蔣琰,景峰,趙淑媛,劉渠凱,毛恩強(qiáng)

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院急診科，上海，200025）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是消化系統(tǒng)比較常見的急危重癥，病情危重，病程進(jìn)展快，死亡率高，占消化系統(tǒng)疾病發(fā)病率可達(dá)20%～30%［1］。SAP 的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，其與膽道疾病發(fā)病率的增加有關(guān)［2］。膽囊小結(jié)石和膽汁瘀積是導(dǎo)致膽源性胰腺炎發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素。膽源性重癥急性胰腺炎治療以“凡伴有膽道梗阻者應(yīng)及時(shí)解除”為原則［3］，術(shù)中常規(guī)行膽囊造瘺。膽汁回輸是指將引流出或漏出膽汁收集在無(wú)菌容器內(nèi)，經(jīng)處理后或直接回輸入患者消化道內(nèi)［4］。膽汁回輸可避免體液、電解質(zhì)等大量丟失，并有加強(qiáng)自身利膽，促進(jìn)消化吸收功能的作用［5］。研究指出［6］，目前，膽汁回輸方法存在過(guò)程復(fù)雜、易污染、引流距回輸有時(shí)間間隔、需要收集裝置等局限性。國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床研究處于空白。2012年版《臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南—腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)部分》推薦意見指出［7］，膽汁回輸應(yīng)在膽汁引流后6h 內(nèi)完成，每4h 輸注1次。近30年來(lái)本院采用的膽汁回輸傳統(tǒng)方法是“膽汁24h 收集，加慶大霉素8 萬(wàn)U，48h 內(nèi)輸畢”，與指南意見存在一定差距，且操作過(guò)程中護(hù)士可能直接接觸患者消化液，增加職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。2015年10月—2017年10月本研究遵循指南開展護(hù)理用具改良，自行設(shè)計(jì)一套密閉式膽汁回輸裝置，經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)將制作和應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 密閉式膽汁回輸裝置的材料

膽汁回輸材料包括一次性精密集尿袋（由計(jì)量器和儲(chǔ)蓄袋組成）、外科引流管、無(wú)菌橡膠管、針刺式復(fù)爾凱泵管（附空氣閥門）、復(fù)爾凱蠕動(dòng)式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵。密閉式膽汁回輸裝置是一套“引流-收集-轉(zhuǎn)運(yùn)-輸注”一體式密閉循環(huán)系統(tǒng)。一次性精密集尿袋連接膽囊造瘺管，集尿袋尾端通過(guò)外科引流管和橡膠管連接針刺式營(yíng)養(yǎng)泵管。泵管末端與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵形成“Y”形對(duì)接，實(shí)現(xiàn)密閉式膽汁回輸。密閉式膽汁回輸示意圖見圖1，密閉式膽汁回輸實(shí)物圖見圖2。

圖1 密閉式膽汁回輸裝置示意圖

圖2 密閉式膽汁回輸裝置實(shí)物圖

1.2 密閉式膽汁回輸裝置的應(yīng)用

1.2.1 方法 膽汁通過(guò)膽囊造瘺管自動(dòng)引流，收集至計(jì)量器內(nèi)。責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視，觀察并記錄膽汁引流色、質(zhì)、量。翻轉(zhuǎn)計(jì)量器將膽汁倒入后方儲(chǔ)蓄袋內(nèi)。儲(chǔ)蓄袋下端出口由外科引流管塑料接管和橡膠管連接到針刺式營(yíng)養(yǎng)泵管，通過(guò)蠕動(dòng)式營(yíng)養(yǎng)泵克服重力由低處至高處引流膽汁，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵管“Y”形銜接，聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同步支持治療。

