李 燕，吳素玲

(杭州市兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

肺炎支原體肺炎是臨床上兒科常見的一種呼吸道疾病，是由肺炎支原體所引發(fā)的一種疾病，學(xué)齡前及學(xué)齡期的兒童是支原體肺炎的主要發(fā)病人群，支原體肺炎的病程較遷延，不僅累及多個器官及系統(tǒng)，還會發(fā)生多種肺外并發(fā)癥[1]。支原體肺炎患兒最常見的早期臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽等呼吸道感染，體征并不顯著，缺乏特異性。隨著病情及病程的不斷發(fā)展，支原體肺炎患兒的臨床癥狀不斷加重，嚴重者可出現(xiàn)肺內(nèi)、外的相關(guān)癥狀。多數(shù)臨床研究結(jié)果提示單純使用普通的頭孢或青霉素類抗生素對肺炎支氣管肺炎患兒的治療效果欠佳[2]。目前，支氣管肺泡灌洗是臨床上治療呼吸性相關(guān)肺炎的一種有效的方法，支氣管肺泡灌洗利用纖維支氣管鏡來全面檢查患者感染的情況，用灌洗液對患者肺部進行交替灌洗來治療緩解肺炎[3]。本研究選取180例肺炎支原體重癥肺炎患兒為研究對象，來探討肺泡灌洗對肺炎支原體重癥患兒通氣指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2019年4月來杭州市兒童醫(yī)院救治的肺炎支原體重癥肺炎兒童180例為研究對象，平均年齡6.70±1.20歲(1～14歲)；其中在急性期進行支氣管檢查并行肺泡灌洗治療的患者為研究組(n=80例)，未進行支氣管鏡肺泡灌洗的患者為對照組(n=100)。所選患兒都符合《兒科學(xué)》中肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均符合如下之一：①體溫≥38.5℃持續(xù)10d以上，正規(guī)使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療后其療效不顯著；②患有小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征；③影像檢查合并胸腔積液、雙側(cè)多肺葉均有受累或者入院2天內(nèi)病灶擴大的患兒；④有脫水顯現(xiàn)的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有先天性或繼發(fā)性免疫缺陷的兒童；②合并其他肺部疾病及腎、肝、心等其他系統(tǒng)慢性疾病的患者；③以往被診斷為肺炎支原體重癥肺炎的兒童。兩組研究對象在年齡、性別、病程和家長受教育程度之間均無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組研究對象一般情況具有可比性。本研究通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核，研究對象及家屬均自愿參并簽署知情通知書。

1.2 研究方法

所選取的180例研究對象均給予抗支原體感染的抗生素-阿奇霉素及免疫調(diào)節(jié)劑進行規(guī)范性治療。研究組在急性期進行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。肺泡灌洗術(shù)均由受過正規(guī)訓(xùn)練且操作熟練的呼吸科醫(yī)師來操作：術(shù)前禁食、禁水4h，于術(shù)前半小時使用利多卡因急性霧化，術(shù)中用咪達唑進行誘導(dǎo)麻醉后，進行支氣管鏡灌洗檢查，并用5mL生理鹽水急性支氣管灌洗治療，術(shù)中對每個患兒進行心電監(jiān)護及吸氧，術(shù)后2h開始進水進食。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

治療1周后對兩組研究對象的臨床療效及通氣功能進行觀察。其中臨床療效的判定分為顯效、有效及無效，其總有效患者為有效患者與顯效患者之和。肺通氣功能采用德國耶格公司提供的肺功能AED檢查儀來測定，包括第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、呼氣峰流速(expiratory peak flow rate，PEF)、最大呼氣中期流量(forced expiratory flow，F(xiàn)EF25%、FEF50%、FEF75%)及最大呼氣中期流速(FEF25%～75%)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

所選的180例肺炎支原體重癥肺炎兒童中研究組患兒有80例，平均年齡6.80±1.10歲，男性36例(45.00%)；對照組患兒有100例，平均年齡6.60±1.20歲，男性45例(45.00%)，兩組的年齡和性別均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.58，P=0.12；χ2=1.52，P=0.21)；研究組和對照組在病程和家長受教育程度之間均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.19，P=0.21；χ2=1.40，P=0.24)，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組患者治療后臨床療效的比較

干預(yù)治療1周后，研究組66例患兒治療有效果，總有效率為82.50%，其中顯效率為37.50%，對照組總有效率為64.00，其中顯效率為26.00%；研究組患者的臨床療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.89，P=0.03)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.3 兩組患兒治療后癥狀體征改善情況的比較

治療1周后，研究組患兒胸片的好轉(zhuǎn)率(26.25%)明顯高于對照組(11.00%)；差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.89，P=0.02)；研究組患兒的平均熱程和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.21，P=0.03；t=2.20，P=0.03)，見表3。

