜，金愛云

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州，310006）

移植相關血栓性微血管病（transplantation-associated thrombotic micmangiopathy，TA-TMA） 是異基因造血干細胞移植 （allo-hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）的一個重要并發(fā)癥，起病隱匿，進展迅速，表現為血管內皮損傷所致的微血管溶血性溶血、 微血栓形成及相應的器官功能損害［1］。TA-TMA 早期診斷困難，易漏診誤診，常合并多臟器功能損害，預后差，導致的死亡率高達60%～90%，是一種嚴重的移植后致死性并發(fā)癥［2-4］，急需醫(yī)護人員重視，加強病情觀察，早期診斷，及時介入針對性治療，提高移植患者生存率。護士作為病情觀察的一線人員，急需了解該疾病的早期診斷指標及臨床表現，提供準確的病情匯報，幫助早期診斷和治療并提供精準護理。2018年1月至2019年1月本科共收治7例allo-HSCT 后TATMA 患者，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2019年1月本科室共收治7例allo-HSCT 患者，其中男2例，女5例，年齡17～56 歲，平均（40.8±13.2）歲，具體患者資料見表1。其中2例患者于allo-HSCT 造血重建后1 個月內出現TA-TMA 癥狀，5例患者于allo-HSCT 重建后2～6 個月出現TA-TMA 癥狀。4例患者出現癲癇，診斷為可逆性后部腦病綜合征，3例患者表現為腸道TMA，同時合并腸道移植物抗宿主?。╣raft versus host disease，GVHD），出現血性大便；所有患者均出現乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高及外周血出現破碎紅細胞（2%～20%），6例患者均出現不同程度的紅細胞、血小板減少和高血壓。

1.2 治療方法

7例TA-TMA 患者均迅速減?；蚋鼡Q免疫抑制劑、 血漿置換及其他對癥支持治療緩解患者的癥狀。對CsA 或他克莫司（FK506）相關性TMA 且又必須應用免疫抑制劑的患者，用其他免疫抑制劑取代，如糖皮質激素、JAK2 抑制劑盧可替尼等。其中2例患者行血漿置換治療。

2 結果

7例患者經過密切觀察病情，allo-HSCT 后22～169d 確診為發(fā)生TA-TMA，患者確診TA-TMA時特征及轉歸具體見表2。4例癲癇發(fā)作患者中3例治療有效，好轉出院，1例患者合并植入功能不良、純紅細胞再生障礙性貧血，因經濟原因拒絕血漿置換等進一步治療出院后死亡。3例腸道TATMA 患者中2例治療有效（表現為腹痛緩解，乳酸脫氫酶及破碎紅細胞計數恢復正常值），但所有患者均合并腸道GVHD，病情加重直至出現消化道大出血及多臟器功能衰竭死亡。

表1 7例患者一般資料

表2 7例患者確診TA-TMA 時特征及轉歸

3 護理

3.1 病情觀察

allo-HSCT 患者發(fā)生TA-TMA的臨床表現為血管內皮損傷所致的微血管溶血性溶血、 微血栓形成及相應的器官功能損害，可涉及多系統(tǒng)多器官損傷，護士需要進行全面的病情觀察，以早期發(fā)現異常信號，協(xié)助醫(yī)生早期診斷。

3.1.1 危險因素的觀察 研究表明［5-6］，TA-TMA的發(fā)生與使用鈣調神經磷酸酶抑制劑 （如CsA、FK506）、GVHD、感染（特別是毛霉菌、曲霉菌、巨細胞病毒、人皰疹病毒6）、移植前預處理（白消安和西羅莫司組合）、HLA 不全相合供體等相關。護士發(fā)現患者存在以上危險因素時，病情觀察中要警惕TA-TMA 的發(fā)生。本組7例患者均使用鈣調神經磷酸酶抑制劑環(huán)孢素A，4例患者合并GVHD，2例患者合并感染，2例患者為HLA 不全相合供體，責任護士須熟知患者發(fā)生TA-TMA 的危險因素，密切關注鈣調神經磷酸酶抑制劑濃度、真菌和病毒等感染指標以及GVHD 臨床表現，對合并多個危險因素的患者尤其加強觀察。

