張春閂，陳瑞全

(1.安徽省廬江縣中醫(yī)院骨傷一科，安徽 廬江 231500； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部針灸康復(fù)科，安徽 合肥 230031)

隨著工業(yè)和交通運輸業(yè)的發(fā)展，因工傷、交通傷導(dǎo)致的骨折患者逐年增加，由于脛骨解剖特點導(dǎo)致其在受到外力沖擊時容易產(chǎn)生應(yīng)力集中，加之外部軟組織覆蓋較少，其骨折發(fā)生率顯著升高[1]。骨折發(fā)生后，患者小腿腫脹明顯，甚至并發(fā)小腿筋膜間室綜合征，給骨折的治療帶來困難[2]。目前，脛骨骨折的治療方法較多，國內(nèi)傳統(tǒng)的方法是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，雖然能有效復(fù)位并固定脛骨骨折，但直接切開復(fù)位的操作造成大面積骨膜剝離，且由于脛骨中下段血管分布較少，血運不暢，極易引發(fā)術(shù)后皮緣壞死及傷口感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。中醫(yī)活血化瘀療法在消除腫脹治療上有著獨特的療效，而微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)能保護骨折端血運。筆者觀察了桃紅四物湯加味聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《外科學(xué)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選者均有明確外傷史，且骨折處存在疼痛、腫脹與畸形，并經(jīng)CT或X線攝片等影像學(xué)檢查確診。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有明確外傷史，經(jīng)CT或X線攝片等影像學(xué)檢查，確診為脛骨骨折，且為新鮮閉合性骨折。②具有手術(shù)指征，無明顯手術(shù)禁忌證。③意識正常，具備一定交流與理解能力，無麻醉與手術(shù)禁忌證。④臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①開放性骨折、陳舊性骨折、其他骨與軟組織的嚴(yán)重并發(fā)癥。②精神類疾病及血液系統(tǒng)疾病等重大疾病患者。③其他不能配合完成實驗的患者。

1.4 一般資料 選取2016年3月至2019年3月在廬江縣中醫(yī)院骨傷一科收治的脛骨中下段骨折患者54例，按照診療順序，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組。觀察組27例，男13例，女14例，年齡12～78歲，平均年齡(51.85±14.97)歲；對照組27例，男15例，女12例，年齡11～82歲，平均年齡(55.30±16.70)歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(性別：χ2=0.297，P=0.586；年齡：t=0.798，P=0.428)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：患者在連續(xù)硬膜外麻醉起效后，取平仰臥位，取脛骨內(nèi)側(cè)分段小切口，深達骨膜外，骨膜外潛行剝離并打通隧道，從脛骨遠(yuǎn)端小切口處插入鋼板，當(dāng)鋼板越過骨折斷端后，在“C”臂機透視下閉合復(fù)位骨折或有限切開復(fù)位，對位對線后，克氏針臨時固定，選取合適長度鋼板標(biāo)記螺釘位置。做皮膚小切口，合適螺釘固定，保證螺釘密度和數(shù)量，沖洗后，關(guān)閉切口。若腓骨骨折，則行腓骨切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后患者均實施24～48 h的常規(guī)抗感染治療，對于疼痛者，常規(guī)給予靜脈滴注或口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，適當(dāng)抬高患肢，術(shù)后2周拆線。術(shù)后2周根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其在床上行膝、踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

2.1.2 觀察組 在微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合使用桃紅四物湯加味。桃紅四物湯加味的藥物組成：當(dāng)歸、熟地黃各15 g，桃仁、川芎、赤芍、乳香、沒藥、枳殼、牛膝、陳皮、延胡索、續(xù)斷各10 g，紅花6 g。患者術(shù)前5～7 d予以桃紅四物湯加味口服，術(shù)后第1天再繼續(xù)予桃紅四物湯加味口服，共2個月。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 觀察治療前后患者患側(cè)小腿腫脹程度 即測量在距離內(nèi)踝上15 cm處患側(cè)小腿周徑與健側(cè)相同位置小腿周徑之間的差值。

2.2.2 觀察2個月后踝關(guān)節(jié)功能美國足踝協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表評分 采用AOFAS量表，按照疼痛、自主活動與支撐、步行步態(tài)、踝關(guān)節(jié)功能活動等方面進行評分。基于AOFAS量表評分的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)，AOFAS量表評分為90～100分；良，AOFAS量表評分為75～89分；中，AOFAS量表評分為50～74分；差，AOFAS量表評分<50分。

2.2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]進行評定。治愈：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折處無明顯成角，膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸活動未見明顯受限。顯效：骨折對線對位滿意，有連續(xù)性骨痂通過骨折線，局部無壓痛、叩痛，傷肢無明顯短縮，骨折成角<5°，膝關(guān)節(jié)屈伸功能受限角度<15°，踝關(guān)節(jié)屈伸活動受限角度<5°。好轉(zhuǎn)：對線對位尚可，骨折線模糊，傷肢短縮長度<2 cm，成角<15°，膝關(guān)節(jié)活動受限角度為30°～45°，踝關(guān)節(jié)屈伸受限角度為5°～15°。無效：骨折對位對線差或不愈合，患肢短縮長度>3 cm，膝關(guān)節(jié)活動受限角度>45°，踝關(guān)節(jié)伸屈活動受限角度>15°，傷肢不能負(fù)重者。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者的患側(cè)小腿腫脹程度比較 與傷后24 h比較，兩組患者術(shù)后1周下肢腫脹度均明顯減輕(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后1周下肢腫脹度降低程度明顯大于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者下肢腫脹度比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與觀察組比較，#P<0.05

