毋紹童

摘 要：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的社會(huì)保障制度中扮演著重要的角色，它是我們?nèi)粘Ｉ钪胁豢苫蛉钡囊徊糠?，關(guān)系到的是每一位公民的切身利益。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)間較短，在制度上仍然存在一些相對(duì)嚴(yán)重的缺陷，其中道德風(fēng)險(xiǎn)問題的影響較為嚴(yán)重。道德風(fēng)險(xiǎn)的普遍存在使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離了保障水平，破壞了稀缺醫(yī)療資源的合理配置，非常不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正常運(yùn)行。本文通過整理分析國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的道德風(fēng)險(xiǎn)問題的表現(xiàn)、存在原因及解決思路等方面的研究成果，總結(jié)前人研究成果，同時(shí)對(duì)該問題進(jìn)行深入思考，以期從中得到一些啟示。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；研究綜述

一、引言

在我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)體系中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是比較復(fù)雜的一類險(xiǎn)種，涉及多個(gè)主體并且信息存在嚴(yán)重的不對(duì)稱。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很多漏洞，最容易引發(fā)醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，消滅醫(yī)保中各種問題最重要的對(duì)其進(jìn)行防范。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長(zhǎng)，看病難、看病貴成為我國(guó)民生發(fā)展前進(jìn)路上的一大障礙。

在我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，因?yàn)榈赖嘛L(fēng)險(xiǎn)問題導(dǎo)致政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的切身利益受到嚴(yán)重影響。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，而其中存在的引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)問題的成因較為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)行為表現(xiàn)呈多樣性特征，一方面，道德風(fēng)險(xiǎn)問題嚴(yán)重影響了國(guó)家醫(yī)療制度改革的效率，極大地降低了政府公信力；另一方面，醫(yī)療保險(xiǎn)中道德的缺失使得患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度下降，加劇醫(yī)患矛盾。因此，要實(shí)現(xiàn)我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的良好發(fā)展，途徑在于如何通過改革相關(guān)制度，法律保障等手段有效控制社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題。

二、國(guó)外研究理論綜述

1963年，Arrow作為最早研究醫(yī)療健康保險(xiǎn)中道德問題的學(xué)者，在其發(fā)表的《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》一文中首次將信息不對(duì)稱理論、逆向選擇理論用于醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)并提出如果由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付全部或部分醫(yī)療費(fèi)用，那么被保險(xiǎn)人需要承擔(dān)的費(fèi)用很少，這便會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)。EvansR.G（1974）認(rèn)為醫(yī)生與病人對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的認(rèn)知不同即存在著信息不對(duì)稱，進(jìn)而會(huì)引起醫(yī)療健康保險(xiǎn)需求的偏向。

Pauly（1968）通過說明道德風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)，認(rèn)為道德風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上會(huì)造成福利損失。Feldstein和Friedman（1976），Manning和Marouis（1996）通過對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)所帶來的損失進(jìn)行研究并估算，得出個(gè)人所遭受的經(jīng)濟(jì)損失大都會(huì)超過從保險(xiǎn)中得到的收益的結(jié)論。

Farnsworth，Douglass（2006）認(rèn)為，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者會(huì)按照共付率不同選擇不同的醫(yī)療服務(wù)，而建立以消費(fèi)者為導(dǎo)向的保健模式會(huì)潛在的影響醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。Geyman JP（2007）認(rèn)為，以將消費(fèi)者作為導(dǎo)向的保健模式為前提，如果患者為自己所選擇的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)較多的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，那么他們的選擇會(huì)更加的謹(jǐn)慎。

Spence和Zeckhauser（1971）根據(jù)發(fā)生的時(shí)間先后將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生在代理人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之前的屬于事前道德風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生在代理人知道委托人真實(shí)狀態(tài)之后的屬于事后道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式主要有醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方合謀產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)。其中供給方道德風(fēng)險(xiǎn)影響最大。

