石爽 張彪 楊剛 張正保 楊彪 牛文勇 鄧偉 覃川

[摘要] 高血壓腦出血是所有腦卒中亞型最常見的一種，具有高致死率和致殘率，其預后與患者的年齡、出血部位、出血量、出血速度、手術時機、手術方式以及是否口服抗凝藥物等因素密切相關。在嚴格掌握手術適應證和手術時機的前提下，與局麻下微創(chuàng)穿刺加尿激酶溶解術（包括立體定向、CT引導的硬通道與軟通道穿刺）及開顱顯微血腫清除手術比較，神經內鏡血腫清除術既減少了對腦組織造成的進一步的創(chuàng)傷，也更加徹底地清除腦內血腫和止血，具有更加微創(chuàng)、療效更好優(yōu)勢。目前，神經內鏡在高血壓腦出血手術治療中的輔助手段包括CT引導、立體定向引導、B超輔助、神經導航輔助及手機軟件輔助等。各種不同的輔助手段的使用使神經內鏡對血腫的定位更加精確，減少了對腦組織的創(chuàng)傷，提高了患者的預后。本文對目前神經內鏡治療高血壓腦出血的輔助手段及各自手術方法與特點進行了總結。

[關鍵詞] 高血壓腦出血;神經內鏡;手術方法;輔助方法

[中圖分類號] R651.12? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（c）-0051-04

Advances in neuroendoscopic surgery for hypertensive intracerebral hemorrhage

SHI Shuang1? ?ZHANG Biao1? ?YANG Gang2? ?ZHANG Zhengbao1? ?YANG Biao1? ?NIU Wenyong1? ?DENG Wei1? ?QIN Chuan1

1.Department of Neurosurgery， Dazu District People′s Hospital in Chongqing City， Chongqing? ?402360， China; 2.Department of Neurosurgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing? ?400016， China

[Abstract] Hypertensive intracerebral hemorrhage is the most common subtype of stroke with high mortality and disability. Its prognosis is closely related to the age， location， volume， speed of bleeding， timing of operation， mode of operation and whether or not to take anticoagulants orally. On the premise of strictly grasping the indications and timing of operation， compared with local anesthesia minimally invasive puncture plus urokinase lysis （including stereotactic， CT-guided hard and soft channel puncture） and craniotomy microhematoma removal surgery， neuroendoscopic hematoma removal surgery not only reduces further trauma to brain tissue， but also can More thorough removal of intracerebral hematoma and hemostasis， with more minimally invasive， better efficacy advantages. At present， the assistant means of neuroendoscopy in the surgical treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage include CT guidance， stereotactic guidance， B-ultrasound assistance， neuronavigation assistance and mobile phone software assistance. The use of various assistant means makes the neuroendoscopy more accurate in locating the hematoma， reduces the trauma to brain tissue and improves the prognosis of patients. This paper summarizes the assistant methods and their respective operative methods and characteristics of neuroendoscopy in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.

[Key words] Hypertensive intracerebral hemorrhage; Neuroendoscopy; Surgical methods; Instrument guidance

高血壓腦出血是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，是中國腦卒中死亡的首要原因[1]。顱內腦底的穿支動脈直接從大血管上的垂直發(fā)出，因此管壁承受的血壓較大，然而高血壓病常導致小動脈的血管壁發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性，嚴重降低穿支血管彈性，增加其管壁的脆性，因此腦血管常常因情緒激動、過度勞累等因素而誘發(fā)破裂出血，且常見于基底節(jié)區(qū)（殼核、尾狀核、丘腦），依次是腦葉、小腦和腦橋等部位。從疾病的發(fā)生發(fā)展及損傷機制分析，高血壓腦出血造成的腦損害可分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷主要指的是腦出血后血腫迅速聚集對腦組織的撕裂及對腦組織直接的壓迫，導致腦局部正常解剖結構的破壞，原發(fā)性損害發(fā)生在腦出血后數(shù)分鐘到數(shù)小時，其損害程度取決于血腫的量和擴大速度等動態(tài)情況。繼發(fā)性損傷很大程度取決于血腫周圍腦組織局部微循環(huán)和代謝障礙，主要由血腫的壓迫導致局部血液循環(huán)障礙和血凝塊溶解后的代謝產物對腦組織的破壞，其中后者主要為紅細胞溶解釋放的炎性因子和凝血反應、血紅蛋白降解產物等綜合因素[2-3]。鑒于此，及時手術清除血腫和壞死的腦組織，才可能獲得更快、更有效的康復。