表3 兩組患兒治療后癥狀體征改善情況的比較

2.4兩組患者治療后通氣指標(biāo)的比較

治療1周后，研究組患者的FVC(96.18±5.12)明顯高于對照組(82.24±3.41)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.08，P<0.01)；研究組患者的通氣指標(biāo)FEV1、PEF明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.26，P<0.01；t=2.52，P=0.02)；研究組患者的最大呼氣中期流量(FEF25%、FEF50%、FEF75%)及最大呼氣中期流速(FEF25%～75%)均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為3.09、3.11、8.53、9.42，均P<0.01)，見表4。

表4 兩組患者治療后通氣指標(biāo)的比較

3討論

3.1兒童支原體肺炎概述

肺炎支原體是臨床上兒科常見的一種病原體，這種病原體介于病毒和細菌之間，是兒童呼吸道感染常見病原體的一種，這種病原體是可以獨立存在的原核細胞型，無細胞壁[4]。支原體感染好發(fā)于5歲以上的兒童中，嬰幼兒很少見，現(xiàn)有大量的研究結(jié)果顯示支原體感染患兒的年齡有小齡化趨勢[5]。發(fā)熱、刺激性及頑固性的干咳是支原體肺炎患兒的主要臨床特點，肺炎支原體肺炎患兒的臨床癥狀不僅輕重不一，其病灶的影像表現(xiàn)也是多樣化的，影像學(xué)上以肺間質(zhì)病變最為多見，患兒會出現(xiàn)不同的胸腔積液、肺實變及肺不張，嚴重者還會出現(xiàn)不同程度的肺纖維化或閉塞性細支氣管炎[6]。肺炎支原體肺炎患兒的治療以減少并發(fā)癥、縮短病程為關(guān)鍵，目前臨床上將大環(huán)內(nèi)脂類抗生素作為肺炎支原體肺炎的首選治療藥物，近年來隨著耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，支原體肺炎患兒的治療效果不佳，臨床上重癥肺炎支原體肺炎的發(fā)生率也愈高。

3.2肺泡灌洗對肺炎支原體重癥肺炎通氣指標(biāo)的影響

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，支氣管鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。支氣管鏡不僅能快速、準(zhǔn)確地了解患兒氣道的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，通過呼吸道標(biāo)本來獲取準(zhǔn)確病原學(xué)的結(jié)果；還可以通過支氣管鏡灌洗術(shù)來進行痰栓、病菌及分泌物的清除，促進不張肺的復(fù)張。支氣管鏡肺泡灌洗是在局部麻醉下完成的，具有操作方便，并發(fā)癥輕微等特點[7]。本研究結(jié)果顯示，支氣管肺泡灌洗的肺炎患者胸片的好轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，研究組患兒的平均熱程和住院時間均明顯縮短，提示支氣管肺泡灌洗在重癥支原體肺炎的治療中起到積極作用，原因可能是纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)清除分泌物阻塞，恢復(fù)氣道通暢，有利于氣道分泌物的引流和吸收，明顯改善患兒的臨床癥狀及體征，促進肺部胸片大片陰影的快速吸收，提高治療效率，減少了患兒后遺癥[8]，提示早期、及時行支氣管鏡肺泡灌洗治療可明顯改善重癥肺炎支原體肺炎患兒的療效和預(yù)后。

肺功能檢查是判斷呼吸系統(tǒng)疾病病情危重程度、療效評估以及預(yù)后判斷的重要客觀指標(biāo)，在呼吸系統(tǒng)疾病的診療過程中有重要的指導(dǎo)意義。最大呼氣中期流速(FEF25～75)、最大呼氣中期流量(FEF25、FEF50、FEF75)是反映小呼吸道功能的敏感指標(biāo)，可以用來評估小呼吸道阻塞的嚴重程度。本研究結(jié)果顯示，治療1周后，研究組患者的FVC(96.18±5.12)明顯高于對照組(82.24±3.41)；研究組患者的通氣指標(biāo)FEV1、PEF明顯優(yōu)于對照組；研究組患者的最大呼氣中期流量(FEF25%、FEF50%、FEF75%)及最大呼氣中期流速(FEF25%～75%)均明顯高于對照組，提示支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎支原體的診療中起到重要作用。通過本研究發(fā)現(xiàn)肺功能的分型及嚴重程度對預(yù)測肺炎支原體肺炎病情的嚴重程度有重要意義，可為重癥肺炎支原體肺炎早期識別提供重要的依據(jù)，另外為重癥肺炎支原體肺炎治療后恢復(fù)程度提供一種無創(chuàng)、安全、可重復(fù)的監(jiān)測手段[9]。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗能明顯改善肺炎支原體重癥肺炎兒童的通氣功能、明顯改善患兒的癥狀及體征，其臨床治療效果非常顯著，值得在今后的臨床工作中進行大力的推廣。