3.1.2 早期診斷指標的觀察 allo-HSCT 患者TA-TMA 起病隱匿，容易被護士忽視。早期診斷指標，早期預警，有助于發(fā)現異常值并進行病情匯報。JODELE 等［7］前瞻性研究中發(fā)現，allo-HSCT 患者被確診為TA-TMA 前10～14 d，其收縮壓升高、尿蛋白水平（＞30 mg/dL）和血清乳酸脫氫酶（latate dehydrogenase，LDH）水平升高，與TA-TMA 的發(fā)生顯著相關，其對TA-TMA 的早期診斷具有重要臨床意義。TA-TMA 累及中樞神經系統(tǒng)可表現為皮質盲和癲癇，SYED 等［8］和DANDOY 等［9］發(fā)現，神經系統(tǒng)影像大腦后部（包括腦干、小腦、基底神經節(jié)）信號異常經常早于血壓升高或神經系統(tǒng)癥狀的出現，其提示神經系統(tǒng)的影像學檢查也可作為早期診斷TA-TMA 的工具之一。本組患者中有6例在確診TA-TMA 前1 周均出現收縮壓升高，在140～186mmHg 之間，7例患者在確診前1 周均出現乳酸脫氫酶升高。護士遵醫(yī)囑予口服降血壓藥，并提醒醫(yī)生進一步檢查，關注破碎紅細胞等其他確診指標，可幫助盡早診斷TA-TMA。

3.1.3 多系統(tǒng)臨床表現的觀察 TA-TMA 的組織損傷往往是多系統(tǒng)性，但也可能以某一器官為主，因此臨床表現呈多樣化。血小板減少與微血管性溶血性貧血表現為HSCT 后恢復過程中出現新的血小板減少與貧血，在外周血涂片上患者的破碎紅細胞比例＞1%，腎臟是TA-TMA 最常見的受累器官，主要表現為腎小球濾過率降低、蛋白尿（≥30mg/dL）與血肌酐水平增高、血壓增高；肺小動脈累及引起肺動脈高壓，主要表現為右心室高壓與低血氧；胃腸道TA-TMA 主要表現為劇烈腹痛，用止痛藥難以緩解，往往有血便，易發(fā)生腸梗阻；中樞神經系統(tǒng)癥狀包括頭痛、意識障礙、視力受損、幻覺與痙攣甚至發(fā)生癲癇，稱為可逆性后部腦病綜合征；多發(fā)性漿膜炎表現為頑固性心包積液、胸腔積液與腹水，但不發(fā)生全身性水腫［10］。針對這些臨床表現，對病情觀察強調以下方面：①監(jiān)測血象，觀察HSCT 后恢復過程中有無出現新的血小板減少與貧血，監(jiān)測破碎紅細胞計數；②密切觀察腎功能指標；③觀察心律、心率、血氧飽和度，根據需要及早進行超聲心動圖檢查； ④觀察患者的意識狀態(tài)、肌張力、定向能力，警惕有無頭暈、頭痛、肢體發(fā)麻、眩暈等癲癇發(fā)作的先兆；⑤觀察患者的大便及腹痛情況，必要時腸鏡檢查，以確診腸道TMA。6例患者在造血干細胞移植術后1～2月的恢復過程中，出現了新的血小板減少與貧血，4例患者出現中樞神經系統(tǒng)癥狀，表現為癲癇，3例患者出現腹瀉腹痛，在腹痛腹瀉后1～2 周確診為腸道GVHD合并TMA，護士及時提醒醫(yī)生患者發(fā)生了以上癥狀及異常實驗室指標，協(xié)助醫(yī)生進一步治療。