1.2.2 密閉式膽汁回輸裝置作業(yè)流程 操作前對(duì)患者膽汁分泌情況做好護(hù)理評(píng)估，每小時(shí)膽汁引流量≥30mL/h，啟動(dòng)密閉式膽汁回輸系統(tǒng)。遵醫(yī)囑正確設(shè)置膽汁回輸速度由慢到快逐漸增加，一般30～50mL/h。輸注過(guò)程中，保持患者床頭抬高30°～40°。如果患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整泵速，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止吐止瀉、促進(jìn)胃動(dòng)力藥物對(duì)癥處理。如果膽汁每小時(shí)引流量＜30mL/h，先行收集4～6h 膽汁至無(wú)菌容器內(nèi)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)時(shí)，將膽汁收集容器連接營(yíng)養(yǎng)泵管懸掛式同步回輸?；剌斶^(guò)程中，一旦發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，應(yīng)先查明原因，并減慢膽汁和營(yíng)養(yǎng)液輸注速度，嚴(yán)重時(shí)停止膽汁回輸或使用促胃腸動(dòng)力藥，等癥狀緩解后再進(jìn)行回輸。同時(shí)做好患者的解釋工作，取得理解配合，必要時(shí)行心理干預(yù)，減少患者因精神心理因素方面導(dǎo)致惡心、 嘔吐等不適。膽汁回輸過(guò)程中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管沖洗，溫開水20mL 每4h 脈沖式?jīng)_管，確保管路通暢。膽汁回輸裝置中連接的導(dǎo)管均用別針和橡皮筋妥善雙固定于床單位，別針針尖方向背向患者，并在床上預(yù)留適宜的導(dǎo)管長(zhǎng)度，便于患者翻身和活動(dòng)，避免導(dǎo)管牽拉。觀察膽汁回輸前后白蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血肌酐、纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；膽汁培養(yǎng)有無(wú)藥敏陽(yáng)性；治療過(guò)程中有無(wú)導(dǎo)管滑脫、移位等護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.2.3 密閉式膽汁回輸裝置的消毒處置 所有患者均采用自行設(shè)計(jì)的密閉式膽汁回輸裝置進(jìn)行膽汁回輸?；剌斚到y(tǒng)中精密集尿袋每周更換，其他一次性輸注管每日更換，橡膠管送至供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌。所有導(dǎo)管連接均需注意無(wú)菌原則，接口用安爾碘棉簽螺旋式消毒2 遍。

2 效果評(píng)價(jià)

選擇2015年10月—2017年10月本院急診重癥監(jiān)護(hù)室膽源性重癥急性胰腺炎患者21例，其中男12例，女9例，年齡18～80 歲，平均（51.43±15.22）歲，均為外科手術(shù)行膽囊造瘺，并予術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸治療，且24h 膽汁引流量≥500mL，膽汁色澤正常、無(wú)絮狀物或泥沙樣結(jié)石，患者本人愿意參加研究并簽署知情同意書。結(jié)果：①膽汁回輸過(guò)程中，無(wú)誤吸、 無(wú)導(dǎo)管滑脫及移位發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)管阻塞發(fā)生1例。②患者膽汁回輸后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較前得到改善：使用t 檢驗(yàn)和Wilcoxon 檢驗(yàn)方法統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，膽汁回輸前后血紅蛋白、白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿素、肌酐比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；回輸前后電解質(zhì)K+變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但患者膽汁回輸后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均在正常水平或較回輸前極大改善，具體見表1。③護(hù)士表示密閉式膽汁回輸裝置操作簡(jiǎn)單易行，提高工作效率。④膽汁回輸期間醫(yī)護(hù)人員皮膚或黏膜不需直接接觸膽汁。⑤膽汁培養(yǎng)標(biāo)本檢測(cè)出4例耐藥菌（肺炎克雷伯菌2例、銅綠假單胞菌1例、鮑曼不動(dòng)桿菌1例）。

表1 膽汁回輸前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較分析 ［（n=21，±s）；M（P25～P75）］

表1 膽汁回輸前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的比較分析 ［（n=21，±s）；M（P25～P75）］

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)血紅蛋白（g/L）白蛋白（g/L）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（L）電解質(zhì)K+（mmol/L）纖維蛋白降解產(chǎn)物（mmol/L）尿素（mmol/L）肌酐（umol/L）正常范圍113～151 35～55 3.69～9.16*109 3.5～5.5＜5.0 2.5～7.1 53～97回輸前120.71±28.96 34.14±6.53 34.14±6.14 3.00±0.59 18.7（8.9,28.5）8.2（6.8,13.2）80.5（50,106）回輸后134.33±14.56 37.23±4.56 7.36±3.64 4.15±0.56 6.45（4.7，10.6）7.05（3.0,7.8）70.5（53,97）t/Z-3.322-2.940 3.590-0.877-3.910-2.960-2.034 P 0.003 0.008 0.002 0.391 0.001 0.008 0.042