1.需求方道德風(fēng)險(xiǎn)。黎民（2007）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)一般是由第三方付費(fèi)的，參保人往往會(huì)過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，就會(huì)產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。而且參保人消費(fèi)并享受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不等于甚至高于本應(yīng)得到的服務(wù)質(zhì)量時(shí)，就會(huì)造成需求方的過度消費(fèi)反過來被要求更高的支付水平，最終造成保險(xiǎn)費(fèi)水平居高不下。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)。董立淳（2008）認(rèn)為我國(guó)醫(yī)療的服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制具有不確定性，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)小于成本，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下醫(yī)院會(huì)通過向患者提供更多高技術(shù)類服務(wù)，以便獲取高額檢查費(fèi)等進(jìn)行盈利來補(bǔ)貼自身的利益虧損。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。游海霞、岳金桂、陸明遠(yuǎn)（2015）使用數(shù)據(jù)模型說明了在醫(yī)療行為中，當(dāng)需求方的過度消費(fèi)和供給方誘導(dǎo)需求同時(shí)存在時(shí)，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為最大的利益受損方。

（二）道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的因素

陳永升（2002）認(rèn)為在醫(yī)療保險(xiǎn)下的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，信息的不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療供方的誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)。鄭秉文（2002）通過經(jīng)濟(jì)學(xué)信息不對(duì)稱理論醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，得出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)即使在一定程度上克服了逆向選擇，但由于第三方支付等原因而無法克服道德風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論。梁靜（2014）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要是由于因素是信息不對(duì)稱、疾病治療的不確定因素、第三方支付方式、醫(yī)療市場(chǎng)的價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的費(fèi)用支付方式等因素。

（三）道德風(fēng)險(xiǎn)的控制

道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)醫(yī)療保障水平的危害非常嚴(yán)重，如何有效控制及預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，國(guó)內(nèi)學(xué)者也進(jìn)行過諸多探討。趙曼（2003）認(rèn)為可以通過引入激勵(lì)和約束機(jī)制，從制度創(chuàng)新方面來約束醫(yī)保費(fèi)用的路徑選擇。王錦錦（2007）等提出用轉(zhuǎn)換經(jīng)營(yíng)機(jī)制、改進(jìn)支付方式等機(jī)制來約束醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)制度進(jìn)行改革創(chuàng)新。黎民（2004）通過分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)三者之間的關(guān)系，認(rèn)為要從宏觀和微觀兩個(gè)層面建立制度約束機(jī)制來防范道德風(fēng)險(xiǎn)、控制醫(yī)療費(fèi)用。

四、研究述評(píng)

由以上文獻(xiàn)資料可以看出，國(guó)外對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)問題研究較早，開始于上世紀(jì)70年代以Arrow為代表的眾多經(jīng)濟(jì)學(xué)家。由于國(guó)外學(xué)者的研究開始較早，使得他們對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)問題的研究已經(jīng)深入到一定層次，例如對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的概念界定以及對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因進(jìn)行理論分析，善于用理論對(duì)問題進(jìn)行深部剖析，并且注重由此問題引發(fā)的福利損失現(xiàn)象。

相比較而言，國(guó)內(nèi)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的研究雖然起步較晚，但發(fā)展迅速。許多學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)的領(lǐng)域來研究醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)問題，并輔以諸如博弈論、信息不對(duì)稱等相關(guān)理論進(jìn)行論述。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者的著重點(diǎn)在于對(duì)制度的分析，提出對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的控制方法主要有建立醫(yī)療市場(chǎng)聲譽(yù)機(jī)制；改變支付方式等等，研究雖然多注重于對(duì)表面現(xiàn)象的分析，但對(duì)深層次的挖掘較少，特別是缺乏理論上的證明和邏輯上的推理。

總體來說，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)方面的研究與實(shí)踐比我國(guó)要早得多，己積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而我國(guó)正好處在醫(yī)療衛(wèi)生改革的關(guān)鍵時(shí)期以及醫(yī)保制度完善期，借鑒國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)研宄的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合我國(guó)特有的國(guó)情，探討我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的機(jī)制。

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