3.2 癲癇的護理

TA-TMA 常見中樞神經系統(tǒng)累及，癥狀包括頭痛、意識障礙、視力受損、幻覺與痙攣甚至發(fā)生癲癇，稱為可逆性后部腦病綜合征。本組7例中有4例患者出現癲癇發(fā)作，其中1例在癲癇發(fā)作前數日有反復頭暈、黑朦癥狀，其余3例患者無明顯頭暈、頭痛等前驅癥狀，癲癇發(fā)作時主要表現為突然出現意識不清、雙眼上翻、四肢抽搐僵直、口角歪斜等癥狀，持續(xù)時間約1～2min?；颊甙d癇發(fā)作時采取以下護理措施:①立即使患者平臥，解開衣領、腰帶，使用防護具，防止跌傷及其他外傷；②保持呼吸道通暢，使患者頭偏向一側，防止窒息；③持續(xù)給氧，嚴密觀察生命體征、意識及瞳孔變化；④迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑予使用鎮(zhèn)靜劑，控制發(fā)作； ⑤癲癇大發(fā)作時，專人守護，抽搐時不能強迫屈肘，保護大關節(jié)，防止骨折和脫臼，避免強光、強聲及不必要的刺激，保持病室安靜；⑥嚴密觀察藥物反應及效果，專人床邊守護，警惕患者再次發(fā)作。本組7例患中1例者癲癇發(fā)作4 次，2例患者癲癇發(fā)作3 次，1例患者癲癇發(fā)作1 次，經地西泮或咪達唑侖注射液鎮(zhèn)靜、 丙戊酸鈉注射液抗癲癇治療后，4例患者3d 內好轉，神志清，部分生活自理。且經以上護理本組4例患者癲癇發(fā)作時均未發(fā)生跌倒/墜床、骨折、舌咬傷等身體損傷。

3.3 腸道TMA 合并腸道GVHD 的護理

腸道GVHD 是異基因造血干細胞移植的常見并發(fā)癥。其病理特點是腸道上皮損害，臨床表現以腹瀉為主。胃腸道TA-TMA 主要表現為劇烈腹痛，用止痛藥難以緩解，往往有血便，易發(fā)生腸梗阻，腸鏡活檢見小血管血栓，血管內皮細胞腫脹與脫落，可與GVHD 鑒別。腸道GVHD 使腸道黏膜屏障破壞，易繼發(fā)TA-TMA，胃腸道GVHD 與TA-TMA可同時存在［10］。本組中3例患者在異基因造血干細胞移植術后2～4 個月并發(fā)腸道TMA 合并腸道GVHD，出現腹瀉，初始表現為黃褐色或黑色稀便，500～1000mL/d，2～4 周后逐漸進展為褐色水樣便500～2000mL/d，伴有劇烈腹部絞痛，具體護理措施如下，①護士每班觀察和記錄大便的性質、顏色、量、次數，正確留取大便標本，了解大便常規(guī)及培養(yǎng)結果。②每日大便≧3 次者予皮膚保護劑外涂，隔絕糞水刺激，保持肛周清潔，預防肛周感染［11］；大便失禁者予人工肛袋固定收集糞水，預防失禁性皮炎。③密切關注患者腹痛性質、持續(xù)時間，觀察有無嘔吐、 腸鳴音消失等情況，警惕發(fā)生腸梗阻。④強調飲食衛(wèi)生，攝入營養(yǎng)豐富且易消化的低脂食物，消化道出血時予禁食，經靜脈補充營養(yǎng)。⑤嚴重腹瀉可導致水電解質失衡，需準確記錄出入量，定時監(jiān)測電解質，觀察患者有無表情淡漠、疲乏、頭暈、四肢軟弱無力、心率加快、肌肉抽動、手足抽搐等低鈉、低鉀、低鈣癥狀，立即報告醫(yī)生及時對癥處理。經以上相應護理，3例患者未發(fā)生腸梗阻及肛周感染，無失禁性皮炎、壓力性損傷等護理并發(fā)癥。但3例患者中2例腸道TAM 治療有效，但腸道GVHD 一直進展，1例患者腸道TAM和腸道GVHD 治療均無效，3例患者在腹瀉40～60d 后表現為鮮血便，最終消化道大出血合并多臟器功能衰竭而死亡。

