潘 寧，蔣賢高，劉賽朵，葉新春，吳正興，周月影，施伎蟬

(溫州市第六人民醫(yī)院傳染科，浙江 溫州 325000)

近年來，女性不孕人數(shù)在明顯增多。據(jù)資料顯示，全球患病率約達20%[1]，我國患病率約為3.56%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，生殖道感染是造成我國女性不孕的主要原因之一[3]。但感染菌群種類繁多，具體是哪類菌群導致女性不孕，目前尚未有定論。在臨床上，醫(yī)生常常在未清楚病菌的基礎下急于治療，致使出現(xiàn)抗菌藥使用不合理性，影響治療效果，從而也促使病菌耐藥率不斷增高。為此，探明其感染病菌分布特征，找到生殖道感染導致女性不孕的菌群，對臨床上治療女性生殖道感染疾病具有重要指導價值。為此，本研究通過對不孕女性生殖道感染病菌分布特征及耐藥性進行分析，旨在為不孕女性生殖道感染治療提供經(jīng)驗及參考?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月至2018年8月期間在溫州市第六人民醫(yī)院診治的不孕女性生殖道感染患者作為研究對象。納入標準：①入選患者符合美國生殖醫(yī)學會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)指南對不孕癥的診斷標準，正常性生活1年及以上，未采取避孕措施而不孕女性[4]。②生殖道感染的診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》[5]。陰道分泌物明顯增多或異味、外陰瘙癢，診斷為滴蟲性陰道炎、非特異性陰道炎、細菌性陰道病、衣原體感染、慢性宮頸炎及陰道清潔度Ⅲ～Ⅳ度，符合以上任意一種癥狀或疾病者。③在取樣1個月前均未使用過抗菌藥物或免疫制劑。④患者知情、自愿簽署知情同意書。排除標準：①原發(fā)不孕者。②臨床資料不全者。③合并有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者，合并嚴重婦科腫瘤者。符合納入和排除標準的患者共158例，年齡為25～36歲，平均年齡(31.34±5.32)歲；病程7天～6個月，平均病程(3.62±1.01)個月；不孕時間2～6年，平均不孕時間(3.11±0.67)年。不孕種類：原發(fā)性不孕92例、繼發(fā)性不孕66例。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準同意，且所有研究對象均知情、自愿簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1標本采集

參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)[6]：使用無菌棉簽清除陰道口分泌物后，用無菌棉拭子置入陰道管內(nèi)約1cm處，順時針旋轉1圈取出，放置備檢專用一次性無菌試管(型號421180)內(nèi)，立即送實驗室培養(yǎng)。取宮頸管內(nèi)分泌物送檢支原體。

1.2.2病菌鑒定

嚴格按我國臨床檢驗規(guī)程對臨床標本進行培養(yǎng)、分離鑒定，使用檢測室的自動微生物鑒定儀(北京中西遠大科技有限公司FB13-BOEN-3833型)及配套的鑒定板進行鑒定，鑒定人員為微生物實驗室?？迫藛T。使用細菌檢測卡明確細菌種類、根據(jù)支原體培養(yǎng)基顏色變化判斷支原體是否陽性。

1.2.3藥敏試驗

參照世界衛(wèi)生組織推薦的紙片擴散法，根據(jù)美國臨床實驗室標準協(xié)會(NCCLS)頒布的標準進行判斷。質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATC27853、大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923，均來自我國衛(wèi)生部臨床檢驗中心。所有藥敏試劑盒均購自溫州康泰生物公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.3觀察指標

詳細觀察和記錄引起不孕女性生殖道感染的病菌分布、病菌的分離鑒定數(shù)據(jù)、藥敏試驗數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學方法

用檢出率及構成比對結果進行描述。

2結果

2.1不孕女性生殖道感染的病原學檢測情況

對158例不孕女性生殖道感染病原學檢測發(fā)現(xiàn)菌株406株，生殖道感染病菌主要包括支原體、細菌、真菌，其中支原體檢測出249株(61.33%)、細菌檢測出129株(31.77%)、真菌檢測出28株(6.90%)，見表1。

表1 不孕女性生殖道感染的病原學檢測構成比

2.2不同藥物對主要支原體菌株的耐藥試驗情況

經(jīng)藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，解脲支原體152株(37.44%)、人型支原體67株(16.50%)對氧氟沙星、紅霉素及環(huán)丙沙星的耐藥性較強，耐藥率>80%，但二者對強力霉素、原始霉素、交沙霉素、替考拉寧及米諾環(huán)素的耐藥性較低，耐藥率<10%，見表2。

表2 不同藥物對主要支原體菌株的耐藥試驗結果

2.3不同藥物對主要細菌菌株的耐藥試驗情況

經(jīng)藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，表皮葡萄球菌33株(8.13%)、金黃色葡萄球菌29株(7.14%)及腸桿菌44株(10.84%)對紅霉素、環(huán)丙沙星的耐藥性較強，耐藥率>70%，但三者對多西環(huán)素、原始霉素、強力霉素、交沙霉素、替考拉寧的耐藥性較差，耐藥率<10%，見表3。