3 討論

3.1 重癥胰腺炎密閉式膽汁回輸裝置結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)合理

重癥胰腺炎密閉式膽汁回輸裝置主要組成材料包括精密集尿袋、 附空氣閥門的針刺式營(yíng)養(yǎng)泵管和蠕動(dòng)式營(yíng)養(yǎng)泵。江方正等［8］指出，使用精密引流袋連接營(yíng)養(yǎng)泵管對(duì)腹部外科危重患者進(jìn)行消化液引流回輸，取材方便，操作簡(jiǎn)單，易于觀察及精確記錄消化液。且計(jì)量器上端帶有過(guò)濾功能，可過(guò)濾消化液中絮狀物等雜質(zhì)，避免引起管道堵塞和胃腸不適反應(yīng)。連接的營(yíng)養(yǎng)泵管通過(guò)打開空氣閥門，解決了裝置運(yùn)行過(guò)程中密閉式管路負(fù)壓?jiǎn)栴}，避免出現(xiàn)膽汁倒流導(dǎo)致運(yùn)作中斷現(xiàn)象，已通過(guò)多次模擬試驗(yàn)和臨床使用得到證實(shí)。焦丈芹［9］指出，將引流膽汁的通路直接與空腸造瘺管相通后，不能使膽汁引出即被及時(shí)回輸至患者體內(nèi)，反而出現(xiàn)輸注的營(yíng)養(yǎng)液向膽道內(nèi)流注的現(xiàn)象，而蠕動(dòng)式營(yíng)養(yǎng)泵可有效解決這一難題。密閉式膽汁回輸裝置也是通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵蠕動(dòng)運(yùn)作給予動(dòng)力，將膽汁由低水位線克服重力向上進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)現(xiàn)高水位線同步回輸，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持治療。本研究中膽汁回輸期間未發(fā)生導(dǎo)管滑脫、扭曲受壓、轉(zhuǎn)運(yùn)不暢等不良事件或機(jī)械故障，僅發(fā)生1例營(yíng)養(yǎng)管堵塞。臨床醫(yī)生分析堵管原因可能與膽汁回輸速度、自體膽汁分泌黏稠度、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)沖管頻次、營(yíng)養(yǎng)管管徑相關(guān)。

3.2 重癥胰腺炎密閉式膽汁回輸裝置可縮短膽汁回輸距引流的時(shí)間間隔

膽汁回輸可加強(qiáng)患者自身利膽的作用，促進(jìn)肝細(xì)胞分泌膽汁，維持正常的腸肝循環(huán)，對(duì)維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和腸黏膜屏障及生理功能、 減少細(xì)菌移位具有重要意義，大大降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［10-11］。研究證實(shí)［12］，消化液回輸時(shí)間間隔不宜過(guò)長(zhǎng)，回輸距引流時(shí)間越短，消化液成份變化越小，效果越好。隨著時(shí)間繼續(xù)延長(zhǎng)，消化液中的有效成份將逐漸減少，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率越高［13］。孫錦梅等研究指出［14］，回輸距膽汁引流的時(shí)間越短，效果越好，能最大程度地保證回輸膽汁的“原汁原味”，從而確保膽汁回輸?shù)淖饔?。密閉式膽汁回輸裝置“即時(shí)引流、同步回輸”的運(yùn)作模式實(shí)現(xiàn)膽汁引流后最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行回輸治療，最大程度保障膽汁新鮮度，確保膽汁有效成分活性。本研究中膽汁回輸前后，如血紅蛋白、白蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿素、血肌酐比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），電解質(zhì)K+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），回輸后所有營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)或較回輸前極大改善。說(shuō)明新型膽汁回輸裝置膽汁回輸后能夠改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，進(jìn)而改善腸道功能，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，改善疾病預(yù)后。