3.2 術(shù)后2個月兩組基于AOFAS評分的療效比較 兩組患者基于AOFAS評分的療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表2。

表2 兩組基于AOFAS評分的療效比較

3.3 兩組患者臨床療效比較 治療2個月后，兩組患者臨床療效分布比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

4 討論

脛骨全長位于皮下，易受暴力損傷，在脛骨中下段1/3交界處屬解剖結(jié)構(gòu)薄弱段，因此脛骨中下段是四肢長管骨結(jié)構(gòu)中最易發(fā)生骨折的部位[6]。此處骨骼組織內(nèi)側(cè)面缺乏肌肉包繞、血液供應(yīng)較差，其主要依靠滋養(yǎng)動脈和骨膜血管的供應(yīng)。在正常情況下，脛骨干內(nèi)層2/3的血液供應(yīng)來源于髓內(nèi)滋養(yǎng)動脈，外層1/3血液供應(yīng)來源于骨膜血管。當(dāng)脛骨中下段骨折后，滋養(yǎng)動脈受到損傷，脛骨髓內(nèi)血液供應(yīng)被破壞，脛骨的血液供應(yīng)主要依靠骨膜血管。故在治療中盡量保護脛骨骨膜，減少對骨膜血管的破壞，這樣不僅有利于骨折愈合，同時減少切開周圍皮緣壞死、感染、關(guān)節(jié)僵硬粘連、骨折延遲愈合和不愈合的發(fā)生。

微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是微創(chuàng)外科技術(shù)與橋接接骨板技術(shù)的結(jié)合，其采用骨折遠(yuǎn)端小切口將內(nèi)固定物在骨膜外側(cè)插入，用間接復(fù)位技術(shù)使骨折端復(fù)位，鎖定鋼板固定。微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)最大程度地保護骨膜血管，減少對脛骨髓內(nèi)血液供應(yīng)的干擾，鎖定鋼板的內(nèi)固定支架使用，使骨膜表面與骨面不完全貼附，鋼板下方骨膜得到很好保護[7]。

微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折，跟傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，具有切口小，軟組織剝離少的特點，但術(shù)后一段時間內(nèi)仍有患肢腫脹難消，甚至發(fā)生皮膚壞死、下肢深靜脈血栓形成及內(nèi)固定外露的情況。手術(shù)和內(nèi)固定技術(shù)的改進，并不能完全解決小腿骨折后軟組織損傷的恢復(fù)及預(yù)防小腿骨折并發(fā)癥，仍需要使用藥物進一步防治。西醫(yī)對此也多是消腫、抗凝、改善微循環(huán)對癥治療，臨床療效不佳。

中醫(yī)認(rèn)為骨折病機核心為氣滯血瘀，強調(diào)“折傷專主血論”。骨斷筋傷，氣血受損，血不循經(jīng)而行，氣滯血瘀，故患肢腫脹疼痛明顯?！梆霾蝗?，新血不得生”，故治療應(yīng)以活血、祛瘀、行氣、止痛為主[8]。桃紅四物湯源自《醫(yī)宗金鑒》，由桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、白芍、熟地黃組成，是經(jīng)典活血祛瘀方劑[9]，在桃紅四物湯基礎(chǔ)上加味，予以乳香、沒藥活血化瘀、消腫止痛，枳殼、陳皮理氣，續(xù)斷補益肝腎、續(xù)筋接骨，延胡索活血、行氣、止痛。諸藥合用，具有活血化瘀、行氣止痛之功效。

踝關(guān)節(jié)AOFAS評分是評價踝關(guān)節(jié)功能的常用評分量表，重視踝關(guān)節(jié)疼痛及功能活動恢復(fù)的評價。本研究以患側(cè)小腿腫脹程度及踝關(guān)節(jié)AOFAS評分作為觀察指標(biāo)，觀察桃紅四物湯加味在患者術(shù)后肢體腫脹及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面的療效。本研究術(shù)中采用微創(chuàng)接骨技術(shù)保護骨膜，減少軟組織剝離，促進患者快速康復(fù)，術(shù)后采用桃紅四物湯加味，以活血祛瘀、消腫止痛?；颊咧w疼痛及腫脹程度顯著減輕，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，患者踝關(guān)節(jié)AOFAS評分明顯優(yōu)于對照組?，F(xiàn)代藥理研究表明，本方劑中的中藥能改善骨折端血液循環(huán)、增加骨折端血液供應(yīng)，促進血腫的吸收與機化、增加膠原的合成與鈣鹽沉積、使骨痂質(zhì)量提高，這是其促進骨折愈合的主要機制[10]。紅花具有抗凝、抗血栓、 抗炎、鎮(zhèn)痛等藥理作用[11-12]；續(xù)斷能促進成骨細(xì)胞的增殖與分化，防止成骨細(xì)胞凋亡[12]，增加堿性磷酸酶的表達及礦化結(jié)節(jié)形成的數(shù)量；續(xù)斷可改善骨質(zhì)疏松性骨折愈合骨痂的生物力學(xué)性能，對促進骨折愈合有一定的作用[13]。

本研究結(jié)果表明，桃紅四物湯加味聯(lián)合微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折療效優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，且能有效緩解腫脹，改善患肢功能。