表3 不同藥物對主要細菌菌株的耐藥試驗結果

2.4不同藥物對主要真菌菌株的耐藥試驗情況

經(jīng)藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，白色假絲酵母菌14株(3.45%)、克柔假絲酵母菌9株(2.22%)對酮康唑的耐藥性較強，耐藥率>80%，但二者對克霉唑的耐藥率為0，見表4。

表4 不同藥物對主要真菌菌株的耐藥試驗結果

3討論

3.1不孕女性生殖道感染的危害

不孕女性生殖道感染是一種常見婦科病，其感染種類多，且流行面廣，其引發(fā)感染主要是因為女性陰道內(nèi)的微生態(tài)出現(xiàn)失衡，受到病菌侵襲所致。有研究發(fā)現(xiàn)，與生殖道感染有關的女性不孕所占比例約達30%～50%[7]，其臨床主要表現(xiàn)為白帶增多、白帶異味、外陰瘙癢等，嚴重影響女性日常生活和身心健康。

3.2不孕女性生殖道感染病菌的分布特征

陰道分泌物檢查是常見的實驗室檢查項目，也是監(jiān)測女性生殖道感染的病菌分布特征及耐藥性的重要手段。本研究通過采集158例不孕女性生殖道感染者的生殖道分泌物進行培養(yǎng)、鑒定發(fā)現(xiàn)，不孕女性生殖道感染的病菌構成呈多元化趨勢。本資料中支原體菌群最多(249株，占61.33%)，其次是細菌(129株，31.77%)和真菌(28株，6.90%)，而在支原體菌群中，解脲支原體和人型支原體所占株數(shù)最多；細菌中的菌群占數(shù)最多的主要為腸桿菌、表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌；真菌在所有病菌菌群中占數(shù)最少。這表明本地區(qū)的不孕女性生殖道感染的病菌種類多樣，以解脲支原體和人型支原體為多見[8]，這與國外的研究[9-10]結果一致。

3.3不孕女性生殖道感染病菌的耐藥性現(xiàn)狀及原因分析

目前，抗生素是治療支原體感染與細菌感染的主要手段，但我國各地的支原體感染及細菌感染對喹諾酮類藥物均具有較高的耐藥性。上海地區(qū)，解脲支原體、人型支原體感染對喹諾酮類藥物具有較強的耐藥性，其中環(huán)丙沙星在單純解脲支原體感染中的耐藥率居首位，紅霉素在單純?nèi)诵椭гw感染中的耐藥率居首位[11]；在北京也是如此[12]。解脲支原體、人型支原體混合感染的耐藥性最強的主要為環(huán)丙沙星、紅霉素、氧氟沙星。在連云港地區(qū)，女性生殖道感染(細菌)中的腸桿菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均對環(huán)丙沙星的耐藥率達80%以上，對紅霉素的耐藥率達到60%以上[13]。這些菌群在天津地區(qū)[14]對阿奇霉素、紅霉素、四環(huán)素耐藥率也很高。導致支原體感染與細菌感染耐藥性較強的原因，可能與臨床上經(jīng)驗性用藥、未及時治療，劑量、頻次不規(guī)范用藥及反復性交叉感染等因素有關。本研究發(fā)現(xiàn)，解脲支原體、人型支原體病菌對紅霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率達80%以上，但對強力霉素、米諾環(huán)素、交沙霉素、原始霉素這些藥物的耐藥性較低；腸桿菌、金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對環(huán)丙沙星和紅霉素的耐藥率>70%，但三者對多西環(huán)素、原始霉素、強力霉素、交沙霉素、替考拉寧的耐藥性較差，耐藥率<10%。因此，臨床上進行抗感染治療時，應結合藥敏試驗，選擇這些耐藥性低的藥物治療，可能會獲得更佳的治療效果。女性生殖道受真菌感染時，其生殖道分泌物呈“豆腐渣樣”改變，患者常伴有明顯外陰灼痛感、瘙癢，易反復性發(fā)作、較難根治[15-16]。近年來，隨著抗真菌藥物在臨床上的大量應用，病菌(真菌)的耐藥率也在不斷上升[17-18]。在貴陽地區(qū)，女性生殖道感染(真菌)對酮康唑、伊曲康唑的耐藥率為50%[19]。本研究中白色假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌對酮康唑的耐藥性也很高(達80%以上)，對克霉唑耐藥率為0。女性生殖道感染(真菌)耐藥性較強的原因可能與臨床僅憑經(jīng)驗用藥，急于采取治療有關，致使容易出現(xiàn)高耐藥率。這提示臨床醫(yī)生在給患者用藥治療前，應高度重視生殖道感染病菌的鑒定與藥敏檢驗，根據(jù)檢驗結果選取合理的治療藥物，才能有效抑制病菌，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。對于攜帶病菌而無臨床癥狀的患者，更不應急于過度治療，以免適得其反，造成不可挽回的嚴重后果。

綜上所述，不孕女性生殖道感染主要是支原體，其次是細菌、真菌。這些病菌對某些常用的抗感染藥物具有較強的耐藥性。因此，臨床上需針對不孕女性生殖道感染病菌藥敏試驗來制訂合理的治療對策。