針對基底核區(qū)腦出血，國內外很多學者對其治療方式做了大量研究。一般而言，幕上血腫量<30 mL，選擇保守治療;>50 mL甚至有腦疝表現(xiàn)的患者，則直接選擇開顱手術加去骨瓣減壓術[4]，其中研究最多的是中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血患者，其手術治療方式最具爭議[2-3]。對于中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血，其主要的手術方式有局麻下微創(chuàng)穿刺加尿激酶溶解術（包括立體定向、CT引導的硬通道與軟通道穿刺）、神經內鏡血腫清除術及開顱顯微血腫清除手術。雖然針對哪一種手術方式對患者的預后更有利的多中心臨床試驗中尚未完成，但神經內鏡在患者的治療過程中卻凸顯其明顯的優(yōu)勢[5]。本文對神經內鏡在中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血患者中的手術方式進行闡述。

1 神經內鏡在腦出血中的發(fā)展過程

神經內鏡治療高血壓腦出血初次使用是在1983年，Auer等[6]以自制的內窺鏡管為通道，通過捆綁在內鏡設備上的微型攝像機的來清除血腫，該方法雖然存在許多問題，卻是神經內鏡在高血壓腦出血中治療的雛形;1999年，Cho等[5]以不銹明鋼質作為手術通道和單極電凝止血，并且取得了較好的療效;2008年，Kuo等[7]將工作通道改為透明塑料套;2009年，徐興華等[8]自主研發(fā)的一款內鏡工作系統(tǒng)，不但可以在直視下完成所有操作，而且可以在通道內同時止血，在提高血腫清除率的同時提高止血效果，明顯提高幕上腦出血患者的預后。除了應用新型內鏡手術通道外，近年來，立定定向技術[9]、術中B超[10]、手機App軟件（3D-slicer軟件）[11-12]、神經導航[13-14]也被應用到內鏡下清除腦內血腫的定位和穿刺中，大大提高了腦內血腫定位的準確性及穿刺的安全性。與微創(chuàng)穿刺技術比較，在透明通道的支持下，神經內鏡具有操作的可視化，視野大，圖像清晰，可以幫助術者在直視的條件下清除腦內血腫，隨著通道的方向調整，血腫的清除和血腫腔內的止血更加徹底;此外由于神經內鏡透明通道的保護，對腦組織的牽拉相對于顯微鏡下的血腫的清除更平穩(wěn)和均勻，減少了對腦組織的創(chuàng)傷。

2 神經內鏡手治療高血壓腦出血的方法

2.1 CT引導下神經內鏡輔助腦內血腫清除術

術前CT檢查，經眶耳線掃描，通過CT的層厚計算血腫最大橫切面的位置，軟尺通過前額正中線定位血腫最大切面距頭皮最短距離投影點，沿該點設計小骨窗開顱，在神經內鏡直視下清除腦內血腫并止血，術畢行硬腦膜縫合與骨瓣復位[15-16]。其優(yōu)點是定位簡單經濟和術前節(jié)約時間，只需要放射科行眶耳線頭部CT掃描幫助術者定位，缺點是定位精確度差，頭顱CT掃描時的體位和術前體位有一定誤差，術者需要一定的手術經驗，術中才能準確的找到血腫并徹底清除。