3.4 血漿置換的護理

血漿置換（p1asma exchange，PE）是將人體內致病物質或毒素從血漿分離棄去或將異常血漿分離后，經免疫吸附或冷卻濾過除去其中的抗原或抗體，再將余下的血液有形成成份加入置換液回輸的一種技術［12］。但血漿置換治療TA-TMA 的療效有待明確，可能與治療時機有關，病程早期開始血漿置換可降低TA-TMA 的死亡率，改善患者預后［13］。血漿置換由專業(yè)技術人員完成，護士配合做好如下護理措施，①心理支持：血漿置換需要3～4h，需協(xié)助患者選取舒適體位，向患者解釋血漿置換的意義和可能出現的不適，緩解患者不耐煩、焦躁、恐懼心理，治療過程中醫(yī)護人員時常與患者交流，給予鼓勵安慰。②保持靜脈通路通暢：由于患者均為深靜脈置管，置換過程中護理人員嚴密觀察深靜脈通路有無脫出、打折、扭轉，如患者需要翻身、進食或排尿排便時需密切注意。③嚴格無菌操作，按照臨床用血審核制度和輸血核對制度，準確無誤用血，為預防輸血反應，血漿置換術前予糖皮質激素靜脈注射預防過敏反應，術中予葡萄糖酸鈣持續(xù)靜滴預防低鈣反應。本組患者中1例患者血漿置換過程中出現低血壓，經補充膠體液和晶體液后癥狀在10min 內緩解，順利完成血漿置換。本組7例患者中有2例行血漿置換治療，1例癲癇發(fā)作患者行血漿置換術后癥狀明顯好轉，1例腸道TMA 合并腸道GVHD 患者治療效果不明顯，發(fā)生多功能臟器衰竭死亡。

3.5 心理護理

allo-HSCT 患者在移植前本身就存在恐懼和焦慮心理，移植后并發(fā)癥多的患者會產生愧疚、焦慮、絕望心理［14］，對預后的模糊和不確定感是最直接的體驗，其未知何時能恢復正常的生活［15］。因此合并TA-TMA 的患者更應加強心理護理。7例患者均在TA-TMA 發(fā)生后出現心理問題，表現為恐懼、焦慮、煩躁，加上癲癇發(fā)作、腹痛、血便、禁食等對患者的影響，需要醫(yī)護人員給予相應心理支持。①健康教育： 向其介紹TA-TMA 的知識，使其有充分的思想準備，讓患者及時了解病情及檢查結果及治療進展，傾聽其主訴，了解其思想動態(tài)，允許家屬陪護，穩(wěn)定患者的治療信心。②榜樣教育：向其講解成功患者的案例，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③精神異?；颊哒埿睦磲t(yī)生會診，通過專科治療改善睡眠和情緒問題。經采用以上措施，7例患者恐懼、焦慮及緊張情緒有所緩解，可配合治療。

3.6 預防出血和感染

TA-TMA 患者常有血小板減少，需密切觀察患者全身皮膚黏膜及臟器有無出血癥狀，避免碰撞及情緒激動，做好預防出血的健康宣教，協(xié)助生活護理，及時輸注血小板及止血藥物；allo-HSCT 患者長期使用免疫抑制劑，易發(fā)生病毒、細菌、真菌感染，患者入住百級層流床，每班檢查口腔、肛周及全身皮膚，保持清潔干燥，嚴格做好中心靜脈導管護理，遵醫(yī)囑使用抗生素及抗病毒藥物。本組7例患者中1例合并肺部感染，經抗生素治療后痊愈，3例患者合并腸道GVHD 出現消化道大出血，1例患者合并巨細胞病毒感染、植入功能不良，因經濟原因放棄治療2d 后死亡。

4 小結

TA-TMA 是一種allo-HSCT 后嚴重的致死性合并癥，由于臨床表現的差異與缺乏特異的檢測指標，患者很難被及時診斷，監(jiān)測血壓、LDH 與尿蛋白等有助于早期發(fā)現。免疫抑制劑治療TA-TMA患者可能無效，甚至加重病情，因此護士有必要熟悉TA-TMA 病情觀察重點，及時匯報病情變化，幫助早期診斷及確定治療策略，進行針對性?？谱o理，從而提高allo-HSCT 患者預后。

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