3.3 密閉式膽汁回輸裝置可簡(jiǎn)化護(hù)理工作流程減少醫(yī)護(hù)人員接觸患者體液的風(fēng)險(xiǎn)

膽汁回輸傳統(tǒng)方法是： ①每天20：00pm 用無(wú)菌玻璃瓶收集膽汁；②加入慶大霉素8 萬(wàn)U 混勻；③放置4℃冰箱冷藏； ④次日6:00am 再次收集膽汁于原玻璃瓶?jī)?nèi)，繼續(xù)放置冰箱冷藏；⑤8:00am 室內(nèi)復(fù)溫1h；⑥聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液同步輸注。新型膽汁回輸裝置的膽汁回輸方法是： ①組裝連接新型膽汁回輸裝置，②啟動(dòng)蠕動(dòng)式營(yíng)養(yǎng)泵完成輸注。新型膽汁回輸裝置運(yùn)作流程實(shí)現(xiàn)“引流-收集-轉(zhuǎn)運(yùn)-輸注”一體化作業(yè)模式，減少中間步驟，簡(jiǎn)化作業(yè)流程，省時(shí)節(jié)力，故護(hù)士反映新型膽汁回輸裝置可提高工作效率。

膽汁通過(guò)密閉式管路引流后直接回輸患者體內(nèi)。新型膽汁回輸裝置作為轉(zhuǎn)運(yùn)“橋梁”，其無(wú)縫式結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和一體化運(yùn)作模式降低護(hù)理人員皮膚黏膜和患者消化液接觸的風(fēng)險(xiǎn)，有利于職業(yè)防護(hù)。本研究中醫(yī)護(hù)人員未發(fā)生皮膚或黏膜接觸膽汁。

3.4 密閉式膽汁回輸裝置可減少膽汁被污染的風(fēng)險(xiǎn)

傳統(tǒng)開放式膽汁回輸方式用滅菌玻璃瓶開放式收集膽汁，低溫保存，次日再以玻璃瓶懸掛的方法將膽汁滴注回輸入患者體內(nèi)。開放式收集膽汁的過(guò)程中時(shí)刻與外界環(huán)境相接觸，容易污染膽汁。新型密閉式膽汁回輸裝置是一套緊密鏈接的循環(huán)密閉系統(tǒng)，減少膽汁暴露，避免膽汁收集、回輸過(guò)程中受到污染，最大程度規(guī)避開放式回輸造成細(xì)菌感染，保障臨床治療效果和患者安全。本研究中膽汁培養(yǎng)測(cè)定4例耐藥菌。通過(guò)質(zhì)量督查，責(zé)任護(hù)士均已做到膽汁回輸裝置銜接嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)。膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果可能與疾病本身及抗菌藥使用等相關(guān)，不排除膽道感染的可能性［15］。故護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者的生命體征和主訴。若患者出現(xiàn)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，及時(shí)對(duì)癥處理，警惕膽道感染的發(fā)生。

3.5 密閉式膽汁回輸裝置可促進(jìn)膽汁回輸標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程的制訂

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)重癥急性胰腺炎術(shù)后膽汁回輸技術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的方法，且對(duì)膽汁回輸技術(shù)的報(bào)道多基于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，缺乏證據(jù)支持和規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。目前，本科室科基于護(hù)理用具改良創(chuàng)新（密閉式膽汁回輸裝置），也通過(guò)查閱文獻(xiàn)、頭腦風(fēng)暴和專家論證制訂密閉式膽汁回輸標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程圖，可促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程的制訂。

4 小結(jié)

密閉式膽汁回輸裝置可實(shí)現(xiàn)膽汁“隨時(shí)引流，即時(shí)回輸，實(shí)時(shí)監(jiān)控”，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低輸注過(guò)程中細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，減少護(hù)理人員職業(yè)暴露。該裝置使用方便、操作簡(jiǎn)單、符合臨床需求。通過(guò)改良臨床護(hù)理用具，可優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，提升護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵，提高臨床治療效果，達(dá)到增加社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的目的，值得在臨床上推廣應(yīng)用。