2.2 立體定向引導下的神經內鏡輔助腦內血腫清除術

患者于病房內接受局麻，安裝定向儀，轉運至CT室掃描定位，確定血腫最大截面為靶平面，靶點為血腫中心，測定靶點坐標回至手術室，全麻下常規(guī)小骨窗開顱，在透明通道下通過神經內鏡清除腦內血腫并徹底止血，術畢原位縫合硬腦膜及還納骨瓣[9]。本方法操作過程略復雜，需要術前復查CT及患者轉運，術中有立體定位儀阻擋手術操作，但血腫定位較準確，有立體定位儀做參照，術者更容易找到血腫及徹底清除。查韡光等[17]對28例高血壓腦出血的患者，采取此方式的手術，術后顯示其是一種定位精確、微創(chuàng)、安全、血腫清除率較高和療效較好的治療方法。

2.3 B超引導神經內鏡輔助腦內血腫清除術

術前CT及顱內血腫B超檢查，在頭皮標記顱內血腫的體表投影。在全麻下根據(jù)顱內血腫的體表投影，常規(guī)小骨瓣開顱，暴露硬腦膜，采用探頭明確血腫及血腫淺部血管，實時B超定位，判斷血腫穿刺通道最佳位置，剪開并懸吊硬腦膜，在神經內鏡下清除血腫，術畢使用B超再次確認血腫清除程度，術畢原位縫合硬腦膜及還納骨板[10，18]。本方法的優(yōu)點是可以通過B超實時監(jiān)控血腫和調整手術方案，關顱前可以再次確認血腫是否清除徹底及術區(qū)有無新鮮出血，缺點是術前的B超有顱骨遮擋，同時需要超聲科專業(yè)人員協(xié)助手術，術者需要具備一定的B超知識方能完成手術。郭勇等[18]將150例高血壓腦出血患者隨機分為B超輔助神經內鏡組與開顱血腫清除組，各75例，兩組對高血壓腦血患者均實現(xiàn)了有效治療，但與開顱血腫清除術組比較，B超輔助神經內鏡組明顯減少患者術中的失血量，提高了患者的預后及減少了術后的并發(fā)癥。

2.4 導航引導下神經內鏡輔助腦內血腫清除術

術前于頭部擬手術區(qū)域附近貼上Maker，標記為導航注冊點，并行頭顱CT薄層掃描，并將掃描數(shù)據(jù)輸入導航系統(tǒng)。全麻下三釘頭架固定頭部并安裝導航系統(tǒng)，按體表標記點注冊導航系統(tǒng)，觀察血腫投影范圍，進行入路規(guī)劃，行小骨窗開顱，在神經導航引導下置入工作通道，通過神經內鏡清除顱內血腫。術畢，徹底止血，縫合切口[19-20]。本方法術前可以準確定位血腫位置，但明顯增加治療費用，且多次轉運患者增加風險。而且隨著血腫清除后腦組織的移位，導航定位欠準確，在清除血腫的過程中，仍需要術者一定經驗或結合術中B超實時定位血腫，幫助術者徹底清除血腫。姚瀚勛等[19]將其與小骨窗開顱血腫清除術比較，其中導航組37例，小骨窗開顱組45例，導航輔助下明顯提高高血壓腦出血治愈率。

2.5 3D-Slicer軟件聯(lián)合手機APP的虛擬現(xiàn)實技術輔助神經內鏡輔助腦內血腫清除術

術前于患者額顳頂部粘貼三個Marker并行頭顱CT64層薄層掃描，將CT掃描所得DICOM數(shù)據(jù)拷貝到安裝有3D-Slicer軟件的電腦中建立顱骨及血腫三維模型，在虛擬的顱內血腫上設計手術路徑，測定穿刺角度及深度并通過郵件或微信導入普通智能手機?；颊呷楹笱雠P位，保持頭部矢狀面垂直水平面并頭托固定，在手機上開啟攝像頭或使用投影儀將顱骨及血腫3D模型利用投影技術與患者頭部Mark匹配，用標記筆畫出血腫在體表投影，穿刺方向及穿刺深度。以血腫距體表投影最近點為中心設計切口，常規(guī)小骨窗開顱，手機陀螺儀輔助定位穿刺角度，經血腫中心距頭皮最短距離點精準植入工作鞘至血腫中央區(qū)域，神經內鏡通過工作鞘在直視清除血腫[12，21]。本方法雖然術前需多次轉運患者，但術前能夠模擬出血腫在顱內的立體圖像，并通過手機等方式投影到頭皮表面，手術定位更加準確，術者在虛擬模擬現(xiàn)實技術下設計手術切口，同時軟件輔助更加經濟，缺點是術者需要對軟件進行培訓，掌握軟件的使用方法，術者仍需一定的經驗方能徹底清除血腫。伍學斌等[11]將利用3D-Slicer輔助神經內鏡血腫清除術與CT引導下血腫微創(chuàng)軟通道穿刺引流術進行比較，顯示利用3D-Slicer軟件可以為高血壓腦出血神經內鏡微創(chuàng)手術治療提供快速、準確的手術前定位。

2.6 3D打印技術有望在神經內鏡治療高血壓腦出血中應用

此外，杜國然等[22]將3D打印與硬通道穿刺相結合，進行中等量基底核區(qū)高血壓腦出血患者的治療。若該方法運用在神經內鏡中，可同樣簡化手術步驟，降低手術難度，提高手術準確度，有效縮短患者住院時間和提高患者的預后，但有待進一步研究。

3 總結

目前，在中等量（30～50 mL）基底核區(qū)腦出血患者的治療中，局麻下微創(chuàng)穿刺有簡單快捷、損傷小等優(yōu)點，但不能在直視下操作和有效止血，雖然能達到減壓的目的，但血腫的清除不能得到有效的保證，甚至有時會出現(xiàn)穿刺方向和深度的偏離，并且需要留置引流管，反復打尿激酶引流血腫，有造成顱內感染的風險;開顱顯微血腫清除手術采用較小的皮質切口在直視下清除血腫，但是其視野相對較小，通常對血腫周圍水腫脆性的腦組織牽拉不均勻，并且存在視野的死角，對深部血腫清除及止血較困難。神經內鏡血腫清除術具有以下優(yōu)點：①抵近觀察，多角度操作。神經內鏡可以利用其0°、30°、45°等多角度鏡及其良好的照明，對于腦深部結構進行充分暴露和觀察，進一步提高了血腫清除效率及止血效果，從而降低了患者術后的致殘率和病死率;②減少牽拉的損傷，與顯微開顱血腫清除術比較，神經內鏡在透明通道的支持和保護下，術中具有更大的操作性，對腦組織的牽拉相對于顯微鏡下的血腫的清除更平穩(wěn)和均勻，減少了對腦組織的創(chuàng)傷。此外，近年來立定定向技術[9]、術中B超[10]、手機App軟件（3D-Slicer軟件）[11-12]、神經導航[13-14]也被應用到內鏡下清除腦內血腫的定位和穿刺中，大大提高了腦內血腫定位的準確性及穿刺的安全性，有效避免血腫定位和穿刺的偏差。

在神經內鏡治療高血壓腦出血中，除了各種新技術的輔助使神經內鏡更加精準地清除血腫，在減少腦組織的創(chuàng)傷的同時，胡榮等[23]提出了以白質纖維束為保護靶點的神經內鏡技術，在神經導航的輔助下，經額經血腫長軸，沿神經纖維走形到達血腫區(qū)域清除血腫，最大限度的保護白質纖維素，從而提高患者的生活質量，減少致殘率。此外，結合杜國然等[22]將3D打印與硬通道穿刺相結合的研究，說明3D打印技術也可在神經內鏡中得到更多的應用，進而提高腦內血腫定位的準確性及穿刺的安全性。另外，神經內鏡除了在基底節(jié)區(qū)腦內血腫清除中的得到應用，還可以在腦室內血腫[24]及小腦血腫[25]的清除中得到進一步探索。

對于基底核腦出血30～50 mL患者，手術治療較內科保守治療具有良好的臨床轉歸。神經內鏡下腦內血腫清除術較微創(chuàng)穿刺及開顱清除血腫具有明顯的優(yōu)勢，但更確切的手術療效比較需要等待多中心的臨床研究。術者在選擇何種入路的前提是需要結合各自醫(yī)院的設備以及患者情況個體化選擇，減少圍術期并發(fā)癥，尤其是避免再出血，同時結合輔助設備，確保手術精準度，降低手術風險。

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